Reconstrucción de pared abdominal en el paciente con hernia ventral compleja: los impactos de la planificación quirúrgica

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Las hernias de la pared abdominal representan un conjunto de enfermedades bastante prevalentes en la población. Aproximadamente el 27% de la población recibirá algún diagnóstico de hernia a lo largo de la vida y el tratamiento será principalmente quirúrgico.

En los últimos 20 años, la cirugía de pared abdominal ha presentado un evidente desarrollo, ya sea en los tratamientos convencionales – que aún representan la mayoría de los procedimientos – o en la modalidad mínimamente invasiva, pasando por la videolaparoscopia y, más recientemente, la robótica. También se han desarrollado ampliamente los materiales utilizados para este fin, como por ejemplo las mallas quirúrgicas, los fijadores e incluso los hilos de sutura. Estos han pasado a ser designados con tecnologías propias para la cirugía de la pared abdominal, producidos con propiedades de absorción específica para cada tejido o con configuración en forma de anzuelo. La primera característica reduce las dehiscencias y la segunda permite una sutura unidireccional, que distribuye la tensión y facilita el cierre.

La gran mayoría de las hernias serán curadas con éxito a través de una técnica quirúrgica bien aplicada y respetando las orientaciones de postoperatorio. Eso es un hecho. Pero nos gustaría llamar la atención sobre un subgrupo que no siempre presenta fácil resolución, requieren con frecuencia cirugías técnicamente exigentes y pueden estar acompañadas de un período postoperatorio turbulento.

En líneas generales, si quisiéramos crear un estereotipo de la hernia difícil, ciertamente abarcará un diámetro herniario amplio, conteniendo vísceras desplazadas de la cavidad abdominal hacia su interior, tendrá musculatura hipotrófica a su alrededor, a veces presentando recidivas de intentos frustrados de corrección, en un paciente que no tiene una buena condición clínica.

Las tasas reportadas de recidiva en grupos complejos suelen variar del 24 al 43% y se consideran elevadas. Las razones para esto son multifactoriales, pero se deben, en parte, a las percepciones erróneas de que estos pacientes no representan un desafío clínico.

El impacto en la utilización de recursos y costos de salud han pasado a ser más considerados actualmente. En este grupo, se observa un tiempo de internación mayor, pueden ser necesarios cuidados intensivos, los materiales utilizados son más caros y la reparación quirúrgica puede no ser duradera, haciendo que los procedimientos se repitan innumerables veces de forma redundante en el mismo paciente. En Brasil, hubo un aumento de 90 millones de reales (moneda brasileña) en la cirugía de la pared abdominal en 2024, comparado con el año anterior, lo que impactó en un 13% más de pacientes operados en un año. En Estados Unidos, el costo anual total llegó a $ 9,7 mil millones de dólares en 2023, lo que supera el valor que se gasta con cirugía oncológica por ejemplo.

Si el cirujano que está en la línea de frente está entrenado para percibir algunos desafíos, se esquivará de intemperies del postoperatorio y su paciente tendrá optimizada su oportunidad de un reparo único, longevo y que impactará satisfactoriamente en su calidad de vida. De eso vamos a hablar aquí abajo.

¿Quién es el paciente portador de hernia compleja?

Las hernias complejas pueden ser así denominadas cuando se ajustan a la clasificación propuesta por Slater et al que toma en consideración 4 criterios.

• Tamaño y ubicación: siendo atribuido criterio de complejidad a las hernias mayores de 10cm, fuera de la línea media y próximas a prominencias óseas, que dificultan la superposición de la malla.
• Factores de riesgo y comorbilidades: principalmente las descontroladas, como por ejemplo los pacientes con tos crónica que repetidamente aumentan la presión intraabdominal y los diabéticos mal controlados, con Hb-glicada elevada, y que presentan cicatrización deficiente.
• Contaminación y condiciones de la pared abdominal: cuya presencia de tejidos fibróticos, retracciones cicatriciales y su consecuente mala perfusión puedan predisponer a infecciones y otras ocurrencias del sitio quirúrgico.
• Escenario clínico: siendo técnicamente más exigentes los pacientes en situaciones de urgencia, múltiples recurrencias, necesidad de abordajes viscerales concomitantes a la cirugía de la pared abdominal, como por ejemplo enterectomías o cierre de ostomías.

