Hemorragia Diverticular: cuadro clínico y tratamiento

La hemorragia de un divertículo del colon es la causa más común de HDB en pacientes mayores de 60 años, pero menos del 5% de los pacientes con diverticulosis tendrán hemorragia gastrointestinal ¹.

En este artículo revisaremos las causas y el cuadro clínico del sangrado diverticular. Si quieres saber más sobre la enfermedad diverticular, consulta este post: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/enfermedad-diverticular-del-colon-epidemiologia-y-fisiopatologia/

Fisiopatología del sangrado diverticular

Con la herniación diverticular en el punto de debilidad de los vasos, la vasa recta queda más expuesta al contenido del colon, lo que lleva a un engrosamiento de la capa íntima y adelgazamiento de la capa media, que predispone a la ruptura del vaso hacia el lumen.

Cuadro clínico de la hemorragia diverticular

• Se presenta típicamente como sangrado voluminoso e indoloro, generalmente autolimitado, pero puede ser fatal.
• El colon derecho es el foco del sangrado en el 50 a 90% de los casos (proximal al ángulo esplénico).
• Aproximadamente el 80% de estos cesan espontáneamente.
• La recurrencia es común y ocurre en el 25 a 50% de los casos.

El examen de elección en el diagnóstico de la hemorragia diverticular es la colonoscopia, que puede ser diagnóstica y terapéutica.  Es importante realizar la preparación del colon incluso en el contexto de sangrado para aumentar la eficacia del examen ². La anuscopia debe realizarse incluso sin preparación de colon para excluir causas de sangrado anorrectales. En casos en los que no es posible la preparación del colon, se puede realizar la arteriografía, la cintilografía o la angiotomografía.

Tratamiento de la hemorragia diverticular

El manejo de la hemorragia digestiva baja aguda de acuerdo con las recomendaciones de la asociación de gastroenterología americana (ACG) (Strate LL, et al. Am J Gastroenterol. 2016) incluyen:

• Enfoque inicial en casos de HDB: historia clínica, examen físico y laboratorios, simultáneamente con la resucitación volémica.
• La resucitación volémica tiene como objetivo la normalización de la PA y de la FC antes del procedimiento endoscópico.
• Los pacientes con Hb<7 deben ser transfundidos. En pacientes cardiópatas se puede establecer 9 g/dl como objetivo de Hb.
• La COLONOSCOPIA es el mejor método diagnóstico para la evaluación de estos pacientes y debe realizarse después de la estabilización hemodinámica incluyendo preparación de colon para limpieza de coágulos y heces residuales con el fin de permitir la evaluación adecuada de la mucosa para encontrar el lugar del sangrado. Es importante la intubación de la válvula ileocecal para la evaluación de posible sangrado del intestino delgado o del tracto digestivo alto.
• El momento ideal de la colonoscopia en pacientes de alto riesgo o con signos de sangrado es la realización de la preparación de colon inmediatamente después de la resucitación volémica y la realización de la colonoscopia en hasta 24 horas después del inicio del cuadro y confirmación de la preparación de colon adecuada, lo cual aumenta las tasas diagnósticas y de éxito terapéutico. Sin embargo, dos recientes metanálisis de estudios aleatorios (evidencia 1A) demostraron que la realización de colonoscopia en las primeras 24 horas no reduce la mortalidad o el resangrado en pacientes con HDB, por lo que la decisión del momento de la colonoscopia debe evaluarse individualmente ^4,5.
• El TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO debe realizarse en pacientes con estigmas de sangrado incluyendo sangrado activo, vaso visible y coágulo adherido.
  • La inyección de adrenalina (1:10000 o 1:20000) puede utilizarse como método inicial para reducir el sangrado activo, pero siempre debe asociarse a otro método, ya sea mecánico o térmico. En sangrado diverticular se recomienda el tratamiento con hemoclips por ser más seguros que los métodos térmicos y más simples que la ligadura elástica.
  • En casos de sangrado más severos en divertículos, la realización de tatuaje después del tratamiento puede ser útil en casos de recidivas para facilitar la identificación en la reabordaje, ya sea endoscópico o quirúrgico.
• La EMBOLIZACIÓN POR RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA debe considerarse en pacientes con sangrado activo severo con EDA sin signos de sangrado que no pueden tolerar la preparación de colon porque no respondieron adecuadamente a la resucitación volémica. En pacientes que fallaron al tratamiento endoscópico, la embolización por angiografía también está indicada.
• La CIRUGÍA está indicada sólo en casos de fallo de tratamientos menos invasivos como colonoscopia y angiografía terapéutica.
• Es importante antes de la cirugía localizar el lugar exacto del sangrado para evitar la resección de un lugar inadecuado o la necesidad de resección extensa del colon. La colectomía total sólo debe realizarse cuando no hay una correcta identificación del lugar del sangrado. Las resecciones en pacientes con hemorragia diverticular con localización del sangrado incierta mostraron una mortalidad postoperatoria del 43% en comparación con el 7% en pacientes con localización bien definida del sangrado ⁶.

Referencias

1. Tursi A, Scarpignato C, Strate LL, Lanas A, Kruis W, Lahat A, Danese S. Enfermedad diverticular del colon. Nat Rev Dis Primers. 2020 Mar 26;6(1):20. doi: 10.1038/s41572-020-0153-5.
2. Pasha SF et al. El papel de la endoscopia en el paciente con sangrado GI inferior. Gastrointestinal Endoscopy 79, 875–885 (2014). [PubMed: 24703084]
3. Strate LL, Gralnek IM. Guía clínica de ACG: Manejo de pacientes con sangrado gastrointestinal inferior agudo. Am J Gastroenterol. 2016 Apr;111(4):459-74. doi: 10.1038/ajg.2016.41.
4. Tsay C, Shung D, Stemmer Frumento K, Laine L. La colonoscopia temprana no mejora los resultados de los pacientes con sangrado gastrointestinal inferior: revisión sistemática de ensayos aleatorios. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Jul;18(8):1696-1703.e2. doi: 10.1016/j.cgh.2019.11.061.
5. Anvari S, Lee Y, Yu J, Doumouras AG, Khan KJ, Hong D. Colonoscopia urgente versus estándar para el manejo del sangrado gastrointestinal inferior agudo: revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios. J Clin Gastroenterol. 2020 Jul;54(6):493-502. doi: 10.1097/MCG.0000000000001329. PMID: 32091447.
6. Parkes BM, Obeid FN, Sorensen VJ, Horst HM & Fath JJ El manejo del sangrado gastrointestinal inferior masivo. Am Surg 59, 676–678 (1993). [PubMed: 8214970]

Cómo citar este artículo:

Martins BC; Gamarra ACQ. Hemorragia Diverticular: cuadro clínico y tratamiento. Gastropedia 2025; vol 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/cirugia/hemorragia-diverticular-cuadro-clinico-y-tratamiento/