La Hepatitis autoinmune es una enfermedad de etiología desconocida, descrita por Jon Waldenstrom en 1950, en la que ocurre una destrucción progresiva del parénquima hepático y que puede causar cirrosis con alta morbilidad y mortalidad en ausencia de tratamiento. La Hepatitis autoinmune afecta principalmente a mujeres jóvenes, pero puede ser diagnosticada en ambos sexos, en cualquier grupo etario (1,2). La enfermedad se caracteriza por hipergamaglobulinemia, reactividad de autoanticuerpos circulantes, hepatitis de interfaz en el examen histológico, susceptibilidad genética relacionada con antígenos leucocitarios humanos (HLA) específicos y, además, por la respuesta favorable al uso de corticoides e inmunosupresores (3,4).
El mecanismo patogénico de la Hepatitis autoinmune es multifactorial, con la participación de agentes desencadenantes (infecciones, drogas, toxinas), predisposición genética y menor tolerancia a la activación inmunológica y expansión celular efectora (linfocitos T citotóxicos CD4/CD8) (5).
Figura 1 –Mecanismo de lesión hepática en la hepatitis autoinmune
Fuente: Falcão, Lydia Teófilo de Moraes. Estudo randomizado de cloroquina versus azatioprina, em associação com prednisona, no tratamento da hepatite autoimune [tese]. São Paulo, Faculdade de Medicina; 2018
La lesión hepática comienza con la presentación de autoantígenos por las células presentadoras de antígenos (APC), con estímulo a la diferenciación de células T CD4. Las interleucinas IL-6 e IL-1β estimulan la diferenciación en la respuesta Th17, con secreción de citocinas proinflamatorias IL-17 y de IL-6, la cual estimula aún más la diferenciación en la respuesta Th17. La exposición a IL-12 estimula la diferenciación en la respuesta Th1, con secreción de Interferón-γ e inducción de diferenciación de monocitos. La exposición a IL-4 estimula la diferenciación en la respuesta Th2, que cursa con secreción de IL-13, IL-4 e IL-10, estimulando la maduración de células B en plasmocitos y consecuente producción de autoanticuerpos.
¿Cuándo sospechar de Hepatitis Autoinmune?
La hepatitis autoinmune a menudo es subdiagnosticada. Para que haya sospecha, necesitamos comprender las formas de presentación de la enfermedad (6-7).
- Asintomática: 15-20% de los casos, solo con elevación de enzimas hepáticas. Es decir, incluso en ausencia de síntomas, en presencia de elevación de enzimas hepáticas, especialmente aminotransferasas, debe haber sospecha de HAI y se deben solicitar exámenes para investigación etiológica. (consulta más sobre elevación de enzimas hepáticas en este post)
- Hepatitis aguda: ocurre en el 30% de los casos, se caracteriza por síntomas inespecíficos como astenia, anorexia, artralgia, dolor abdominal, prurito, ictericia, coluria y acolia fecal. Menos frecuentemente, la HAI se diagnostica en el contexto de insuficiencia hepática aguda, con aparición de encefalopatía, ascitis, hemorragia digestiva, con indicación de trasplante hepático en pacientes previamente asintomáticos.
- Insidiosa: se caracteriza por fatiga progresiva, ictericia fluctuante, anorexia, amenorrea y pérdida de peso. Los síntomas inespecíficos retrasan el diagnóstico y la enfermedad evoluciona a la forma crónica.
- Crónica: se caracteriza por la aparición de alteraciones clínico-laboratoriales e histológicas características de hepatopatía avanzada, con presencia o no de hipertensión portal.
Datos de una cohorte del Hospital das Clínicas de la Universidad de São Paulo (HC-FMUSP), compuesta por 268 portadores de HAI, evidenció hepatitis aguda como forma de presentación más prevalente (56%), hepatopatía crónica avanzada en el 25% y diagnóstico en la forma asintomática en el 10% de los casos (8). Hay, además, formas atípicas de presentación, con afectación de los conductos biliares y ausencia de reactividad de autoanticuerpos circulantes.
