Aumento de enzimas pancreáticas en la sangre – ¿cómo investigar o conducir?

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A veces nos encontramos con pacientes que, incluso sin una razón aparente, presentan un aumento de las enzimas pancreáticas (lipasa o amilasa) en la sangre. ¿Cuándo valorar este hallazgo? ¿Está indicada la dosificación de las enzimas fuera del contexto de dolor abdominal?

Llamamos hiperenzinemia pancreática al aumento de las enzimas en la sangre. Hay varias posibles causas para este aumento, que generalmente involucran un desequilibrio entre la liberación de enzimas en el torrente sanguíneo y su eliminación, que puede presentarse disminuida.

La primera cuestión a recordar es que la amilasa es una enzima producida por varios tejidos, siendo las glándulas salivales y el páncreas los más destacados. La lipasa es mucho más específica del páncreas, aunque algunos sitios también pueden producir lipasa, como el estómago, duodeno, colon e hígado.

Estas enzimas son parcialmente eliminadas por los riñones y por el sistema retículo-endotelial (especialmente por el hígado). De esta manera, las enzimas son retiradas de la sangre en situaciones fisiológicas.

Causas de Hiperenzinemia Pancreática

Sin duda, la principal causa de elevación de las enzimas pancreáticas es la pancreatitis aguda (PA). Este es uno de los criterios para el diagnóstico de la PA definidos por el Consenso de Atlanta Modificado en 2012, según la tabla 1.

Dolor abdominal

2. Elevación de enzimas pancreáticas >3x LSN

3.  Examen de imagen compatible con PA

Tabla 1.- Criterios diagnósticos para Pancreatitis Aguda

Por lo tanto, tiene sentido la dosificación de las enzimas en el contexto de dolor epigástrico (que puede irradiar a los hipocóndrios y la espalda), acompañado de náuseas y vómitos. En este caso, un aumento superior a 3 veces el límite superior de la normalidad concluiría el diagnóstico de PA, sin necesidad de una prueba de imagen.

La dosificación de las enzimas fuera del contexto del dolor aún puede representar algún problema pancreático. Cualquier proceso patológico en la glándula puede manifestarse con un aumento de las enzimas. Algunos ejemplos son:

• Neoplasias pancreáticas
• Neoplasias periampulares
• Dilataciones ductales, como las encontradas en los IPMNs (neoplasia intraductal mucinosa)
• Pancreatitis crónica
• Disfunción del esfínter de Oddi
• Anomalías anatómicas, como Santorinocele o Pancreas divisum
• Coledococele
• Manipulación de la papila, como en las CPREs

Sabiendo esto, es necesaria una buena imagen pancreática para excluir estas etiologías, especialmente las neoplasias.

Existen causas extra-pancreáticas de aumento de la liberación de enzimas, tales como: infecciones por virus pancreatotrópicos (Hepatitis B, Hepatitis C, VIH), quistes ováricos rotos, embarazo ectópico y trastornos alimentarios. Los cuadros vasculares pueden llevar a la isquemia de las células acinares y a la elevación de las enzimas en la sangre (incluso sin pancreatitis aguda). Incluso en estas situaciones, siempre es necesaria la visualización de la glándula pancreática.

Como ya se mencionó, la eliminación de las enzimas se realiza parcialmente por los riñones, el hígado y el bazo. Por lo tanto, cualquier perjuicio en la función de estos órganos puede resultar en hiperenzinemia, como en los casos de enfermedad renal crónica, insuficiencia hepática y pacientes esplenectomizados.

Los pacientes sometidos a cirugía pancreática, e incluso otras cirugías (como pulmonar y cardíaca) también pueden tener un aumento temporal de las enzimas.

Medicamentos

Así como algunos medicamentos pueden causar pancreatitis aguda, también existen medicamentos que llevan a la hiperenzinemia sin la presencia de los criterios de PA. Entre las principales asociaciones están: azatioprina, didanosina, ciclosporina, paracetamol, efedrina, pentamidina, entre otros. Más recientemente, los agonistas del receptor de GLP-1 (medicamentos utilizados para el tratamiento de la diabetes y la obesidad) se han relacionado con un aumento sérico de las enzimas pancreáticas.

