Desde la introducción del omeprazol en 1989, los inhibidores de la bomba de protones (IBP), también conocidos como “prazoles”, revolucionaron el tratamiento de las enfermedades ácido-pépticas. La gran eficiencia de esta clase en bloquear la producción de ácido hizo que rápidamente se popularizara y se convirtiera en uno de los medicamentos más vendidos en el mundo.

Con su uso creciente, surgieron en la última década una serie de preocupaciones sobre posibles efectos secundarios a largo plazo. Sin embargo, hay una divulgación masiva de varios estudios sin una interpretación adecuada, lo que contribuye a la inseguridad de los médicos prescriptores y la ansiedad de los pacientes.

¿Cuál es la verdad al final? ¿Los “prazoles” causan cáncer y demencia?

¿Cuál es la calidad de la evidencia?

La gran mayoría de las publicaciones que abordan los efectos adversos asociados al uso prolongado de IBP se compone de estudios observacionales retrospectivos, basados en grandes bases de datos recopilados inicialmente para propósitos administrativos.

Este tipo de estudio hace muy difícil establecer una relación de causalidad. Después de todo, la exposición (usar o no usar IBP) no se define aleatoriamente y, por lo tanto, factores no aleatorios que llevaron al uso o no de IBP pueden impactar la probabilidad de desarrollar un resultado. En muchos casos, la razón por la cual el paciente está usando el IBP ya constituye un factor de riesgo para el efecto adverso en estudio. Incluso con las herramientas estadísticas de regresión multivariada, aún quedarán efectos de confusión residuales debido a la presencia de diferencias inmensurables entre los grupos.

En 1965, Sir Austin Bradford Hill propuso una lista de 9 criterios para inferir causalidad (Tabla 1). Esto es importante porque la mayoría de los estudios epidemiológicos sugieren solo asociaciones y, como tal, es propensa a varios sesgos, llevando a extrapolaciones erróneas para la causalidad. 

¿Por qué el IBP causaría efectos adversos a largo plazo?

En teoría, la mayor parte de los efectos adversos a largo plazo del IBP estarían asociados a la hipoclorhidria.

A pesar de ser importante para el tratamiento de enfermedades pépticas, como las úlceras y el reflujo gastroesofágico, la reducción prolongada de ácido gástrico también podría causar un aumento de la producción de gastrina, alteración de la microbiota intestinal y reducción de la absorción de algunos nutrientes.

ECL = Células enterocromafin-like; GECA = gastroenterocolitis aguda; SIBO = Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (Small intestinal bacterial overgrowth); PBE = Peritonitis bacteriana espontánea; BCP = bronconeumonía; Ca = calcio; Fe = hierro; Mg = Magnesio

A pesar de estos efectos teóricos, la mayoría de estas asociaciones no se ha demostrado en estudios.

¿Cuáles son los riesgos de hecho?

La mayor parte de la evidencia consiste en estudios observacionales que identificaron asociaciones débiles con riesgo relativo y odds ratio menor que 2. Además, no hay consistencia, ya que existen innumerables estudios con conclusiones opuestas.

Las evidencias más consistentes son del aumento del riesgo de pólipos de glándulas fúndicas (que son pólipos benignos que no malignizan), de infecciones entéricas y de nefritis intersticial aguda (raro, por efecto idiosincrásico).

Una de las mayores preocupaciones de los médicos y pacientes es, sin duda, un posible riesgo aumentado de malignidad gástrica. Los estudios disponibles, sin embargo, son conflictivos y tienen sesgos importantes y variables de confusión. Un estudio chino de 2017 fue ciertamente uno de los que más despertó curiosidad sobre el tema en las noticias. Fue un estudio observacional basado en una base de datos para auditoría, que identificó un hazard ratio de 2.44 (intervalo 1.42 a 4.20). Incluso si ignoráramos todos los sesgos de este estudio y juzgáramos que era una verdad absoluta (lo que ciertamente no es, ya que no se observó si hubo cura de H. pylori en los pacientes y el grupo de usuarios de IBP tenía características con mayor riesgo de cáncer: mayor edad, más comorbilidades, mayor historial de úlceras, mayor tabaquismo y mayor polifarmacia), aún así el aumento absoluto de riesgo para cáncer gástrico en usuarios de IBP sería de 4 en 10.000 personas-año (es decir, aumento absoluto de riesgo de 0,04% por paciente al año).