Diagnóstico de la Hepatitis Autoinmune
Los criterios para el diagnóstico y respuesta al tratamiento de la hepatitis autoinmune fueron definidos en 1993 y revisados en 1999 por el Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (Figura 2). A pesar de que los criterios requieren la exclusión de otras etiologías de hepatopatías crónicas con aspectos clínico-laboratoriales similares, muchas características de la HAI pueden estar presentes en otras enfermedades hepáticas, como la colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hepatopatía inducida por drogas, hepatitis virales y esteato-hepatitis alcohólica o asociada al metabolismo, lo que a menudo hace que el diagnóstico sea desafiante (9).
| Parámetros | Puntuación |
|---|---|
| Sexo Femenino | +2 |
| FA/AST o ALT (X por encima del VN) | |
| < 1,5 | +2 |
| 1,5-3,0 | 0 |
| >3,0 | -2 |
| Gamaglobulina/IgG (número de veces por encima del VN) | |
| >2,0x | +3 |
| 1,5-2,0x | +2 |
| 1,0-1,5x | +1 |
| <1,0x | 0 |
| Auto-anticuerpos (ANA/AML/LKM1) | |
| >1:80 | +3 |
| 1:80 | +2 |
| 1:40 | +1 |
| < 1:40 | 0 |
| Otros marcadores (Anti-SLA/LP, anti-actina, anti-LC1, p-ANCA) | +2 |
| Antimitocondria+ | -4 |
| Marcadores virales Anti-VHA IgM, AgHBs, anti-HBc IgM + |
-3 |
| Anti-VHC+ y RNA del VHC + | -3 |
| Anti-VHA IgM, AgHBs, anti-HBc IgM o anti-VHC negativos | +3 |
| Uso reciente de drogas hepatotóxicas positiva/negativa | -4/+1 |
| Consumo alcohólico | |
| < 25g/día | +2 |
| >60g/día | -2 |
| Otra enfermedad autoinmune en el paciente o en un familiar de primer grado | +2 |
| Histología: | |
| Hepatitis de Interfaz | +3 |
| Rosetas | +1 |
| Plasmocitos | +1 |
| Ninguna de las alteraciones anteriores | -5 |
| Alteraciones biliares (de CBP y CEP) | -3 |
| Alteración sugestiva de otra etiología | -3 |
| HLA DR3 o DR4 DR7 o DR13 (variaciones regionales) |
+1 |
| Respuesta Terapéutica | |
| Completa | +2 |
| Recidiva durante o después de la suspensión del tratamiento después de la respuesta completa inicial | +3 |
Criterios Diagnósticos Modificados de la HAI por el Grupo Internacional de Hepatitis autoinmune. Adaptado (10). Interpretación: Antes del tratamiento: > 15: diagnóstico definitivo, ≤15 –
10: probable. Después del tratamiento: > 17: diagnóstico definitivo, ≤17 -12: probable
La sospecha de hepatitis autoinmune debe ocurrir en todas las formas de presentación de la enfermedad, desde cuadros asintomáticos, con elevación de aminotransferasas en exámenes de rutina (Figura 3), hasta las formas sintomáticas, con presencia o no de hepatopatía crónica avanzada. La importancia de la sospecha y del diagnóstico precoz se debe al hecho de que el tratamiento clínico puede inducir remisión clínico-laboratorial de la enfermedad, prevenir la fibrosis hepática y la evolución a hepatopatía crónica avanzada. 
Lea también: Pancreatitis Autoinmune
Referencias
- Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, Krawitt EL, Mieli-Vergani G, Vergani D, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010;51(6):2193-213.
- Czaja AJ. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis: Current Status and Future Directions. Gut Liver. 2016;10(2):177-203.
- Lohse AW, Mieli-Vergani G. Autoimmune hepatitis. J Hepatol. European Association for the Study of the Liver. 2011;55(1):171-82.
- Zachou K, Muratori P, Koukoulis GK, Granito A, Gatselis N, Fabbri A, et al. Review article: autoimmune hepatitis — current management and challenges. Aliment Pharmacol Ther. 2013;38(8):887-913.
- Liberal R, Mieli-Vergani G. VD. Autoimmune hepatitis: From mechanisms to therapy. Rev Clin Esp. 2016;216(7):372-83.
- Manns MP, Vogel A. Autoimmune hepatitis, from mechanisms to therapy. Hepatology. SEGO; 2006;43(2 SUPPL. 1).
- Bittencourt PL, Cançado ELR, Couto CA, Levy C, Porta G, Silva AEB, et al. Brazilian society of hepatology recommendations for the diagnosis and management of autoimmune diseases of the liver. Arq Gastroenterol. 2015;52:15-46.
- Terrabuio DBR. 20 anos de hepatite auto-imune no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo [Dissertação]. USP; 2006.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune Hepatitis. J Hepatol. 2015;63:971-1004.
- Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, Burroughs AK, Cançado EL, et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999;31(5): 929-38.
Cómo citar este artículo
Falcão LTM, Gamarra ACQ. ¿Cuándo sospechar de Hepatitis autoimune? Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/higado/cuando-sospechar-de-hepatitis-autoinmune/
Gastroenterología Pediátrica en el Hospital de Clínicas de la FMB-UNESP
Máster en Ciencias por la FMB-UNESP
Pediatra en el Hospital de Clínicas de la FMB-UNESP
Miembro Titular de la Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (LASPGHAN)
