Conducta en los pólipos de vesícula biliar: ¿cuándo hacer seguimiento y cuándo indicar la colecistectomía?

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Los pólipos en la vesícula biliar son hallazgos comunes en exámenes de ultrasonografía abdominal, apareciendo en cerca del 4,5% de los adultos. Mientras la mayoría de ellos no presenta potencial maligno, un pequeño porcentaje – entre el 4% y el 10% – son adenomas, que pueden volverse malignos.

Estudios muestran que el tamaño del pólipo es el principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer, especialmente cuando los pólipos adenomatosos tienen 10 milímetros o más, presentando una chance de malignidad entre el 37% y el 55%.

Sin embargo, es difícil diferenciar entre pólipos adenomatosos y pólipos sin potencial maligno en los exámenes preoperatorios. Por eso, es importante que el gastroenterólogo sepa la correcta indicación de la cirugía en pacientes con pólipos de la vesícula biliar a fin de evitar un procedimiento quirúrgico innecesario en los pacientes sin riesgo y, principalmente, indicando correctamente el procedimiento en la población con mayor riesgo de malignidad.

En este artículo, vamos a resumir las indicaciones de seguimiento y tratamiento de los pólipos de vesícula biliar.

PACIENTES SINTOMÁTICOS

Los pólipos de vesícula raramente causan síntomas, sin embargo algunos estudios reportaron asociación entre pólipos de vesícula y cálculos no detectados en la ultrasonografía y/o colecistitis. La guía conjunta europea de 2022 recomienda colecistectomía para pacientes que presentan síntomas como cólica biliar o complicaciones (ej: pancreatitis) y que presentan condiciones clínicas favorables a la cirugía 1 . La tasa de mejora de los síntomas es variable en la literatura (40-90% de mejora).

Pacientes con síntomas dispépticos no específicos sin cólica biliar deben ser tratados de forma conservadora (a menos que haya otras indicaciones para la remoción del pólipo), ya que la patogénesis de esos síntomas no es clara y la colecistectomía puede no aliviar los síntomas. Estos pacientes deben ser tratados sintomáticamente, así como otros pacientes con dispepsia funcional.

PACIENTES ASINTOMÁTICOS CON FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR

Los factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar incluyen:

• edad >60 años
• colangitis esclerosante primaria
• etnia asiática
• pólipos sésiles con espesor focal de la pared de la vesícula >4 mm

La conducta va a depender del tamaño del pólipo:

• Pólipos ≤ 5 mm: ultrasonografía de vigilancia con 6 meses, 1 año y 2 años. El seguimiento puede ser interrumpido si no hay crecimiento en ese período.
• Pólipos de 6 a 9 mm: se recomienda colecistectomía si el paciente está clínicamente apto y acepta la cirugía.
• Pólipos de 10 a 20 mm: Los pólipos de 10 a 20 mm deben ser considerados como posiblemente malignos. Se recomienda la colecistectomía laparoscópica.
• Pólipos >20 mm: generalmente son malignos. Los pacientes deben realizar estadiaje preoperatorio con tomografía computarizada o ultrasonografía endoscópica. El tratamiento radical constituye colecistectomía extendida con disección de ganglios linfáticos y resección hepática parcial en el lecho de la vesícula biliar.

PACIENTES ASINTOMÁTICOS SIN FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR

En pacientes asintomáticos y sin factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar, las recomendaciones de vigilancia varían de acuerdo con el tamaño del pólipo.

• Para pólipos ≤ 5 mm: no es necesario seguimiento. *
• Para pólipos de 6 a 9 mm: realizar ultrasonografía de abdomen con 6 meses, 1 año y 2 años. La vigilancia puede ser interrumpida si no hay crecimiento en ese período.

* Esta estrategia está alineada con las conductas del American College of Radiology 2 y con Canadian Association of Radiologists Incidental Findings Working Group 3 , que recomiendan que pólipos menores de 7 mm no necesitan seguimiento.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN PACIENTES SOMETIDOS A VIGILANCIA

1. Aumento en el tamaño del pólipo

La guía conjunta europea de 2017 recomendaba que:

• Un aumento de tamaño superior a 2 mm en las imágenes probablemente representa un aumento clínicamente relevante y debe motivar el envío a un cirujano para colecistectomía.

Ya la actualización de esta guía en 2022 recomienda que:

• Si la lesión polipoide crece 2 mm o más durante el período de seguimiento de 2 años, entonces el tamaño actual de la lesión polipoide debe ser considerado junto con los factores de riesgo del paciente. Se debe realizar una discusión multidisciplinar para decidir si vale la pena continuar la vigilancia o si la colecistectomía está indicada.

