Metástasis hepática colorrectal sincrónica – ¿Cómo programar el tratamiento?

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El tumor colorrectal tiene un gran impacto en la salud de la población mundial y, según datos del INCA, ocupó el segundo lugar en incidencia en ambos sexos en nuestro país en 2020. Las complicaciones derivadas del tumor colorrectal ocupan el segundo lugar en mortalidad por cáncer en el mundo.⁶ Al diagnóstico, alrededor del 20% de estos pacientes ya presentan metástasis hepáticas.⁴

Con el avance de los tratamientos oncológicos y una mejor comprensión de la enfermedad, están disponibles un mayor número de tratamientos para estos pacientes, incluyendo: cirugía, quimioterapia, inmunoterapia, radioterapia y tratamientos radiointervencionistas. Aunque los pacientes con metástasis hepáticas se consideran en estadio IV, siguen siendo casos susceptibles de tratamiento curativo.

Ante varias opciones terapéuticas y con el aumento de la supervivencia, los casos complejos se han vuelto más comunes, lo que nos exige un profundo conocimiento de las diferentes opciones terapéuticas. Reconociendo esta dificultad, los hospitales oncológicos organizan comités multidisciplinarios especializados que discuten las particularidades de cada paciente con la intención de obtener los mejores resultados. Son en estas reuniones donde trazamos el plan terapéutico y el mejor momento para la reevaluación y actuación de cada equipo.

Figura 1 – Realización de ablación por radiofrecuencia guiada por ultrasonografía simultánea a cirugía hepática para tratamiento multimodal de metástasis de tumor colorrectal

Ante la importancia epidemiológica del diagnóstico que se presenta con frecuencia en las consultas y en situaciones de urgencia – donde no siempre tenemos acceso a la opinión multidisciplinaria en tiempo hábil – este artículo pretende mostrar los beneficios y desventajas de cada estrategia disponible para ofrecer al paciente con tumor colorrectal y metástasis hepática sincrónica.

Los estudios sobre metástasis hepáticas de tumores colorrectales son numerosos y frecuentemente hay una diferencia regional de terminología en el tema. Este artículo se aplica a pacientes con metástasis hepática ya existente o identificada inmediatamente al estadiaje del tumor primario.

Figura 2 – Resonancia magnética mostrando metástasis hepática (flecha amarilla) sincrónica a un adenocarcinoma de colon derecho (flecha azul).

Pacientes con tumor colorrectal asintomáticos y metástasis hepáticas resecables

La mayoría de los especialistas clínicos y quirúrgicos recomiendan la realización de quimioterapia preoperatoria – por alrededor de 02 meses – seguida de tratamiento quirúrgico en caso de buena respuesta.¹ La cirugía puede implicar la resección del tumor primario en asociación con hepatectomía siempre que los cirujanos estén capacitados para ello y que ambas sean cirugías de mediana envergadura. Las casuísticas ya han demostrado una mayor tasa de complicaciones perioperatorias y mortalidad en casos de cirugía combinada que implican hepatectomías mayores.²

También se puede realizar la resección del tumor primario seguida de quimioterapia de intervalo entre las cirugías; con resección hepática prevista para después de aproximadamente 2 a 3 meses. Durante la primera cirugía se puede realizar la evaluación de la enfermedad hepática y la confirmación anatomopatológica de metástasis, si es necesario.

Figura 3 – Ultrasonografía laparoscópica intraoperatoria. Recurso válido en la identificación y planificación intraoperatoria de resecciones hepáticas.

No hubo diferencia en la supervivencia a los 5 años cuando se analizaron las opciones; sin embargo, destacamos que son datos de estudios retrospectivos en los que puede haber habido sesgo de indicación de cirugía del primario para pacientes con mejor rendimiento y menor volumen de enfermedad oncológica. Por eso, el consenso entre los centros especializados es indicar la quimioterapia como primer tratamiento.¹

Pacientes con tumor colorrectal asintomáticos y metástasis hepáticas irresecables

Es frecuente que los casos de tumores colorrectales en pacientes con buen rendimiento sean sometidos a cirugía como primer tratamiento independientemente de la presencia de metástasis hepáticas. Sin embargo, se observa que el factor limitante para el posible tratamiento curativo de estos pacientes es la enfermedad sistémica manifestada en el hígado.³

Por lo tanto, se recomienda la realización de quimioterapia como primer tratamiento, con reevaluación de la respuesta después de 2 meses y programación de la hepatectomía, si es factible. En 1996, Bismuth ya demostró una tasa de conversión de metástasis hepáticas irresecables a resecables del 16% con impacto en el pronóstico (tasa de supervivencia del 40% a los 5 años). Resultados más recientes muestran tasas de conversión de hasta el 30%.²

La literatura muestra que el resultado de los pacientes que, al final, fueron sometidos a las dos cirugías es similar ya sea para los que iniciaron el tratamiento con quimioterapia, ya sea para los que iniciaron con colectomía. Este dato nos da seguridad para mantener la lesión primaria en tratamiento con quimioterapia y, al mismo tiempo, perseguir la posibilidad de tratamiento quirúrgico – simultáneo o en etapas – de todas las lesiones.¹

Figura 4 – Además de la reducción de las dimensiones después de la quimioterapia, se observa un cambio de señal (aspecto cicatricial) y una mejor delimitación de los límites de la lesión; factores que favorecen el procedimiento quirúrgico

Pacientes con tumor colorrectal sintomático y metástasis hepáticas

Se estima que alrededor del 20% de los casos de tumor colorrectal tienen su diagnóstico y tratamiento iniciados en urgencias.⁵ En este contexto, es importante destacar el impacto del estadiaje completo frente a la sospecha clínica de tumor colorrectal. Si es seguro para el paciente, la realización de tomografía de abdomen y tórax con contraste y la dosificación de antígeno carcinoembrionario antes de una posible resección del tumor primario serán fundamentales durante la planificación terapéutica oncológica.

