Actualización de las Directrices Americanas para Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) en Cirugía Colorrectal

110

La sociedad americana de cirugía de colon y recto y la sociedad americana de cirugía endoscópica y gastrointestinal publicó en la primera edición de la revista Diseases of Colon and Rectum de 2023 las actualizaciones (la última versión era de 2017) de las directrices para la recuperación acelerada en el postoperatorio de cirugía colorrectal.

Los protocolos de recuperación avanzada son un conjunto de procesos perioperatorios estandarizados, cuyo contenido puede variar significativamente, que se aplican a pacientes sometidos a cirugías electivas. Están diseñados para mejorar los resultados de los pacientes, como aliviar las náuseas y el dolor, el retorno temprano de la función intestinal y disminuir las tasas de infección de la herida y el tiempo de hospitalización. Aquí, hablaremos sobre las principales medidas citadas para mejorar los resultados de los pacientes después de las resecciones electivas de colon y recto.

Como es sabido, la cirugía colorrectal siempre ha estado asociada a tiempos de hospitalización más largos, costos mayores y mayores tasas de infección del sitio quirúrgico (alrededor del 20%) en comparación con procedimientos de otras especialidades. Además, altas tasas de náuseas y vómitos (80%), que también retrasan el alta hospitalaria, y de reingreso (35%). Se ha demostrado que la implementación del ERAS en cirugía colorrectal reduce las tasas de morbilidad y disminuye el tiempo de hospitalización sin aumentar las tasas de reingreso.

---

INTERVENCIONES PREOPERATORIAS

Consejería pre-ingreso

• La discusión preoperatoria sobre los objetivos clínicos y los criterios de alta debe realizarse antes de la cirugía. La adhesión a un protocolo de recuperación avanzada que incluye la educación preoperatoria del paciente está asociada a la disminución del tiempo de hospitalización y la disminución de las tasas de complicaciones.
• Los pacientes que serán sometidos a la creación de una ileostomía deben recibir orientaciones sobre el manejo del estoma y consejos sobre cómo evitar la deshidratación, lo que reduce el tiempo de hospitalización y las tasas de reingreso.

Nutrición Pre-Ingreso y Preparación de colon

• Los líquidos claros pueden continuar hasta 2 horas antes de la anestesia general. Esta intervención, de acuerdo con varios ensayos clínicos aleatorizados, es segura y mejora la sensación de bienestar de los pacientes.
• Se debe incentivar la ingesta de bebidas ricas en carbohidratos antes de la cirugía en pacientes sin diabetes para atenuar la resistencia a la insulina inducida por la cirugía y el ayuno. Los estudios que evaluaron esta medida mostraron una reducción en el tiempo de hospitalización, pero no hubo diferencias en las tasas de complicaciones u otros resultados.
• Se recomienda la suplementación nutricional oral en pacientes desnutridos antes de la cirugía colorrectal electiva, con el objetivo de una ingesta de proteína de 1,2 a 1,5g/kg/d durante un período de 1 a 2 semanas, lo que disminuyó las complicaciones postoperatorias. Por otro lado, la eficacia de la inmunonutrición, suplementación que contiene nutrientes inmunomoduladores como arginina, aceite de pescado (ácidos grasos omega-3), nucleótidos y glutamina, sobre suplementos nutricionales orales de alta proteína estándar sigue siendo controvertida.
• Se recomienda normalmente la preparación mecánica del colon combinada con antibióticos orales preoperatorios antes de la cirugía colorrectal electiva. Un meta-análisis de siete ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron a 1.769 pacientes comparando la preparación del colon con y sin antibióticos orales, mostró una reducción en la infección del sitio quirúrgico y de la herida operatoria. En un análisis retrospectivo de una base de datos nacional de los Estados Unidos, la preparación del colon con antibióticos orales se asoció con una disminución de la morbilidad general, infección de la herida, dehiscencia de la anastomosis e infecciones intraabdominales.

Optimización de pre-ingreso

• La prehabilitación multimodal, que es la mejora de las condiciones clínicas generales del paciente, antes de la cirugía colorrectal electiva, puede ser considerada para pacientes con múltiples comorbilidades o con pérdida de rendimiento significativa, especialmente en pacientes que serán sometidos a cirugía abierta.

