Tratamiento del Vólvulo de Colon y de la Pseudo-Obstrucción Aguda del Colon (Síndrome de Ogilvie)

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Las obstrucciones del colon pueden ser mecánicas o no mecánicas y constituyen alrededor del 25% de todas las obstrucciones intestinales. Entre las causas mecánicas, las más comunes son:

1. tumor obstructivo en el colon o recto (60%);
2. estenosis cicatricial por diverticulitis previas (10%);
3. volvulus del colon (15 a 20%).

El volvulus del colon es la torsión de un segmento redundante del colon en su mesenterio que puede llevar a la oclusión luminal del segmento torcido e isquemia por rotación del mesocolon y, en consecuencia, a la perforación.

Aunque el volvulus del colon puede ocurrir en cualquier segmento redundante, involucra más comúnmente el sigmoides (60%–75% de todos los casos) y el ciego (25%–40% de todos los casos).

El volvulus del sigmoides ocurre principalmente durante la 6ª a 8ª décadas de vida, siendo más común en hombres, pacientes institucionalizados, pacientes con estreñimiento crónico, compromiso neuropsicológico o comorbilidades descompensadas. Por otro lado, el volvulus del ciego, generalmente se presenta en pacientes más jóvenes y tiene predominancia del sexo femenino.

La pseudo-obstrucción aguda del colon, o síndrome de Ogilvie, es una causa funcional no mecánica de obstrucción que se cree que es una consecuencia de la desregulación de los impulsos autónomos de la inervación del colon. Hay una gran distensión del colon sin factor obstructivo, pero que también puede evolucionar hacia la isquemia y la perforación. Las presentaciones clínicas varían de acuerdo con el grado de distensión, si la válvula ileocecal es competente o no y la condición clínica del paciente. Más comúnmente, el síndrome de Ogilvie afecta a pacientes ancianos o pacientes hospitalizados por motivos no relacionados, incluyendo cirugía electiva, trauma o tratamiento de una condición médica aguda.

Aquí presentamos algunas recomendaciones de las guías de la Sociedad Americana de Cirugía Colorrectal para el manejo de estos casos.

Volvo de Colon

• Evaluación inicial con historia, examen físico y exámenes de laboratorio básicos. Los síntomas pueden incluir cólicos, náuseas, vómitos, malestar abdominal. El volvulus del sigmoides generalmente tiene una presentación más indolente, mientras que el volvulus del ciego suele tener una presentación más aguda. En el examen físico, generalmente hay distensión abdominal con diferentes grados de dolor a la palpación, hasta peritonitis. El tacto rectal revela una ampolla rectal vacía. La presentación en la emergencia con peritonitis y signos de shock ocurre en el 25 a 35% de los casos.

• En pacientes hemodinámicamente estables, una radiografía de abdomen ayuda en la evaluación inicial (hallazgo de “grano de café” y, en pacientes con válvula ileocecal incompetente, distensión delgado). La tomografía se utiliza para confirmar el diagnóstico.

Volvo de Sigmoide

• Los pacientes hemodinámicamente estables, sin signos de peritonitis o evidencia de perforación deben ser sometidos a rectosigmoidoscopia para evaluar la viabilidad del sigmoides, deshacer la torsión y descomprimir el colon, terapia efectiva en el 60 a 95% de los casos. Es posible mantener una sonda para descompresión después de la rectosigmoidoscopia. La tasa de recurrencia es del 43 al 75% en los casos que no se someten a intervención quirúrgica posterior.

• La sigmoidectomía de urgencia está indicada cuando la distorsión endoscópica no tiene éxito y en los casos de sufrimiento del colon o perforación, así como en pacientes con signos de peritonitis o shock séptico. Después de la resección del segmento torcido, la decisión de realizar una anastomosis primaria, colostomía terminal o anastomosis con derivación debe ser individualizada considerando el contexto clínico del paciente en el momento de la cirugía, las condiciones del colon restante y las comorbilidades.

• Los pacientes sometidos a distorsión endoscópica exitosa son candidatos a colectomía segmentaria durante la misma hospitalización para evitar el volvulus recurrente y sus complicaciones. Las operaciones sin resección, incluyendo solo distorsión, sigmoidopexia y mesosigmoidoplastia, son inferiores a la colectomía para la prevención del volvulus recurrente.

• La fijación endoscópica del sigmoides puede ser considerada en pacientes seleccionados en los que la intervención quirúrgica tiene un riesgo prohibitivo.

Volvo de Ceco

• No se recomiendan intentos de reducción endoscópica del volvulus del ciego.

• La resección segmentaria es el tratamiento de elección para los pacientes con volvulus del ciego. El ciego inviable o isquémico está presente en el 18% a 44% de los pacientes con volvulus del ciego y está asociado a una tasa de mortalidad significativa.

• En el caso de volvulus del ciego con intestino viable, el uso de procedimientos quirúrgicos sin resección debe limitarse a pacientes sin condiciones clínicas para la resección.

Pseudo-Obstrucción Aguda del Colon (Síndrome de Ogilvie)

• La evaluación inicial debe incluir historia y examen físico, exámenes de laboratorio y diagnóstico por imagen.
  En ausencia de fiebre, leucocitosis, peritonitis, neumoperitoneo o diámetro del ciego > 12?cm, la terapia inicial consiste en la corrección de trastornos hidroelectrolíticos, reposición de volumen, evitar o minimizar el uso de opioides, evitar medicamentos anticolinérgicos e identificar y tratar infecciones concomitantes. También se recomienda deambulación, ayuno, maniobras de posicionamiento (genupectoral o prono) para promover la motilidad intestinal y descompresión con sondas nasogástricas y rectales. Los laxantes osmóticos orales deben evitarse porque pueden empeorar la dilatación del colon. Las radiografías de abdomen forman parte de la evaluación diaria, acompañadas del examen físico.

• El tratamiento inicial es de apoyo clínico e incluye la exclusión o corrección de condiciones que predisponen a los pacientes al cuadro o prolongan su curso.

• El tratamiento farmacológico con neostigmina está indicado cuando el cuadro no se resuelve con terapia de apoyo.

• La descompresión endoscópica del colon debe considerarse en pacientes con Ogilvie en los que la terapia con neostigmina está contraindicada o es ineficaz.

• Se recomienda el tratamiento quirúrgico en los casos complicados por isquemia o perforación del colon o refractarios a terapias farmacológicas y endoscópicas.

Sugerencia de lectura: también consulte las Directrices Americanas para una mejor recuperación postoperatoria (ERAS)

Cómo citar este artículo

Camargo MGM., Tratamiento del Volvo de Colon y de la Pseudo-Obstrucción Aguda del Colon (Síndrome de Ogilvie). Gastropedia, 2022. Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/colorretal/tratamiento-del-volvo-de-colon-y-de-la-pseudo-obstruccion-aguda-del-colon-sindrome-de-ogilvie/

Referencias:

1. Alavi K, Poylin V, Davids JS, Patel SV, Felder S, Valente MA, Paquette IM, Feingold DL; Prepared on behalf of the Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Colonic Volvulus and Acute Colonic Pseudo-Obstruction. Dis Colon Rectum. 2021 Sep 1;64(9):1046-1057. doi: 10.1097/DCR.0000000000002159. PMID: 34016826.
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