Diez por ciento de los estadounidenses tienen colelitiasis y presentan síntomas relacionados con los cálculos biliares. En América Latina, los estudios retrospectivos muestran que la incidencia de cálculos en la vesícula biliar puede llegar hasta el 15%. Entre los pacientes con colelitiasis, del diez al veinte por ciento pueden presentar coledocolitiasis concomitante.
El advenimiento de la CPRE transformó el tratamiento de los cálculos del colédoco de una operación mayor a un procedimiento mínimamente invasivo. Sin embargo, este procedimiento presenta una incidencia no despreciable de efectos adversos como pancreatitis, sangrado y perforación. Por ello, es importante seleccionar correctamente a los pacientes que se someterán a la CPRE para evitar la realización de exámenes innecesarios.
Las directrices de la ESGE recomiendan que los pacientes con colelitiasis sintomática programados para colecistectomía deben realizarse pruebas de enzimas hepáticas y ultrasonido abdominal. Estas pruebas sirven como cribaje para evaluar el riesgo de coledocolitiasis concomitante y determinar los pacientes que se beneficiarían de una investigación adicional.
Evaluación del Riesgo de Coledocolitiasis
La ASGE en 2010 publicó unas directrices que contenían una lista de predictores para evaluar el riesgo de coledocolitiasis.
Los cálculos en el colédoco visualizados en la ecografía, la colangitis y la bilirrubina mayor de 4 mg/dl se consideraban predictores muy fuertes. La dilatación de las vías biliares y la bilirrubina entre 1,8 y 4 mg/dl se consideraban predictores fuertes. La alteración de las enzimas hepáticas, la edad mayor de 55 años y la pancreatitis biliar previa eran predictores moderados.
Basándose en estos criterios, los pacientes se dividían en riesgo alto, intermedio y bajo. Para los de alto riesgo, la recomendación era ir directamente a la CPRE. Los de riesgo intermedio deberían investigar más a fondo mediante la realización de colangiorresonancia o ecoendoscopia antes de la decisión terapéutica. Los de bajo riesgo podrían ir directamente a la colecistectomía.
Estudios posteriores utilizando estos criterios demostraron que su precisión era baja, variando del 70 al 80%, con hasta un 30% de procedimientos innecesarios.
Debido a esto, tanto la asociación Americana (ASGE) como la europea (ESGE) revisaron estos predictores en sus directrices más recientes.
Los nuevos criterios se resumen en la tabla a continuación:
Los pacientes con cuadro de colangitis o cálculo visualizado en el ultrasonido abdominal o en tomografía/RNM se consideran de alto riesgo. La ASGE incluye un criterio adicional, que es la presencia de bilirrubina total mayor de 4 mg/dl asociada a la dilatación de la vía biliar como criterio de alto riesgo. Estos pacientes pueden someterse directamente a la CPRE, antes de la colecistectomía y sin necesidad de investigación adicional.
Los portadores de alteración de enzimas hepáticas (AST, ALT, FA, GGT) o dilatación de la vía biliar en el ultrasonido (>6 mm con vesícula in situ) se consideran de riesgo intermedio. Nuevamente, la ASGE tiene un criterio adicional que es la edad mayor de 55 años. El razonamiento para este criterio es que los pacientes mayores de 55 años tienen una mayor incidencia de coledocolitiasis no asociada a la alteración de las enzimas hepáticas. Ambas directrices sugieren que los pacientes con criterios intermedios se sometan a colangiorresonancia o ecoendoscopia para evaluar la presencia de coledocolitiasis antes de la colecistectomía. Si no es posible realizar estas pruebas, se indica la colangiografía intraoperatoria como alternativa.
Los pacientes que no presentan ninguno de estos criterios se consideran de bajo riesgo y pueden realizar la colecistectomía directamente, con o sin colangiografía intraoperatoria. En los criterios de 2010, la pancreatitis aguda era un criterio de riesgo intermedio. Sin embargo, los estudios confirmaron que la incidencia de coledocolitiasis residual después de un episodio de pancreatitis leve varía solo del 10 al 30%. Por ello, dejó de ser un criterio de riesgo. Los pacientes, después de la resolución de la pancreatitis aguda, deben ser evaluados de acuerdo con los criterios anteriores.
¿Cuál de los criterios es mejor? ¿ASGE o ESGE?
Un estudio que incluyó a 1042 pacientes comparó los criterios de la ASGE y la ESGE para la evaluación de la presencia de coledocolitiasis. Los resultados mostraron que ambos criterios son válidos y muy buenos, con una especificidad del 96,87% para los de la ASGE y del 98,24% para los de la ESGE.
Comparando los dos, el de la ESGE es ligeramente más específico, con los criterios de la ASGE presentando un número discretamente mayor de pacientes falsos positivos.
Conclusión
La evaluación de la probabilidad pretest en pacientes con sospecha de coledocolitiasis es esencial. Esta evaluación puede identificar a los pacientes que se beneficiarán de la realización de la CPRE directamente y también a los pacientes que necesitan una evaluación más profunda, evitando la realización de procedimientos innecesarios.
Referencias
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Cómo citar este artículo:
Orso, IRB; Gamarra ACQ. ¿Cómo identificar y manejar a los pacientes con sospecha de coledocolitiasis? Gastropedia; 2025. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/cirugia/como-identificar-y-manejar-a-los-pacientes-con-sospecha-de-coledocolitiasis/
Doutor em Ciências em Gastroenterologia pela USP
Especialista em Endoscopia Diagnóstica e Terapêutica da Gastroclínica Cascavel e do Hospital São Lucas FAG
Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral e Professor de Gastroenterologia da Escola de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz
Gastroenterología Pediátrica en el Hospital de Clínicas de la FMB-UNESP
Máster en Ciencias por la FMB-UNESP
Pediatra en el Hospital de Clínicas de la FMB-UNESP
Miembro Titular de la Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (LASPGHAN)