Un importante trabajo retrospectivo publicado en 2019 incluyendo más de 600.000 adultos sometidos a colecistectomía mostró que:

• El crecimiento de 2 mm o más parece ser parte de la historia natural de los pólipos de vesícula biliar.
  • La probabilidad de que un pólipo crezca al menos 2 mm en 10 años fue del 66% para pólipos menores de 6 mm y del 53% para pólipos entre 6-10mm.
  • Importante: ese crecimiento no parece estar asociado al futuro cáncer de vesícula biliar. Ninguno de los 507 pacientes con pólipos que crecieron a 10 mm o más fue posteriormente diagnosticado con cáncer.
• El primer año es el más importante:
  • La mayoría de los casos de Cancer de vesícula fueron diagnosticados en el primer año, probablemente representando neoplasias ya existentes en el momento del diagnóstico.
  • Pólipos inicialmente menores de 10 mm casi nunca fueron asociados a futuros casos de Cancer de vesícula (tasa 1,05 por 100.000 personas-año)
  • Pólipos con ≥ 10 mm en el diagnóstico raramente fueron asociados a Cancer vesícula después del primer año.

La cereza del pastel de ese estudio:

• Además, observamos que proporciones similares de adultos fueron diagnosticadas con Cancer de vesícula (0,053% vs. 0,054%), ya sea que una ultrasonografía inicial haya mostrado o no un pólipo de vesícula. Estos hallazgos sugieren que puede no haber una conexión general entre pólipos de vesícula y neoplasia de vesícula, y que los pólipos de vesícula son un hallazgo incidental.

2. Duración del seguimiento

La duración del seguimiento en pacientes con cáncer de vesícula biliar no está clara. Los guidelines europeos actualizados recomiendan interrumpir el seguimiento en dos años si no hay crecimiento de los pólipos. Algunos autores recomiendan mantener el seguimiento por al menos cinco años. Sin embargo, en pacientes con factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar, debemos mantener la vigilancia para cáncer de vesícula biliar con USG abdominal indefinidamente.

3. Adenomiosis

Pacientes con características típicas de adenomiosis en la ultrasonografía no necesitan vigilancia o colecistectomía.

4. Si durante el seguimiento el pólipo de la vesícula biliar desaparece

Si durante el seguimiento el pólipo de la vesícula biliar desaparece, la vigilancia de seguimiento puede ser interrumpida.

Referencias

1. Foley KG, Lahaye MJ, Thoeni RF, Soltes M, Dewhurst C, Barbu ST, Vashist YK, Rafaelsen SR, Arvanitakis M, Perinel J, Wiles R, Roberts SA. Management and follow-up of gallbladder polyps: updated joint guidelines between the ESGAR, EAES, EFISDS and ESGE. Eur Radiol. 2022 May;32(5):3358-3368. doi: 10.1007/s00330-021-08384-w. Epub 2021 Dec 17. PMID: 34918177; PMCID: PMC9038818.
2. Sebastian S, Araujo C, Neitlich JD, Berland LL (2013) Manag- ing incidental findings on abdominal and pelvic CT and MRI, Part 4: white paper of the ACR Incidental Findings Commit- tee II on gallbladder and biliary findings. J Am Coll Radiol 10(12):953–956
3. Bird JR, Brahm GL, Fung C, Sebastian S, Kirkpatrick IDC (2020) Recommendations for the management of incidental hepatobiliary findings in adults: endorsement and adaptation of the 2017 and 2013 ACR Incidental Findings Committee White Papers by the Canadian Association of Radiologists Incidental Findings Working Group. Can Assoc Radiol J 71(4):437–447
4. Szpakowski JL, Tucker LY. Outcomes of Gallbladder Polyps and Their Association With Gallbladder Cancer in a 20-Year Cohort. JAMA Netw Open. 2020 May 1;3(5):e205143. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.5143. PMID: 32421183; PMCID: PMC7235691.

Cómo citar este artículo

Martins BC, Penaloza CSQ. Conducta en los pólipos de vesícula biliar: ¿cuándo hacer seguimiento y cuándo indicar la colecistectomía? Gastropedia 2024; vol 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/operacione/conducta-en-los-polipos-de-vesicula-biliar-cuando-hacer-seguimiento-y-cuando-indicar-la-colecistectomia