La Tabla 2 muestra un compilado publicado por el American College of Gastroenterology en la guía de ERGE (2022) sobre los riesgos de los principales efectos que suelen citarse como posiblemente asociados al IBP, basado en un estudio aleatorizado reciente.

Conclusión

• Los estudios que identificaron efectos adversos asociados al uso prolongado de IBP presentan fallas, no se consideran definitivos y no establecen una relación de causa y efecto entre los IBP y las condiciones adversas.
• A pesar de que no podemos excluir la posibilidad de que los IBP puedan conferir un pequeño aumento en el riesgo de desarrollar estas condiciones adversas, esto no justifica su suspensión cuando está bien indicado, ya que los beneficios en estos casos superan con creces sus riesgos teóricos.
• Debemos ser críticos solo para cuestionar si la prescripción del IBP está o no indicada, ya que el uso inapropiado genera un aumento de costos y exposiciones innecesarias. Siempre que sea posible, otra estrategia adecuada es reducir la prescripción de IBP a la dosis más baja necesaria.

Referencias

1. Cheung KS, Chan EW, Wong AYS, Chen L, Wong ICK, Leung WK. Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori?: a population-based study. Gut 2017:gutjnl-2017-314605. doi:10.1136/gutjnl-2017-314605.
2. Chinzon D, Domingues G, Tosetto N, Perrotti M. Safety of long-term proton pump inhibitors: facts and myths. Arq Gastroenterol 2022;59:219–25. doi:10.1590/S0004-2803.202202000-40.
3. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2022;117:27–56. doi:10.14309/ajg.0000000000001538.
4. Malfertheiner P, Kandulski A, Venerito M. Proton-pump inhibitors: Understanding the complications and risks. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017;14:697–710. doi:10.1038/nrgastro.2017.117.
5. Moayyedi P, Eikelboom JW, Bosch J, Connolly SJ, Dyal L, Shestakovska O, et al. Safety of Proton Pump Inhibitors Based on a Large, Multi-Year, Randomized Trial of Patients Receiving Rivaroxaban or Aspirin. Gastroenterology 2019;157:682-691.e2. doi:10.1053/j.gastro.2019.05.056.
6. Nehra AK, Alexander JA, Loftus CG, Nehra V. Proton Pump Inhibitors: Review of Emerging Concerns. Mayo Clin Proc 2018;93:240–6. doi:10.1016/j.mayocp.2017.10.022.
7. Vaezi MF, Yang YX, Howden CW. Complications of Proton Pump Inhibitor Therapy. Gastroenterology 2017;153:35–48. doi:10.1053/j.gastro.2017.04.047.

Cómo citar este artículo

Lages RB; Gamarra ACQ. Efectos adversos asociados con el uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones (IBP). Gastropedia, 2024. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/efectos-adversos-asociados-con-el-uso-prolongado-de-inhibidores-de-la-bomba-de-protones-ibp/

¿Cuándo pensar?

La gastroparesia significa literalmente “parálisis del estómago”. Es un trastorno caracterizado por contracciones gástricas más débiles y lentas de lo necesario para digerir la comida y pasarla al intestino, haciendo que la comida permanezca mucho tiempo en el estómago.

Las náuseas y los vómitos son, sin duda, los síntomas cardinales de la gastroparesia. Sin embargo, otros síntomas dispépticos, como plenitud posprandial, saciedad temprana, dolor epigástrico, hinchazón (“bloating”) en la parte superior del abdomen y eructos están a menudo presentes. Estos síntomas, sin embargo, pueden superponerse ampliamente con los de la dispepsia funcional, lo que hace que el diagnóstico sea más desafiante.

