Lamentablemente, muchos pacientes en el momento del diagnóstico ya presentan tumores gástricos localmente avanzados, que no pueden ser removidos mediante procedimiento quirúrgico, o signos de enfermedad sistémica. En Brasil, este número puede representar más del 25% de los casos. La obstrucción gástrica distal (gastric outlet obstruction) ocurre en alrededor del 30% de los tumores gástricos distales. En estas situaciones, la principal modalidad terapéutica no curativa para el tratamiento del CG sigue siendo la resección del tumor, pero sin la necesidad de linfadenectomía asociada.
Sin embargo, algunos pacientes presentan tumores localmente avanzados que no pueden ser resecados. La incidencia de estos varía en la literatura del 5 al 30% de los casos de CG. En estos casos, procedimientos de derivación gastrointestinal o el uso de prótesis endoscópicas pueden ser indicados para mejorar la calidad de vida, aliviar los síntomas de obstrucción gástrica, y así posibilitar la administración de tratamiento paliativo.
El uso de prótesis endoscópicas ha ganado popularidad para la paliación de obstrucciones del tracto digestivo, ya que presenta la ventaja de ser una opción menos invasiva y sin la necesidad de uso del centro quirúrgico con anestesia general. Sin embargo, el estudio randomizado multicéntrico (Sustent Study) reportó peor resultado a largo plazo con el uso de la prótesis comparado con la gastrojejunostomía. Factores como migración de la prótesis, crecimiento tumoral causando nueva obstrucción, y erosión de la pared gástrica, son complicaciones a largo plazo que perjudican los resultados observados. Otro agravante se refiere al costo e indisponibilidad inmediata de las prótesis por el sistema público en nuestro país. Actualmente, la prótesis es indicada principalmente en pacientes con baja performance clínica por la escala de Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), y con expectativa de vida inferior a 2 meses.
En relación a los procedimientos quirúrgicos de derivación, el más utilizado es la gastrojejunostomía, también llamada gastroentero anastomosis. La gastrojejunostomía consiste en la realización de anastomosis con amplia extensión de la pared posterior del estómago con la primera asa jejunal que alcanza el estómago sin tensión (Figura 1). La anastomosis puede ser realizada de manera manual o mecánica, con uso de grapadoras quirúrgicas.
A pesar de la simplicidad técnica de la ejecución de la gastrojejunostomía, un gran inconveniente observado en la práctica es la dificultad de vaciado gástrico por la anastomosis después de la realización del procedimiento. Los datos de la literatura refieren que del 10 al 26 % de los pacientes presentan esta complicación, como se muestra en la Figura 1. Tal ocurrencia puede llevar al aumento en el tiempo de internación y retrasar el inicio de la quimioterapia paliativa, fundamental para prolongar la supervivencia.
Otro inconveniente de este procedimiento es la mantenimiento del tumor en contacto con los alimentos ingeridos por el paciente, ya que la exposición del tumor predispone a la ocurrencia de sangrado tumoral. Por último, existe también el riesgo de obstrucción de la gastrojejunostomía por el crecimiento del tumor que se encuentra próximo a la anastomosis, pudiendo de este modo invadirla. Este temor puede llevar al cirujano a realizar la anastomosis en una porción más proximal del cuerpo gástrico, lo que perjudica aún más el vaciado gástrico.
Con el objetivo de superar estos inconvenientes, la realización de una partición parcial del estómago asociada a gastrojejunostomía en la cámara gástrica proximal ha sido indicada para tumores distales obstrutivos no resecables. El racional de la realización de la partición involucra la creación de una cámara gástrica de menores dimensiones facilitando el vaciado por la gastrojejunostomía y la exclusión del tumor en la cámara distal disminuyendo el riesgo de sangrado e impidiendo la infiltración de la anastomosis por el tumor.
Pasos técnicos de la partición gástrica
Después de la identificación de los límites proximales de la lesión, un punto localizado de 3 a 5 cm proximal a la lesión en la gran curvatura es seleccionado para iniciar la partición (Figura 2).
Sonda de Faucher nº 32 o nasogástrica calibrosa es pasada y mantenida a lo largo de la pequeña curvatura gástrica para mantenimiento de la comunicación entre las dos cámaras gástricas creadas por la partición (Figura 3). La partición parcial del estómago es realizada con uso de grapadora lineal cortante.
Posteriormente, la gastrojejunostomía es realizada en posición anterior al colon, isoperistáltica en la pared posterior del estómago con al menos 5 cm de extensión, utilizando la primera asa jejunal a unos 30-40 cm del ángulo de Treitz (Figura 4).
La anastomosis puede ser realizada de manera manual o con el uso de grapadora lineal cortante. La vía de acceso puede ser convencional o laparoscópica, de acuerdo con la preferencia del cirujano.
Es importante resaltar que en los casos de tumores proximales o con involucramiento de la pequeña curvatura proximal a la incisura angularis la partición debe ser evitada por el riesgo de obstrucción de la comunicación entre las cámaras gástricas.
Sugerencia de lectura:
Cómo citar este artículo
Ramos MFKP, Partición gástrica para el tratamiento de tumores gástricos distales obstrutivos no resecables. Gastropedia 2023 Vol 1. Disponible en: gastropedia.com.br/sem-categoria/particao-gastrica-para-tratamento-de-tumores-gastricos-distais-obstrutivos-nao-ressecaveis/
Cirurgião do Aparelho Digestivo
Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina da USP