¿Es posible saber qué paciente necesitará cirugía con separación de componentes?

Se recomienda planificar la cirugía de reconstrucción de la pared abdominal con tomografía computarizada. Entre sus utilidades, permite predecir la complejidad del procedimiento. La ecuación de Carbonell es un cálculo que ha demostrado ser eficaz para identificar los casos que requerirán una técnica más avanzada, como la separación de componentes. Consiste en sumar el ancho de ambos músculos rectos abdominales, los cuales deben presentar una proporción mínima de 2:1 en relación con el diámetro transverso de la hernia.
(Σ de los rectos abdominales > 2 × diámetro de la hernia = no se requiere separación de componentes).

¿Cómo medir una pérdida de domicilio?

Existen cálculos específicos para medir la volumetría de la cavidad abdominal y que son extremadamente útiles en la planificación quirúrgica del paciente con hernia compleja. Para medir el volumen de una estructura con forma elipsoide, tal cual el saco herniario o la cavidad abdominal, es necesario aplicar una fórmula matemática que es una adaptación del volumen de la esfera. El volumen de una elipse se puede obtener resolviendo la ecuación 4/3 x 3,14 x (diámetro latero-lateral / 2 x diámetro longitudinal /2 x altura /2) todo eso elevado a la tercera potencia. Es hasta interesante saber el origen de esta ecuación, pero existen calculadoras en línea que nos ayudan a simplificar las mediciones en el día a día.

Así, podemos obtener tanto el volumen de la hernia (VH) como el volumen de la cavidad abdominal (VCA). Si sumamos VH con VCA, tendremos el volumen peritoneal total que corresponde al total de vísceras (VP=VH+VCA); si dividimos VH por VCA, obtendremos porcentualmente cuánto representa el saco herniario en relación a la cavidad abdominal y que usualmente denominamos como pérdida de domicilio abdominal (PDA); si dividimos el VH por VP, tendremos la relación porcentual de cuánto representa el saco herniario en el volumen peritoneal total, que también es conocido como índice peritoneal (IP)

Entonces, las medidas volumétricas son:

• VH=0,52 x a x b x c (cm³ o mL)
• VCA=0,52 x A x B x C (cm³ o mL)

Y las relaciones volumétricas son:

• VP=VH+VCA (cm³ o mL)
• PDA=VH/VCA (%)
• IP=VH/VP (%)

A continuación, vamos a comprender cómo estos números pueden ayudarnos en la planificación perioperatoria, partiendo de algunas cuestiones que son importantes para el cirujano.

¿Será posible cerrar la línea media?

Pérdidas de Domicilio Abdominal menores del 25%, remiten al 92% de éxito en la síntesis completa de la línea media. Esto quiere decir que es improbable dejar malla en puente entre los rectos, que no se considera un reparo fisiológico, o aún, que sea necesario usar mallas revestidas, que son más caras y normalmente necesitan ser solicitadas con antelación. Por otro lado, la medida del Índice Peritoneal menor del 20% sugieren que no habrá tensión en el cierre de la línea media. Clínicamente esto significa que estos casos presentan menor riesgo de dehiscencia de la aponeurosis y menores chances de hipertensión intraabdominal en el postoperatorio.

¿Habrá necesidad de terapia intensiva en el postoperatorio?

Pérdidas de Domicilio Abdominal mayores que 30,6%, denotan necesidad de internación en terapia intensiva por fallo respiratorio en casi un tercio de los pacientes, en las 48 horas subsiguientes a la cirugía. Una medida de Índice Peritoneal mayor que 33% remite a niveles elevados de presión de plató endotraqueal en el postoperatorio. Esto significa que podemos esperar por algún grado de hipertensión intraabdominal, siendo el síndrome compartimental el evento más extremo.

