Atender y cuidar a un paciente oncológico debe ir más allá del conocimiento de alta complejidad y basado en evidencias que se actualizan cada día. Se espera una sólida relación médico-paciente con manejo de expectativas y mucha confianza.
La situación que deseo plantear aquí es la de un paciente con síndrome colestásico debido a una neoplasia maligna periampular no biopsiada. Presentaba un estado muy bueno, un atleta totalmente independiente para las actividades diarias y con poca pérdida de peso incluso en presencia de los síntomas de intolerancia alimentaria.
No cumpliendo criterios para neoadyuvancia (borderline)1 y sin evidencias de lesiones metastásicas en el estadio realizado, se optó por una resección como primer tratamiento (upfront) que se dio alrededor de 1 mes después del primer contacto con el cirujano.
Expongo la foto del intraoperatorio:
La lesión subcentimétrica destacada fue resecada y enviada para biopsia de congelación. El hallazgo fue de neoplasia maligna en la muestra enviada.
Existen varios factores en este momento de decisión que nos inducen a continuar con la cirugía: la falibilidad de la congelación intraoperatoria, el hecho de que este paciente – a excepción de la mayoría de los casos atendidos en este contexto – esté tan física y nutricionalmente apto para la cirugía, la confianza y optimismo transmitido en consulta para el paciente y la familia ante la precocidad del tratamiento quirúrgico, la experiencia de casos anteriores que fueron “exitosos”.
Por esta razón comparto los siguientes estudios que tuvieron como objetivo definir el verdadero pronóstico de este paciente.
¿Qué dicen los estudios?
En el primero2 se analizaron retrospectivamente pacientes sometidos a pancreatectomías asociadas a resecciones de metástasis hepáticas en un centro internacionalmente reconocido.
El tamaño de la muestra (22 pacientes) es criticable y probablemente es consecuencia de la alta selección de pacientes. Esta selección también se comprueba en los detalles de la muestra: tamaño medio de la metástasis (0.6 cm), las resecciones hepáticas fueron en su mayoría nodulectomías. Además, todos los casos fueron similares al nuestro, un hallazgo incidental intraoperatorio.
Para control se designaron dos grupos: 1 – resección convencional con el mismo sitio primario sin asociación a metástasis hepática y 2 – cirugía paliativa realizada ante la metástasis hepática (derivación biliodigestiva + alimentar). La comparación mostró resultados interesantes, pero no inesperados: a un costo de mayor tasa de complicaciones, sangrado y tiempo de internación no hubo beneficio en la supervivencia de estos pacientes a largo plazo comparados con la cirugía paliativa. Vale la pena destacar que, a ejemplo de nuestra situación, estamos comparando un grupo seleccionado por el optimismo, por la expectativa de mejor evolución frente a lo habitual.
Destaco, además, esta revisión sistemática3 más reciente que muestra una supervivencia similar entre los pacientes que realizaron la cirugía combinada en el contexto propuesto y los pacientes remitidos a quimioterapia paliativa después de la detección de metástasis en el estadio (no sometidos a cirugía). En pacientes seleccionados, después de la quimioterapia y el control sistémico, la supervivencia proporcionada por la misma cirugía fue de 3 a 4 veces mayor.
Conclusión
Como se ha visto, no nos faltan ejemplos de que en pocos pacientes la cirugía pensada inicialmente (resección de metástasis hepática + duodenopancreatectomía) puede aportar beneficios en la supervivencia4. Sin embargo, en el momento de la cirugía, este individuo aún no ha pasado por esa selección del tratamiento sistémico y, por lo tanto, aún no sabemos si él es – o mejor – será uno de esos casos. Por eso, ese día, procedimos con la derivación biliodigestiva – solucionando así la obstrucción biliar – asociada a la derivación alimentaria debido a los síntomas alimentarios alegados.
Para aquellos que optarían por continuar con el procedimiento, les invito a reflexionar: por más optimista que sea nuestra expectativa, nuestra intención y actitud siguen estando sujetas a los datos y estadísticas. Nuestra función principal durante el viaje de nuestro paciente es aconsejarle que tome el camino más ventajoso y no solo esperar el mejor resultado.
Después de todo, existen cirugías menos arriesgadas que alivian los síntomas y proporcionan un tratamiento sistémico sin complicaciones para nuestro paciente. De esta manera, a la luz del conocimiento actual, permanecerá con una mayor calidad de vida y durante más tiempo fuera del entorno hospitalario. Recordando que el tratamiento definitivo seguirá siendo una opción si se demuestra adecuado a lo largo de su evolución.
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Referencias
- Isaji, S. et al. Consenso internacional sobre la definición y los criterios de resecabilidad borderline del adenocarcinoma ductal pancreático 2017. Pancreatology 18, 2–11 (2018).
- Gleisner, A. L. et al. ¿Está justificada la resección del adenocarcinoma periampular o pancreático con metástasis hepáticas sincrónicas? Cancer 110, 2484–2492 (2007).
- Crippa, S. et al. Una revisión sistemática de la resección quirúrgica de las metástasis hepáticas solo sincrónicas del cáncer de páncreas en la era de la quimioterapia multiagente. Updates Surg. 72, 39–45 (2020).
- Nagai, M. et al. Resección oncológica del cáncer de páncreas con metástasis hepática aislada: resultados favorables en pacientes seleccionados. J. Hepatobiliary. Pancreat. Sci. 1–11 (2023) doi:10.1002/jhbp.1303.
Cómo citar este artículo
Magalhães DP. Neoplasia periampular con metástasis hepática aislada: ¿qué harías? Gastropedia, vol. 2 Disponible en: gastropedia.com.br/cirurgia/neoplasia-periampular-com-metastase-hepatica-isolada-o-que-voce-faria/
Residência médica em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da FMUSP.
Cirurgião voluntário do Serviço de Pâncreas e Vias Biliares do Hospital das Clínicas - USP.
Cirurgião do Aparelho Digestivo no Hospital Israelita Albert Einstein
