El insulinoma es el tumor neuroendocrino pancreático funcional más frecuente (55%), tiene su pico de ocurrencia en pacientes en la quinta década de vida (entre 40 y 50 años) y una discreta predominancia entre las mujeres (1,4:1)1.
Los síntomas asociados al tumor se dividen entre adrenérgicos – ansiedad, temblores y agitación – y neuroglucopénicos como desorientación, alteraciones visuales y convulsiones2. Debido a la frecuente ingesta alimentaria para evitar la hipoglucemia acentuada durante el ayuno, es frecuente que los pacientes se presenten con obesidad/sobrepeso al diagnóstico.
En 1938 se describió la tríada de Whipple: hipoglucemia documentada (<50mg/dL), sintomática y aliviada después de la ingesta calórica. Actualmente, la confirmación diagnóstica se da con una prueba clínica de ayuno de 48 a 72 horas en la que se recogen exámenes de laboratorio periódicamente. El perfil de laboratorio mostrará una glucemia baja en oposición a elevados niveles de insulina, pro-insulina y péptido C3. Es fundamental para el diagnóstico asegurarse de que el paciente no está tomando antidiabéticos orales como sulfonilureas o insulina inyectable.
La relación del insulinoma en síndromes endocrinos (NEM-1 y esclerosis tuberosa) es conocida y trae particularidades propedéuticas debido a un mayor riesgo de tumores neuroendocrinos múltiples o insulinomas malignos4.
El tratamiento recomendado es la extirpación quirúrgica del tumor. La enucleación, así como las pancreatectomías segmentarias, son tratamientos reconocidos ya que la gran mayoría de los tumores son benignos. De esta forma, la linfadenectomía se vuelve menos relevante que la preservación del parénquima pancreático con el fin de evitar insuficiencia exocrina o endocrina1.
Por lo tanto, este artículo pretende brindar un análisis de los diferentes exámenes diagnósticos utilizados en los casos de insulinoma y sus aplicaciones, además de una lista de cuidados perioperatorios específicos para estos pacientes.
Métodos diagnósticos por imagen
Los métodos axiales con contraste son los más utilizados para el estudio anatómico del páncreas y sus relaciones vasculares. Entre ellos, la resonancia magnética, cuando está disponible, ha demostrado ser más sensible para localizar los insulinomas que se presentan como nódulos hipervasculares en la fase arterial, con hiperintensidad en T2 e hipointensidad en T1 en relación al parénquima pancreático. Las lesiones menores pueden localizarse más fácilmente en las fases de difusión5.
Un examen específico para tumores neuroendocrinos que se vale de sus receptores de somatostatina, el PET Galio 68 puede ayudar en casos de sospecha clínica sin diagnóstico por los métodos anteriores. Es un examen adecuado para la localización de insulinomas ectópicos que no fueron visualizados en el abdomen superior5.
Métodos diagnósticos invasivos
Ecoendoscopia: Examen para la evaluación del parénquima pancreático en busca de lesiones subcentimétricas, utilizado por algunos autores como el primer examen para localizar el insulinoma. Ofrece una sensibilidad aún mayor en las lesiones de la cabeza del páncreas y el proceso uncinado.
En el informe de una sospecha de insulinoma es importante constar, si es posible, la medición del tumor, su localización y la distancia de estructuras vasculares relevantes (unión espleno-mesentérica), y la proximidad del conducto pancreático principal (ayudar a la decisión quirúrgica de enuclear la lesión).1
La punción con aguja es prescindible en la gran mayoría de los casos. El paciente sintomático con lesión esporádica no necesita confirmación anatomopatológica para el tratamiento. En los síndromes endocrinos, tanto los tumores neuroendocrinos funcionantes como los no funcionantes pueden expresar marcadores inmunohistoquímicos para insulina. De esta forma, este examen no es adecuado para diferenciarlos. 6
En lesiones no periféricas o intrapancreáticas de difícil localización, el cirujano puede solicitar un tatuaje con azul de metileno para facilitar la localización intraoperatoria.
Cateterismo arterial pancreático selectivo (SACS)
El examen consiste en la colocación de un catéter colector en la vena hepática derecha para la recolección del nivel sanguíneo de insulina después de los estímulos arteriales.
A continuación, después de la cateterización arterial selectiva, se inyecta gluconato de calcio en las arterias peripancreáticas con capacidad para topografiar la lesión en caso de que la insulinemia se duplique dentro de los 3 minutos después de la inyección.
- Tumor en el cuerpo/cola del páncreas: Positivo después de la inyección en la arteria esplénica
- Tumor en la cabeza pancreática o proceso uncinado: Positivo después de la inyección en la arteria gastroduodenal o mesentérica superior
- Metástasis hepática oculta: Positivo después de la inyección en la arteria hepática propia
El examen se utiliza sobre todo en casos de síndromes endocrinos y de tumores neuroendocrinos múltiples en los que se desea identificar cuál es la lesión metabólicamente activa.1
Tratamiento quirúrgico
La definición de la vía quirúrgica depende de la experiencia del cirujano. Es importante destacar que para el acceso laparoscópico, sobre todo de nodulectomías y pancreatectomías distales, es necesario una planificación detallada del lugar de la sección pancreática. La conversión a cirugía abierta está justificada en los casos de imprecisión.7
Residência médica em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da FMUSP.
Cirurgião voluntário do Serviço de Pâncreas e Vias Biliares do Hospital das Clínicas - USP.
Cirurgião do Aparelho Digestivo no Hospital Israelita Albert Einstein