• En los Estados Unidos, basándose en la base de datos de reclamaciones de seguros, la prevalencia estandarizada de la gastroparesia fue de 267,7 por 100.000 adultos
• La prevalencia de gastroparesia “definitiva” (individuos con síntomas persistentes durante más de 3 meses + cintilografía confirmatoria) fue de 21,5 por 100.000 personas.
• El análisis demostró una prevalencia dos veces mayor en mujeres y mayor entre 58 a 64 años. (Ye Y et al. 2022).

Las etiologías más frecuentes de la gastroparesia son la diabetes mellitus (37.5%–57.4%), idiopática (11.3%–39.4%), medicamentos (11.8%–19.6%) y postquirúrgica (1.1%– 15.0%). Otras etiologías posibles asociadas son las colagenosis, las enfermedades neurológicas y el hipotiroidismo.

Cuando consideramos específicamente a los diabéticos, la incidencia acumulada estimada en 10 años es del 5,2% en la diabetes mellitus tipo 1 y del 1,0% en la tipo 2 (a pesar de que la gastroparesia por DM2 es mucho más prevalente, dado que este tipo de diabetes es mucho más común). En la Tabla 1, se enumeran las principales etiologías.

Por lo tanto, la gastroparesia debe ser considerada en pacientes con síntomas crónicos de náuseas, vómitos, saciedad temprana y/o dolor abdominal, especialmente en aquellos con diabetes, antecedentes de cirugías abdominales o torácicas, colagenosis, enfermedades neurológicas o en uso de medicamentos de riesgo. Además, la gastroparesia puede estar presente en hasta el 10% de los pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) refractaria.

Otro consejo importante es considerar este diagnóstico en aquellos que, a pesar de informar un ayuno adecuado para el examen, presentan endoscopia digestiva alta con una gran cantidad de residuos gástricos sin signos de obstrucción.

¿Por qué ocurre?

La gastroparesia se debe a cualquier alteración que induzca disfunción neuromuscular del tracto gastrointestinal, ya que el vaciado gástrico refleja la coordinación de diferentes regiones del estómago y duodeno, así como la modulación extrínseca del sistema nervioso central. Esto incluye el relajamiento fúndico para la acomodación del alimento, las contracciones antrales, el relajamiento pilórico y la coordinación del antro, piloro y duodeno, como se describe en la Figura 1. Además, hay evidencias de que tanto la hipersensibilidad visceral como la central son relevantes desde un punto de vista fisiopatológico para algunos pacientes con gastroparesia.

Muchos de los pacientes con gastroparesia idiopática probablemente tuvieron un insulto infeccioso o inflamatorio previo. Esta hipótesis se sustenta en la observación de que algunos pacientes informaron un inicio súbito de síntomas después de un pródromo viral, incluso con informes post-COVID-19. La gastroparesia post-viral generalmente mejora a lo largo de un año. Sin embargo, una pequeña proporción de pacientes con infecciones por virus como citomegalovirus, herpes virus, norovirus, varicela zoster y Epstein-Barr puede estar asociada a disautonomía aguda, que resulta en un trastorno generalizado de la motilidad, llevando a síntomas persistentes.

¿Cómo diagnosticar?

Una anamnesis detallada, incluyendo una revisión de medicamentos y factores de riesgo, es el punto de partida para un diagnóstico adecuado de la gastroparesia. Posteriormente, el examen físico puede excluir una causa orgánica (por ejemplo, una masa, evidencia de obstrucción intestinal parcial), identificar etiologías subyacentes (por ejemplo, esclerodermia) y evaluar signos de desnutrición. Se deben realizar exámenes de laboratorio básicos (hemograma completo, perfil metabólico básico, TSH, hemoglobina glicosilada).

