Tumores del remanente gástrico

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El cáncer gástrico (CG) es el quinto cáncer más común en el mundo. Se estima que más de un millón de nuevos casos de CG ocurren anualmente.

El cáncer del remanente gástrico, o del muñón gástrico, se define como un tumor que se desarrolla en el remanente gástrico más de 5 años después de una gastrectomía previa.

Su incidencia reportada en la literatura varía entre el 2 y el 6% de todos los pacientes con CG. Puede ocurrir en el estómago remanente ya sea después de una resección previa por lesión benigna o maligna. Sin embargo, estos tumores parecen tener comportamientos y etiologías diferentes. Debido a su rareza y diversidad, las características del cáncer del remanente gástrico, los factores pronósticos y la supervivencia, permanecen inciertos.

Contexto

La resección gástrica para enfermedad benigna fue comúnmente realizada hasta finales de la década de 1980 y creó una gran cohorte de pacientes con remanente gástrico con riesgo de desarrollo de tumores. La introducción de antagonistas de los receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones en la década de 1980 redujo drásticamente el número de resecciones gástricas debido a la enfermedad péptica. Sin embargo, como el período de desarrollo de la enfermedad es largo, la aparición de tumores del remanente aún forma parte de la realidad actual debido al uso pasado de la resección gástrica para el tratamiento de la úlcera péptica. Por otro lado, la mejora en los resultados del tratamiento del CG ha aumentado la supervivencia de los pacientes sometidos a resección gástrica, aumentando también la población susceptible al desarrollo de una nueva neoplasia en el remanente gástrico. Por lo tanto, se espera un cambio en esta proporción de benigna/maligna relacionada con las indicaciones anteriores de resección gástrica en el futuro.

Se recomienda la vigilancia endoscópica a largo plazo para la detección temprana de lesiones en pacientes sometidos a gastrectomía distal previa. A pesar de estas recomendaciones, existe un consenso general de que los tumores del remanente generalmente se presentan en una etapa clínica más avanzada y con peor pronóstico. El mayor período de efecto carcinogénico después de la resección, así como la percepción de los pacientes de que tenían una enfermedad benigna, los hace menos propensos a continuar con el seguimiento del remanente gástrico para la detección temprana.

Carcinogénesis

La carcinogénesis del CG es un proceso de varias etapas que involucra la interacción de varios factores genéticos, epigenéticos y ambientales. Los factores de riesgo comúnmente asociados con el desarrollo del CG incluyen la infección crónica por H. pylori, la baja ingesta de frutas y verduras, la alta ingesta de sal, el tabaquismo y el consumo de alcohol.

• Después de la resección gástrica previa por enfermedad maligna, este efecto carcinogénico acumulativo en la mucosa gástrica se mantiene. Por esta razón, los pacientes con gastrectomía previa por cáncer desarrollan tumores en el remanente en un período significativamente más corto que los pacientes con lesiones benignas previas.
• Después de la resección gástrica por enfermedad benigna, los cambios ambientales comienzan a inducir daños crónicos en una mucosa gástrica normal anterior del remanente, iniciando una vía carcinogénica de novo con un período más largo para el desarrollo del tumor en el remanente. El tiempo reportado necesario para transformar esta mucosa inflamada remanente en un epitelio neoplásico es superior a 20 años.

Otro factor que contribuye a la carcinogénesis remanente es la vagotomía realizada en el procedimiento anterior, que causa la denervación de la mucosa gástrica que lleva a la hipoclorhidria. Por otro lado, la frecuencia de infección por H. pylori disminuye en la mucosa remanente, lo que lleva a un efecto protector.

Si estos cambios realmente conducen a una mayor incidencia de CG en la mucosa remanente, o simplemente reflejan el riesgo normal de CG en la población general, aún está en discusión. Esta discrepancia en los informes puede resultar de la diferencia en las tasas de incidencia de CG en la población general de diferentes países. Las regiones con baja incidencia de CG tienden a tener una mayor proporción de tumores remanentes en comparación con las regiones con alta incidencia de CG.