A diferencia de lo que ocurre con los casos de pancreatitis aguda, los medicamentos que causan hiperenzinemia (sin PA) no requieren la suspensión del uso.

Macroamilasemia

Una condición reconocida desde hace algún tiempo es la macroamilasemia. En estos casos, la amilasa producida por el individuo se une a otras proteínas séricas o sufre un proceso de polimerización que hace que la molécula de amilasa sea más grande (que normalmente tiene alrededor de 50 kDa), por lo que se llama macroamilasa (que puede variar de tamaño entre 150 kDa hasta 2.000 kDa).

En estos casos, la macromolécula no se filtra correctamente por los túbulos renales, y permanece circulando en el torrente sanguíneo, causando un aumento sérico en los niveles de amilasa.

El diagnóstico de macroamilasemia se hace con el cálculo del aclaramiento de amilasa en la orina, o con la dosificación de la macroamilasa en el torrente sanguíneo. Esta condición no es patológica y no causa ningún perjuicio para el individuo, aunque se asocia con algunas patologías, como la Enfermedad Celíaca, por ejemplo.

En estos casos, la dosificación de lipasa es normal. Se describe la macrolipasemia, aunque es mucho más rara que la macroamilasemia.

¿Cómo investigar?

Aquí presentamos un algoritmo de cómo investigar los casos de hiperenzinemia pancreática.

Por último, si el paciente tiene una alteración de las enzimas pancreáticas, con una prueba de imagen normal, y sin exposición relevante al alcohol y medicamentos, y excluida la hipótesis de macroamilasemia, y si estas alteraciones se mantienen durante un período mayor a 2 años, se puede establecer el diagnóstico de Hiperenzinemia Pancreática Benigna o Síndrome de Gullo.

Mensajes para Casa:

• La Hiperenzinemia Pancreática puede estar relacionada con patologías pancreáticas (pancreatitis aguda, pancreatitis crónica o neoplasias pancreáticas) y también con problemas extra-pancreáticos (disfunción renal, insuficiencia hepática, entre otros).
• Frente a la alteración de las enzimas pancreáticas, siempre debemos tener una buena imagen de la glándula.
• Es necesario descartar la macroamilasemia en los casos de aumento aislado de amilasa.
• En la anamnesis, siempre evaluar el uso de medicamentos, que pueden causar el aumento de las enzimas – en ausencia de pancreatitis aguda, no es necesario suspender los medicamentos.
• Frente al diagnóstico de Hiperenzinemia Pancreática Benigna – o Síndrome de Gullo – tranquilizar al paciente, ya que esta condición no predispone a alteraciones pancreáticas futuras.

Referencias:

1. Banks PA. et al. Classification of acute pancreatitis— 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013, pp. 102-111.
2. Frullonni, L et al. Pancreatic Hyperenzymemia: Clinical Significance and Diagnostic Approach. JOP. J Pancreas (Online) 2005; 6(6):536-551.
3. Chen, Y et al. Risk factors associated with elevated serum pancreatic amylase levels during hemodialysis. Hemodialysis International 2011; 15:79–86
4. Lando HM, Alattar M, Dua AP .Elevated amylase and lipase levels in patients using glucagon like peptide-1 receptor agonists or dipeptidyl-Peptidase-4 inhibitors in the outpatient setting. Endocr Pract (2012)18(4):472
5. Gossum, AV. Macroamylasemia: a Biochemical or Clinical Problem? Dig Dis 1989; 7:19-27.
6. Gullo, L et al. Benign pancreatic hyperenzymemia or Gullo’s syndrome. Advances in Medical Sciences · Vol. 53(1) · 2008 · pp 1-5

Cómo citar este artículo

Marzinotto M, Gamarra ACQ. Aumento de enzimas pancreáticas en la sangre – ¿cómo investigar o conducir? Gastropedia 2024, vol 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/aumento-de-enzimas-pancreaticas-en-la-sangre-como-investigar-o-conducir/