Las principales complicaciones que llevan al paciente con tumor colorrectal a urgencias son la obstrucción intestinal, la perforación o el sangrado. Aunque estemos ante un paciente metastásico, debemos considerar al paciente como potencialmente tratable y, por lo tanto, ofrecer una cirugía con principios oncológicos o una derivación que permita aplazar el tratamiento con intenciones curativas.¹

Hay consenso entre los especialistas de que durante el contexto sintomático con obstrucción o perforación no hay espacio para involucrar ninguna abordaje de las metástasis hepáticas.¹

El sangrado en el tumor colorrectal raramente requiere cirugía de urgencia. En general, el sangrado puede ser resuelto con terapia transfusional seguida de quimioterapia precoz con buena respuesta. Una vez resuelto el sangrado, estos pacientes pueden ser manejados de acuerdo con las estrategias anteriores.

Las diferentes estrategias de tratamiento quirúrgico

• Tradicional

La estrategia de la abordaje tradicional consiste en la realización de colectomía como primer tratamiento, seguida de quimioterapia y cirugía hepática en 2-3 meses.² Por un lado, este camino es más seguro con la reducción del riesgo de complicaciones del tumor primario. Por otro lado, es importante prestar atención al riesgo de complicación durante la cirugía de resección del primario que puede, y muchas veces supera, el riesgo de intercurrencias en caso de mantenerlo bajo tratamiento quimioterápico.

Una complicación perioperatoria retrasará el tratamiento de las metástasis sistémicas del paciente que es lo que, de hecho, definirá su pronóstico. Por eso, en casos de lesión hepática irresecable considerar fuertemente inicio con quimioterapia que podrá proporcionar la oportunidad de un tratamiento completo.¹

• Cirugía simultánea

Hay claros beneficios de ofrecer un tratamiento combinado durante solo un acto quirúrgico. Ser sometido a un solo acto anestésico y un menor tiempo de hospitalización es una posibilidad atractiva para el cirujano y para el paciente. Sin embargo, el tiempo quirúrgico prolongado y un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias son desventajas ya demostradas y que, cuando ocurren, anulan estos beneficios.

Actualmente, la resección combinada está reservada para casos de colectomía simple y hepatectomías menores que pueden realizarse en el mismo tiempo quirúrgico por abordaje convencional o videolaparoscópica. La incisión subcostal derecha de la hepatectomía permite la realización de colectomía derecha oncológica, siendo esta la indicación más frecuente. Para casos de colectomía izquierda, la abordaje laparoscópica con resección de nódulos menores y periféricos es la más empleada.

Ya se ha demostrado una mayor mortalidad y morbilidad en la asociación de colectomías oncológicas de gran envergadura (abordaje de mesorrecto o multiviscerales) y/o hepatectomías mayores (resección de más de 3 segmentos); sugiriendo los límites de este tipo de estrategia.⁵

• Hígado primero o Abordaje inverso

Cada vez más utilizado y reservado para casos en los que el tratamiento oncológico completo dependerá de una resección hepática importante y/o de la respuesta de las lesiones a la quimioterapia.

Ampliamente aplicado en casos de tumores rectales medios/bajos en los que se realizará quimioterapia y radioterapia neoadyuvante. En este intervalo es posible iniciar el tratamiento de la enfermedad hepática durante todo el tiempo de respuesta del primario a la quimiorradioterapia.¹

La desventaja de esta estrategia es la atención y seguimiento de los síntomas del tumor primario o de sus complicaciones, como obstrucción y perforación intestinal. Los estudios muestran que la incidencia de estas complicaciones locales en pacientes asintomáticos sometidos a quimioterapia es baja, pero no nula.⁷

Referências

1. Adam, R. et al. Managing synchronous liver metastases from colorectal cancer : A multidisciplinary international consensus. 41, 729–741 (2022).
2. Lillemoe, H. A. & Vauthey, J. Surgical approach to synchronous colorectal liver metastases : staged , combined , or reverse strategy. 9, 25–34 (2020).
3. Siriwardena, A. K., Mason, J. M., Mullamitha, S. & Hancock, H. C. Management of colorectal cancer presenting with synchronous liver metastases. Nat. Publ. Gr. 11, 446–459 (2014).Borner MM. Neoadjuvant chemotherapy for unresectable liver metastases of colorectal cancer–too good to be true?. Ann Oncol. 10(6):623-626. (1999)
4. Reddy SK, Pawlik TM, Zorzi D, et al. Simultaneous resections of colorectal cancer and synchronous liver metastases: A multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol. 14:3481-91 (2007)
5. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 71(3):209-249. (2021)
6. Tebbutt NC, Norman AR, Cunningham D, et al. Intestinal complications after chemotherapy for patients with unresected primary colorectal cancer and synchronous metastases. Gut. 52(4):568-573 (2003)

Cómo citar este artículo

Magalhães DP, Penaloza CSQ. Metástase hepática colorretal sincrônica – Como programar o tratamento? Gastropedia 2023, Vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/es/operacione/metastasis-hepatica-colorrectal-sincronica-como-programar-el-tratamiento/