La endoscopia digestiva alta es obligatoria para descartar una causa mecánica de los síntomas. Se pueden realizar biopsias, si es necesario. En caso de sospecha clínica, también pueden ser necesarios exámenes de imagen para excluir la obstrucción mecánica, como la tomografía computarizada y la resonancia magnética de abdomen (considerar la realización de protocolos con enterografía).

El examen estándar de oro para el diagnóstico de la gastroparesia es la cintilografía para determinar el tiempo de vaciado gástrico (Figura 2), con una comida sólida radiomarcada. Es el método más costo-efectivo, sencillo y disponible para evaluar la motilidad gástrica.

Los medicamentos que afectan la motilidad gástrica deben ser interrumpidos al menos 48 horas antes del examen. En pacientes diabéticos, la hiperglucemia debe ser tratada antes del examen – el test debe realizarse sólo con glucemia capilar inferior a 180 mg/dL.

Se ha establecido que los valores de referencia compatibles con el retraso del vaciado gástrico son:

• Retención gástrica > 60% en 2 horas;
• Y/O Retención gástrica > 10% en 4 horas.

A pesar de que clásicamente no hay correlación entre la intensidad de los síntomas y las tasas de vaciado gástrico, la retención gástrica a las 4 horas puede clasificarse en:

• Leve: retención del 10 al 15%;
• Moderada: retención del 15 al 35%;
• Grave: retención > 35%.

Es esencial que la evaluación del vaciado se continúe durante 4 horas después de la ingestión de la comida, ya que esta medida tiene una mayor sensibilidad en comparación con la evaluación a las 2 horas.

Otros métodos disponibles para medir el vaciado gástrico son las cápsulas de motilidad inalámbricas y las pruebas respiratorias con isótopos estables (¹³C espirulina). Sin embargo, la reproducibilidad es baja a moderada y las pruebas son largas y costosas. Otra opción interesante para evaluar la motilidad gástrica es la electro-gastrografía, pero también es un método poco disponible.

Referencias

1. Ye Y, Yin Y, Huh SY, Almansa C, Bennett D, Camilleri M. Epidemiology, Etiology, and Treatment of Gastroparesis: Real-World Evidence From a Large US National Claims Database. Gastroenterology 2022;162:109-121.e5. doi:10.1053/j.gastro.2021.09.064.
2. Lacy BE, Tack J, Gyawali CP. AGA Clinical Practice Update on Management of Medically Refractory Gastroparesis: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol 2022;20:491–500. doi:10.1016/j.cgh.2021.10.038.
3. Lacy BE, Cangemi DJ. Controversies in Gastroparesis: Discussing the Sticky Points. Am J Gastroenterol 2021;116:1572–6. doi:10.14309/ajg.0000000000001243.
4. Sato H, Grover M. Gastroparesis and Functional Dyspepsia: Spectrum of Gastroduodenal Neuromuscular Disorders or Unique Entities? Gastro Hep Adv 2023;2:438–48. doi:10.1016/j.gastha.2022.10.005.
5. Camilleri M, Kuo B, Nguyen L, Vaughn VM, Petrey J, Greer K, et al. ACG Clinical Guideline: Gastroparesis. Am J Gastroenterol 2022;117:1197–220. doi:10.14309/ajg.0000000000001874.
6. Camilleri M, Chedid V, Ford AC, Haruma K, Horowitz M, Jones KL, et al. Gastroparesis. Nat Rev Dis Prim 2018;4. doi:10.1038/s41572-018-0038-z.
7. Schol J, Wauters L, Dickman R, Drug V, Mulak A, Serra J, et al. United European Gastroenterology (UEG) and European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM) consensus on gastroparesis. United Eur Gastroenterol J 2021;9:287–306. doi:10.1002/ueg2.12060.
8. Cangemi DJ, Lacy BE. Gastroparesis : Myths , Misconceptions , and Management 2023:65–78.