Tipo de reconstrucción y riesgo de carcinogénesis

La relación entre el tipo de reconstrucción y el riesgo de RGC sigue siendo incierta.

• La reconstrucción Billroth I (BI) mantiene el flujo de alimento ingerido del estómago remanente al duodeno, pero debido a la resección en el píloro, el reflujo biliar duodeno-gástrico se incrementa.
• La reconstrucción Billroth II (BII) permite el influjo de la bilis del ramo yeyunal aferente al estómago remanente. Este flujo constante hace que la gastritis alcalina sea más común y grave después de la BII. Esto lleva a la inflamación y regeneración de la mucosa, que puede estar asociada a un mayor riesgo de tumores en el remanente. A pesar de algunos informes en la literatura, esta asociación aún no es un consenso.
• Por otro lado, la reconstrucción en Y de Roux evita el reflujo biliar al estómago remanente, pero rara vez se realiza para resecciones benignas.

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Características y estadiaje

En la mayoría de los casos, el tumor del remanente se localiza en la anastomosis previa (Figura 1). Los pacientes suelen ser de mayor edad, lo que refleja el largo período de gastritis inflamatoria necesario para inducir la carcinogénesis en la mucosa gástrica. Aunque el sistema TNM se aplica a todos los tumores gástricos, el sistema de estadiaje para los tumores en el remanente no ha sido establecido. Para un estadiaje patológico final adecuado, se recomienda la recuperación de al menos 15 ganglios linfáticos para evitar la migración del estadio por subestimación.

Tratamiento quirúrgico

La gastrectomía total completa con linfadenectomía radical es la piedra angular del tratamiento de los tumores del remanente. La adherencia a órganos adyacentes y el desplazamiento de estructuras anatómicas son dificultades comunes durante el procedimiento, lo que lo hace más largo y más propenso a combinar la reparación o resección de otros órganos. Normalmente, el procedimiento quirúrgico se realiza por abordaje abierto convencional, pero recientemente las abordajes laparoscópicos y robóticos mínimamente invasivos están aumentando (acceda a la videoteca quirúrgica de gastropedia).

Se ha sugerido que las características de la metástasis linfonodal en los tumores del remanente son diferentes debido a la interrupción de la vía linfática en el primer procedimiento. El tipo de reconstrucción y la indicación previa de la primera gastrectomía no parecen influir en la incidencia de metástasis linfonodal, sino en su ubicación. Esto puede llevar a una mayor implicación de la arteria esplénica, el hilio esplénico, el mediastino inferior y el mesenterio yeyunal. Sin embargo, la extensión estándar de la linfadenectomía aún no está definida. Similar al CG, la linfadenectomía del hilio esplénico se indica solo si el tumor invade la curvatura mayor.

La presencia de metástasis linfonodal en el mesenterio yeyunal tiene un mal pronóstico. Se sabe que la linfadenectomía extendida en el área puede afectar gravemente la calidad de vida postoperatoria. Por lo tanto, la extensión de la linfadenectomía en el mesenterio debe determinarse en función de la extensión del compromiso linfonodal, considerando un equilibrio entre riesgo y beneficio.

Referencias

1. Ramos MFKP, Pereira MA, Dias AR, Dantas ACB, Szor DJ, Ribeiro U Jr, Zilberstein B, Cecconello I. Remnant gastric cancer: An ordinary primary adenocarcinoma or a tumor with its own pattern? World J Gastrointest Surg. 2021 Apr 27;13(4):366-378. doi: 10.4240/wjgs.v13.i4.366.
2. Ramos MFKP, Pereira MCM, Oliveira YS, Pereira MA, Barchi LC, Dias AR, Zilberstein B, Ribeiro Junior U, Cecconello I. Surgical results of remnant gastric cancer treatment. Rev Col Bras Cir. 2020 Nov 30;47:e20202703. doi: 10.1590/0100-6991e-20202703.

Cómo citar este artículo

Ramos MFKP, Tumores del remanente gástrico. Gastropedia 2023 Vol 1. Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/tumores-do-remanescente-gastrico/