¿Y si esos factores de riesgo son identificados en el pré-operatorio?

Considere utilizar métodos adyuvantes como la aplicación de toxina botulínica y neumoperitoneo progresivo, que ayudarán a alterar la dinámica y el comportamiento entre el saco herniario y la cavidad abdominal, optimizando los resultados. La flacidez muscular obtenida por acción de la toxina botulínica produce alteración de la conformidad de la cavidad abdominal y reduce la razón entre el VH/VCA del 30% al 23% y el Índice Peritoneal del 23% al 18%, que pueden representar la diferencia entre un postoperatorio con necesidades intensivas y dificultad en el cierre de la línea media, para un postoperatorio menos turbulento.

¿El riesgo de tromboembolismo es igual en esta cirugía?

La fisiopatología de los eventos tromboembólicos en la cirugía de reconstrucción de pared abdominal presenta menor relación con hipomovilidad. El aumento de la presión intraabdominal puede alterar el flujo en la cava y llevar a eventos tromboembólicos sin, sin embargo, haber trombosis venosa profunda de miembros inferiores. Se recomienda calcular este riesgo a través de los criterios propuestos por Caprini et al.

Conclusiones:

Las hernias complejas acompañan a pacientes complejos. En este contexto, el cirujano debe anticiparse a los problemas y preparar adecuadamente a sus pacientes: la planificación quirúrgica es componente clave para obtener mejores resultados. Contextualice su equipo multidisciplinario sobre los casos complejos y asegúrese de que su hospital tiene condiciones ideales para cuidar de un postoperatorio con necesidades especiales.

Referencias:

1. Slater NJ, Montgomery A, Berrevoet F, Carbonell AM, Chang A, Franklin M, Kercher KW, Lammers BJ, Parra-Davilla E, Roll S, Towfigh S, van Geffen E, Conze J, van Goor H. Criteria for definition of a complex abdominal wall hernia. Hernia (2014)
2. Amaral PHF, Macret JZ, Dias ERM, Roll S et al. Volumetry after botulinum toxin A: the impact on abdominal wall compliance and endotracheal pressure. Hernia (2024)
3. Tanaka EY et al. A computerized tomography scan method for calculating the hernia sac and abdominal cavity volume in complex large incisional hernia with loss of domain. Hernia (2010)
4. Dias ERM, Amaral PHF, Macret JZ, Roll S et al. Systematic review and meta-analysis of the pre-operative application of botulinum toxin for ventral hernia repair. Hernia (2023)
5. Fafaj A, Tastaldi L, Krpata DM, Rosen MJ et al. Can Hernia Sac to Abdominal Cavity Volume Ratio Predict Fascial Closure Rate for Large Ventral Hernia? Reliability of the Tanaka Score. Hernia (2021)
6. Said S, Krpata D, Rosen M et al. Tanaka score predicts surgical intensive care admission following abdominal wall reconstruction. Hernia (2022)
7. Sabbagh C et al. Peritoneal volume is predictive of tension-free fascia closure of large incisional hernias with loss of domain: a prospective study. Hernia (2011)
8. Kraft CT, Janis JE. Venous Thromboembolism after Abdominal Wall Reconstruction: A Prospective Analysis and Review of the Literature. Plast Reconstr Surg. (2019)

Cómo citar este artículo

Amaral P, Dias E, Macret J, Carvalho JP, Pivetta L, Roll S, Gamarra ACQ. Reconstrucción de pared abdominal en el paciente con hernia ventral compleja: los impactos de la planificación quirúrgica Gastropedia 2025; vol 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/cirugia/reconstruccion-de-pared-abdominal-en-el-paciente-con-hernia-ventral-compleja-los-impactos-de-la-planificacion-quirurgica/