Megacolon Chagásico: Diagnóstico y Tratamiento

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Diagnóstico e Investigación

Pruebas serológicas: en la fase crónica de la enfermedad se debe utilizar al menos dos métodos de principios diferentes para la confirmación del diagnóstico, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96,5%. Son ellos: hemoaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta y prueba de inmunoensayo.

Examen contrastado: Se considera que el diámetro del sigmoides distal mayor que 6 cm caracteriza megacolon. Sin embargo, a través del enema opaco, un grupo brasileño realizó un estudio con la propuesta de una clasificación del diámetro transverso del recto alto/sigmoides distal a la altura de las crestas póstero-superiores o al nivel de la cuarta vértebra lumbar. De esta forma, se subdividió en:

• Grado 0: pacientes sin Megacolon Chagásico (MC): eje transversal entre 2,0 y 5,0cm
• Grado I: intersección entre personas con y sin MC. Eje entre 5,1 y 9,0cm
• Grado II: eje transverso entre 9,1 y 13,0cm
• Grado III: eje mayor que 13,1cm

Manometría anorrectal: examen reproducible y dependiente del examinador con evaluación de los esfínteres interno y externo del ano, relajación del músculo puborrectal, sensibilidad y capacidad del recto y, en la sospecha de MC. La ausencia del reflejo inhibitorio rectoanal (RIRA), significando compromiso de la inervación de la transición anorrectal y acalasia del esfínter interno del ano, aunque su papel en esta enfermedad aún permanece controvertido.

En este aspecto, un grupo brasileño evaluó la presencia del RIRA en 39 portadores de MC y verificó su ocurrencia en el 43,6% de los pacientes, sin embargo con necesidad de mayor insuflación del balón rectal con un promedio de 196 ml, mientras que en personas sin MC el promedio de infusión fue de 18,8 ml. Así, al inyectar 30 ml de aire la probabilidad de detectar el RIRA fue del 12,8%, con 60ml del 15,4% y con 250ml del 43,6%.

Colonoscopia: examen con el objetivo fundamentalmente de rastreo de cáncer colorrectal, debiendo su indicación obedecer las directrices vigentes en la literatura nacional e internacional en cuanto a la edad y factores de riesgo principalmente.

Tratamiento

a) Clínico:

Se inicia el tratamiento del portador de MC sintomático para constipación intestinal con medidas clínicas, como:

• Estimular la ingesta hídrica: excepción a los pacientes cardiópatas con restricción de líquidos;
• Evitar dieta rica en fibras y formadores de bolo fecal pues aumentan la chance de impactación fecal;
• Uso de medicamentos laxantes: lactulosa, polietilenglicol, picosulfato de sodio. En situaciones de no evacuación por tiempo más prolongado se puede utilizar el bisacodilo y el uso de supositorios de glicerina cada 3 a 5 días
• Fisioterapia del suelo pélvico y biofeedback: para casos en que se asocia disinergia pélvica.
• Lavado intestinal: en aquellas situaciones de no evacuación por largo tiempo, más de 5 días con las medidas anteriores, se orienta la realización de enteroclisma, siempre precedido de tacto rectal para la evaluación de fecalomas. Esta, inclusive, es una de las principales indicaciones de cirugía electiva en portadores de MC, es decir, la refractariedad a los laxantes por vía oral y necesidad frecuente de idas al servicio de urgencias o atención primaria para la realización de lavados intestinales.

b) Quirúrgico:

Las indicaciones de cirugía son: refractariedad del tratamiento clínico con necesidad frecuente de lavados intestinales y las complicaciones agudas, como el vólvulo de sigmoides principalmente. La cirugía, cuando bien indicada, proporciona importante alivio y mejora del principal síntoma del MC que es la constipación intestinal de tal forma, que la frecuencia de esa queja es del 76% entre los pacientes no operados y del 39% entre los pacientes sometidos al tratamiento quirúrgico (p<0,01). Además, estudios demuestran mejora significativa del puntaje de gravedad de constipación después de la cirugía.

Sin embargo, es necesario tener en mente y, transmitir esto a los pacientes y familiares, que la cirugía para el MC no cura la enfermedad. Los principales objetivos son la mejora de la constipación y la reducción de los riesgos de complicaciones, como el vólvulo de sigmoides y la impactación fecal con consecuente formación de fecalomas.

Gran parte de los cirujanos colorrectales más antiguos tuvieron sus relevantes aprendizajes técnicos con la realización de procedimientos para el tratamiento del MC, siendo que las principales abordajes para el tratamiento de esta enfermedad fueron descritas por renombrados profesionales y las cirugías posibles comprenden una infinidad de técnicas que involucran diferentes extensiones de resección del colon, niveles y formas de anastomosis, resultando en morbilidad y recurrencia postoperatoria variables. El racional del tratamiento quirúrgico es resecar toda el área de sigmoides dilatada (sigmoidectomía completa) y evitar la región de la transición rectosigmoidea para la realización de las anastomosis, a fin de evitar la recidiva precoz de los síntomas.

Así, entre las principales técnicas descritas históricamente, se pueden citar:

• Técnica de Swenson y Soave: descenso de colon transrectal con resección de mucosa rectal y telescopaje, descrita a finales de los años 1940.
• Técnica de Duhamel-Haddad: descenso de colon retro-rectal posterior con exteriorización del muñón y anastomosis retardada, descrita entre los años 1950 y 1960.
• Técnica de Duhamel-Haddad modificada: descenso de colon retro-rectal posterior con intento de anastomosis primaria y utilización de pinzas trituradoras.
• Técnica de Habr-Gama: en los años 1990, tras el surgimiento y perfeccionamiento de los grapadores y suturas mecánicas se propuso la retossigmoidectomía con resección del recto por debajo del promontorio y subsiguiente anastomosis primaria en la pared posterior del recto distal, término-lateral mecánica extraperitoneal con grapadora de 33 mm (por encima del anillo anorrectal a unos 5-7cm del borde anal – Figura 1). El racional de la técnica es la exclusión de buena parte del recto enfermo del tránsito intestinal, evitando así la manipulación anterior, que teóricamente tendría probabilidad de denervación autonómica y riesgo de lesión de órganos y estructuras pélvicas, como la vagina, vejiga, próstata, vesículas seminales y uretra.

Esta es la técnica más utilizada actualmente, siendo aún más difundida con el advenimiento de la videolaparoscopia. Presenta una tasa media de recurrencia del 15-20%, ciertamente relacionada con el tiempo de seguimiento, que cuanto mayor presenta mayores tasas.

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Cómo citar este artículo

Pinto RA; Neto IJFC; Camargo MGM; Nahas SC; Marques CFS; Gamarra ACQ. Megacolon Chagasico: Diagnóstico e Tratamento Gastropedia 2025, Vol.1 Disponible en: https://gastropedia.pub/es/cirugia/megacolon-chagasico-diagnostico-y-tratamiento/