Los factores de riesgo comúnmente relacionados con el desarrollo del cáncer gástrico (CG) incluyen la infección crónica por Helicobacter pylori (H. pylori), baja ingesta de frutas y verduras, consumo elevado de sal, tabaquismo y consumo de alcohol.
Otro factor de riesgo conocido, pero poco citado, es la presencia de Inmunodeficiencias primarias (IDP), que además de aumentar el riesgo de desarrollo de CG causa su manifestación en edades más tempranas que en la población general.
Las IDP son un conjunto de enfermedades que abarcan más de 300 defectos innatos de la inmunidad, siendo la mayoría de causa desconocida. Los portadores de IDP presentan un riesgo aumentado de infecciones recurrentes y crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias a lo largo de la vida.
Después de las infecciones, la aparición de neoplasias es la segunda causa más común de muerte en esta población. Se estima que entre el 4 y el 25% de los portadores de IDP desarrollarán alguna neoplasia. Específicamente, el riesgo de desarrollar CG es alrededor de 3 a 4 veces mayor en esta población.
En relación a los pacientes con IDP, la presencia de trastornos gastrointestinales es bastante frecuente, pudiendo ocurrir en el 5% al 50% de los casos. Esto ocurre, en parte, porque el intestino es el mayor órgano linfoide del cuerpo humano, conteniendo la mayoría de los linfocitos y produciendo grandes cantidades de Inmunoglobulinas. Las manifestaciones gastrointestinales pueden estar relacionadas con infección, inflamación, enfermedades autoinmunes y neoplasias.
Inmunodeficiencia común variable (IDCV)
La inmunodeficiencia común variable (IDCV) es la forma más común de las IDP, y su prevalencia se estima en 1 de cada 25.000 a 50.000 personas.
Su patogénesis aún no ha sido totalmente aclarada, sin embargo se han descrito mutaciones de varios genes relacionados con el desarrollo de células B en plasmocitos productores de inmunoglobulinas y células B de memoria.
Los individuos afectados comúnmente presentan infecciones bacterianas recurrentes del tracto respiratorio superior e inferior, enfermedades autoinmunes, enfermedad infiltrativa granulomatosa y neoplasias. Los tumores más comunes son el linfoma, el cáncer gástrico y el cáncer de mama.
El diagnóstico se basa en la reducción significativa de los niveles séricos de IgG, IgA y/o IgM, además de la producción reducida de anticuerpos después de la aplicación de vacunas. La mayoría de los pacientes son diagnosticados entre los 20 y 40 años, y el tratamiento consiste en la administración mensual de inmunoglobulina.
IDCV y Cáncer Gástrico
El aumento del riesgo de CG en pacientes con IDCV es variable de acuerdo con la propia tasa de incidencia de CG en pacientes sin IDCV en el país evaluado. En este sentido, un estudio escandinavo estimó un riesgo aumentado en 10 veces, mientras que un estudio australiano demostró un riesgo aumentado de 7,23 veces.
Aunque no hay evidencia concluyente, el mecanismo más aceptado para el aumento del riesgo de CG en presencia de IDCV se debe a la reducción de la producción de IgA gástrica y de ácido clorhídrico, factores que propician la gastritis crónica y facilitan la colonización por H. pylori, desencadenando el proceso de carcinogénesis. Este mecanismo es respaldado por la constatación de que los pacientes con anemia perniciosa, que también presentan aclorhidria y gastritis crónica, tienen un riesgo tres veces mayor de desarrollar CG. La disminución de la respuesta inmune local también es un factor que puede desempeñar un papel en el desarrollo neoplásico, debido a la menor presencia de células B en la mucosa gástrica de pacientes con IDCV.
La edad del diagnóstico del cáncer en pacientes con IDCV suele ocurrir a una edad más temprana, en promedio 15 años antes que en la población general.
En relación al diagnóstico histológico del tumor, el tipo Intestinal de Lauren suele ser el más frecuente, presentando un grado de diferenciación moderado o poco diferenciado. Además, la pangastritis atrófica con poca presencia de plasmocitos, agregados linfoides nodulares y actividad apoptótica suelen estar presentes debido al cuadro de gastritis autoinmune asociada.
Ante las evidencias de mayor riesgo de desarrollo de CG, es importante que los pacientes con IDCV sean incluidos en programas de detección temprana. Datos holandeses demostraron que hay una alta incidencia de lesiones histológicas y/o endoscópicas premalignas en pacientes con IDCV, tales como gastritis atrófica, metaplasia intestinal y displasia, incluso en aquellos asintomáticos. Hasta el 88% de los pacientes con IDCV sin historia gastrointestinal previa pueden presentar lesiones premalignas en la endoscopia. Las tasas de progresión de estas lesiones a CG varían de 0–1,8% por año en la gastritis atrófica; de 0–10% por año para metaplasia intestinal; y de 0–73% por año cuando ya existe presencia de displasia.
Los intervalos entre los exámenes de seguimiento normalmente empleados pueden no ser apropiados para pacientes con IDCV, ya que el desarrollo del CG puede ocurrir de manera más rápida. De hecho, no existe un protocolo de detección temprana estandarizado, y su empleo debe tener en cuenta la incidencia de CG regional. Pacientes con IDCV pueden desarrollar cáncer de alto grado de 12 a 14 meses después de una endoscopia sin signos de displasia. Esto justifica la propuesta de realizar al menos una EDA en todos los pacientes con IDCV en el momento del diagnóstico; repetirla cada 24 meses en pacientes con histología normal; cada 12 meses en pacientes con gastritis atrófica o metaplasia intestinal; y cada 6 meses en pacientes con displasia. También se recomienda la erradicación de H. pylori de rutina.
Tratamiento
No existen protocolos específicos para el tratamiento del cáncer en pacientes con IDCV. Una vez realizado el diagnóstico de CG, estos pacientes deben ser sometidos al tratamiento estándar, el mismo que se ofrece a la población inmunocompetente.
Se recomiendan medidas de soporte nutricional preoperatorio y administración de Inmunoglobulina. Los pacientes con IDCV pueden recibir los mismos protocolos de quimioterapia utilizados en pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, los protocolos de corta duración son preferibles a los regímenes de larga duración, con especial atención al control de infección. Cuando sea posible, el régimen de quimioterapia debe ser adaptado de acuerdo a los factores de riesgo y tolerancia individuales.
Referencia
Krein P, Yogolare GG, Pereira MA, Grecco O, Barros MAMT, Dias AR, Marinho AKBB, Zilberstein B, Kokron CM, Ribeiro-Júnior U, Kalil J, Nahas SC, Ramos MFKP. Inmunodeficiencia común variable: un factor de riesgo importante pero poco conocido para el cáncer gástrico. Rev Col Bras Cir. 2021 Dec 15;48:e20213133. Inglés, Portugués. doi: 10.1590/0100-6991e-20213133. PMID: 34932733.
Cómo citar este artículo
Ramos MFKP. Inmunodeficiencia Común Variable y Cáncer Gástrico. Gastropedia 2023 vol. 1. Disponible en: https://gastropedia.com.br/gastroenterologia/strongimunodeficiencia-comum-variavel-e-cancer-gastrico/
Cirurgião do Aparelho Digestivo
Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina da USP