---

INTERVENCIONES PERIOPERATORIAS

Infección del Sitio Quirúrgico

• Debe haber un conjunto de medidas para reducir la infección del sitio quirúrgico. Hay varios elementos descritos en la literatura, pero no hay una estandarización universal. Las medidas incluyen baño de clorhexidina, preparación de colon con administración oral de antibióticos, antibióticos intravenosos dentro de una hora después de la incisión y estandarización de la preparación del campo quirúrgico con clorhexidina/alcohol. Las medidas quirúrgicas incluyen el uso de un protector de herida, cambio de batas y guantes antes del cierre de la aponeurosis, utilizando un caja de instrumentos exclusiva para el cierre, suturas antimicrobianas, limitación del tráfico de personas en el quirófano y mantener una glucemia controlada y normotermia.

Control del Dolor

• Se debe implementar un plan de control del dolor multimodal, evitando opioides antes de la inducción de la anestesia. Varios estudios han demostrado que la minimización de los opioides después de la cirugía colorrectal está asociada con un retorno más temprano de la función intestinal y un menor tiempo de hospitalización. Las medidas incluyen el uso de analgésicos simples (metamizol, paracetamol) y antiinflamatorios no hormonales, especialmente los selectivos (como los inhibidores de la ciclooxigenasa) y el ketorolaco, bloqueos analgésicos, como el cuadrado lumbar y el transverso del abdomen, e infiltración de la herida y analgesia espinal con administración intratecal de morfina.
• La analgesia epidural torácica, aunque no se recomienda para uso rutinario en cirugía colorrectal laparoscópica, es una opción para la cirugía colorrectal abierta si un equipo dedicado al dolor está disponible para el tratamiento postoperatorio.

Náuseas y Vómitos Perioperatorios

• El uso de antieméticos profilácticos y multimodales reduce las náuseas y los vómitos perioperatorios. Los factores de riesgo para el desarrollo de vómitos postoperatorios incluyen sexo femenino, historia previa de vómitos o náuseas en el postoperatorio, no fumador, edad joven, cirugía laparoscópica, uso de anestesia respiratoria, tiempo operatorio prolongado y analgesia con opioide. Varios estudios prospectivos y observacionales demuestran que la terapia combinada utilizando dos o más antieméticos para prevenir las náuseas y los vómitos es superior a un solo agente. Un meta-análisis de nueve ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron a 1.089 pacientes, demostró que la dexametasona combinada con otros antieméticos proporcionó una profilaxis significativamente mejor que un solo antiemético, disminuyó la necesidad de terapia de rescate y no aumentó las infecciones postoperatorias ni afectó significativamente el control glucémico.

Manejo de Fluidos

• La administración de fluidos debe adaptarse para evitar la administración excesiva de fluidos y la sobrecarga de volumen o la restricción indebida de fluidos e hipovolemia. Tanto la sobrecarga de líquidos intravenosos como la hipovolemia pueden afectar significativamente la función de los órganos, aumentar la morbilidad postoperatoria y prolongar la hospitalización.
• Se deben usar soluciones cristaloides balanceadas con restricción de cloruro para las infusiones de mantenimiento y los bolo de fluidos en pacientes sometidos a cirugía colorrectal. No hay beneficio en el uso rutinario de soluciones coloides para los bolos de fluidos.
• Se debe evitar la hipotensión intraoperatoria, ya que incluso períodos cortos de presión arterial media <65 mmHg están asociados con resultados adversos, en particular lesión miocárdica y lesión renal aguda.
• En pacientes de alto riesgo y en pacientes sometidos a cirugía colorrectal con pérdidas intravasculares significativas anticipadas, se recomienda el uso de terapia hemodinámica dirigida por objetivos. Las medidas objetivas de hipovolemia, como el gasto cardíaco, el volumen sistólico, la oferta de oxígeno, la extracción de oxígeno y la saturación venosa mixta de oxígeno y los índices dinámicos de respuesta a los fluidos (por ejemplo, la variación de la presión del pulso o la variación del volumen sistólico) pueden ayudar a decidir si se deben administrar fluidos intravenosos para fines de resucitación.
• En ausencia de complicaciones quirúrgicas o inestabilidad hemodinámica, los fluidos intravenosos deben ser descontinuados rutinariamente en el período postoperatorio inmediato.