Como citar este artículo

Lages RB; Gamarra ACQ. Gastroparesia: ¿cuándo pensar, por qué ocurre y cómo diagnosticar? Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/gastroparesia-cuando-pensar-por-que-ocurre-y-como-diagnosticar/

1. INTRODUCCIÓN

La enfermedad diverticular del colon es una patología donde se forman pequeños sacos por una protrusión generalmente en el punto de penetración de la arteria nutriente (vasa recta) que irriga la mucosa y la submucosa. Es una enfermedad crónica con un amplio espectro de síntomas abdominales que eventualmente pueden agudizarse.

La enfermedad diverticular del colon afecta a más de la mitad de los individuos mayores de 60 años. Sin embargo, solo el 20% de los pacientes desarrollan síntomas de esta condición.

Existe un amplio espectro de presentaciones clínicas de los divertículos de colon. El detalle del cuadro clínico se discutirá en otro artículo. En este artículo, nos centraremos en la fisiopatología de la enfermedad diverticular y sus complicaciones. Sin embargo, es importante entender la diferencia de nomenclaturas utilizadas para describir cada condición. Resumidamente:

• Diverticulosis o Enfermedad diverticular asintomática: es la simple presencia de divertículos en el colon. Puede ser asintomática o sintomática. La mayoría de las personas con divertículos del colon permanecen asintomáticas. Los síntomas atribuidos a la diverticulosis aparecen en aproximadamente el 25-30% de los individuos. Algunos autores reservan el término enfermedad diverticular solo para la diverticulosis sintomática, aunque en nuestro medio estos términos se usan como sinónimos.
• Enfermedad diverticular sintomática puede variar según su presentación clínica, desde la Enfermedad diverticular sintomática no complicada, que típicamente se manifiesta por dolor abdominal localizado, sensación de gases y alteraciones del hábito intestinal, hasta la Enfermedad diverticular complicada, como la diverticulitis aguda y la hemorragia diverticular.

2. EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad diverticular es una de las desórdenes gastrointestinales más comunes en los países occidentales, y se cree que su incidencia tiende a aumentar, siendo proporcional con el envejecimiento de la población. La diverticulosis del colon es el hallazgo más común en la colonoscopia. La distribución de estos divertículos varía con la raza, pero no con el sexo. En occidente, el 80-90% se sitúan en el colon izquierdo. En la población asiática la diverticulosis predomina en el colon derecho (80%). La frecuencia de diverticulosis a la derecha ha aumentado en occidente últimamente. La prevalencia de la diverticulosis es menor que el 20% en la población menor de 40 años, comparado con cerca del 60% en los individuos con más de 70 años de edad. La diverticulosis generalmente cursa sin síntomas a lo largo de la vida. La diverticulitis aguda ocurre en menos del 5% de los pacientes con diverticulosis y de estos, el 20% tendrán diverticulitis complicada. Después de la recuperación del primer episodio, el 15 a 20% pueden presentar recurrencia.

3. FISIOPATOLOGÍA

El mecanismo fisiopatológico involucrado en la enfermedad diverticular es complejo y no está completamente comprendido. La diverticulosis parece estar ligada a la formación de divertículos a través de altas presiones en la mucosa del colon en lugares de debilidad donde las arteriolas penetran la capa muscular circular para suministrar nutrientes a la mucosa. Estas arteriolas provienen de colaterales de las arterias mesentérica superior e inferior a través del arco de Riolan, de la arteria marginal de Drummond y una serie de otros arcos. Los arcos terminales finalmente penetran la capa muscular por la vasa recta para formar el plexo submucoso. Así, las contracciones de elevada amplitud asociadas a la obstipación y el elevado contenido de grasa en las heces en el lumen del colon sigmoide resultan en la creación de estos divertículos. Los divertículos ocurren más frecuentemente en el colon sigmoide estando relacionados a la presión y el tipo de contenido intraluminal.

¿Divertículo falso o verdadero? En la población occidental, los divertículos son causados por la inversión de las capas mucosa y submucosa, pero no de la capa muscular, por lo tanto, se denominan falsos divertículos o pseudodivertículos. En la población oriental, la inversión puede involucrar todas las capas de la pared del colon y estos divertículos son, por lo tanto, referidos como divertículos “verdaderos”.