Enfoque Quirúrgico

• Se debe utilizar un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo cuando haya experiencia disponible y cuando sea apropiado.
• Se debe evitar el uso rutinario de sondas nasogástricas y drenajes intraabdominales para la cirugía colorrectal.

---

INTERVENCIONES POSTOPERATORIAS

Movilización del paciente

• La movilización temprana y progresiva del paciente está asociada a un menor tiempo de hospitalización.

Prevención de Íleo Paralítico

• Se debe ofrecer a los pacientes una dieta regular dentro de las 24 horas después de la cirugía colorrectal electiva. La alimentación temprana está asociada a una disminución en el tiempo de estancia hospitalaria, a un retorno más rápido de la función del tracto gastrointestinal y a un menor tiempo para la eliminación de flatus y la primera evacuación.
• La alimentación simulada (es decir, masticar chicle durante ?10min 3–4× al día) después de la cirugía colorrectal es segura, resulta en pequeñas mejoras en la recuperación gastrointestinal y puede estar asociada a una reducción en el tiempo de hospitalización.

Catéteres Urinarios

• Las sondas vesicales deben ser removidas normalmente dentro de las 24 horas después de la resección electiva de colon o recto alto, independientemente del uso de analgesia epidural torácica.
• Generalmente, las sondas vesicales deben ser removidas dentro de las 24 a 48 horas después de la resección rectal media/inferior. La manipulación y disección cercana a la vejiga y a los nervios pélvicos laterales durante la proctectomía puede aumentar el riesgo de retención urinaria postoperatoria.

Criterios de alta

• Se puede ofrecer el alta hospitalaria antes de la evacuación a pacientes seleccionados. Los criterios tradicionales de alta después de la cirugía colorrectal incluyen la presencia de evacuación junto con la tolerancia a la ingesta oral, control adecuado del dolor con analgesia oral y la capacidad de movilización en ausencia de complicaciones. Muchos pacientes cumplen estos criterios en el primer o segundo día después de la cirugía. Sin embargo, hay informes crecientes de alta el mismo día de la cirugía, lo que depende de la viabilidad de dar de alta a los pacientes antes del retorno de la función intestinal para pacientes muy seleccionados, con posibilidad de seguimiento cercano y soporte domiciliario adecuado. Esta es un área con evidencia limitada, pero en evolución. Las recomendaciones pueden cambiar a medida que se disponga de más evidencia.

Referencias

1. Irani JL, Hedrick TL, Miller TE, Lee L, Steinhagen E, Shogan BD, Goldberg JE, Feingold DL, Lightner AL, Paquette IM. Guías de Práctica Clínica para la Recuperación Mejorada Después de la Cirugía de Colon y Recto de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto y la Sociedad de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos Americanos. Dis Colon Rectum. 2023 Ene 1;66(1):15-40.
2. Chen M, Song X, Chen LZ, Lin ZD, Zhang XL. Comparación de la preparación mecánica del intestino con ambos antibióticos orales y sistémicos versus preparación mecánica del intestino y antibióticos sistémicos solos para la prevención de la infección del sitio quirúrgico después de la cirugía colorrectal electiva: un meta-análisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados. Dis Colon Rectum. 2016; 59:70–78.
3. Herbert G, Perry R, Andersen HK, et al. Nutrición enteral temprana dentro de las 24 horas después de la cirugía gastrointestinal inferior versus inicio posterior para la duración de la estancia hospitalaria y las complicaciones postoperatorias. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7:CD004080.
4. Hogan S, Steffens D, Rangan A, Solomon M, Carey S. El efecto de las dietas administradas en el tracto gastrointestinal sobre la motilidad intestinal después de la cirugía colorrectal: una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatorizados. Eur J Clin Nutr. 2019; 73:1331–1342.
5. Liu Q, Jiang H, Xu D, Jin J. Efecto de la masticación de chicle en la mejora del