Existen tres factores principales involucrados en la fisiopatología de la enfermedad diverticular:

• Alteraciones de la pared del colon
• Aumento de la presión intracólica (dismotilidad)
• Dieta pobre en fibras (heces endurecidas)

3.1 Alteraciones en la pared:

Existe un engrosamiento atribuido a la deposición de elastina entre las células musculares en la taenia, verificándose un aumento de la síntesis de colágeno tipo III. Esto lleva a un acortamiento de las tenias colónicas con engrosamiento de la capa muscular circular y reducción del calibre del órgano, proceso conocido como myochosis coli. Se verifica una expresión acentuada del inhibidor tisular de metaloproteinases, que regula la deposición de proteínas en la matriz extracelular, lo que podría llevar al aumento de la elastina y colágeno. Estos hallazgos parecen estar en armonía con la incidencia más alta de la diverticulosis en las enfermedades del tejido conjuntivo.

• Varios autores refieren engrosamiento de la capa muscular como factor que precede al divertículo, ya que esta hipertrofia causaría aumento de la presión intracolónica y aumento del número de ondas motoras.

3.2 Trastornos de la motilidad del colon:

• Según Painter (TEORÍA DE LA SEGMENTACIÓN NO-PROPULSIVA) (Painter NS, et al. Gastroenterology. 1965), el colon actúa en segmentos separados en lugar de funcionar como un tubo continuo. Si se produce progresión de esta segmentación, las altas presiones se dirigen a la pared del colon en lugar de desarrollar ondas de propulsión para mover el contenido intestinal distalmente.
• Postuló la teoría de la segmentación cólica donde la contracción de la musculatura lisa en sintonía con las pliegues semilunares de la mucosa llevaría al aparecimiento de múltiples cámaras (que corresponderían a las haustraciones) donde la presión estaría aumentada favoreciendo la pulsión de la mucosa contra los puntos de debilidad en la pared cólica en la entrada de los vasos rectos llevando entonces al aparecimiento de los divertículos.
• La actividad mioeléctrica también parece estar alterada en la enfermedad. Se demostró en varios estudios más recientes que en la enfermedad diverticular existen menos células de Cajal y células gliales y una variabilidad en la expresión de ciertos neuropéptidos
• Las alteraciones de la motilidad cólica resultan en aumento de las presiones de reposo en el colon de individuos con enfermedad diverticular.
• El colon sigmoide por tener la mayor presión en el colon y ser el segmento más estrecho es el más afectado.
• La observación de presiones elevadas de reposo e inducidas en el colon derecho de pacientes asiáticos con divertículos proximales también fue publicada, sugiriendo que la dismotilidad proximal también juega un papel en el origen de los divertículos del colon derecho.

3.3 Dieta:

• La gran variación en la prevalencia de esta afección, así como su estrecha correlación con la dieta occidental sugieren la existencia de un factor etiológico presente en la dieta.
• Painter y Burkitt (Painter NS and Burkitt DP. Brit Medical.1971) observaron en más de 1.200 habitantes del Reino Unido y de Uganda que los primeros, consumiendo una dieta occidental pobre en fibra y refinada (masa fecal diaria de aproximadamente 110 gramos), exhibían un tiempo de tránsito intestinal menor que los africanos que se alimentaban de una dieta rica en fibras y tenían una masa fecal evaluada en aproximadamente 450 gramos por día. Se postuló que los tiempos de tránsito intestinal prolongados con heces poco voluminosas resultantes de una dieta pobre en fibras llevarían a un aumento significativo de la presión intraluminal y predispondrían a la formación de divertículos.
• Sin embargo, cuando observamos a una población enteramente occidental, tales diferencias en la composición de la dieta y en la duración del tiempo de tránsito no fueron esclarecedoras. Tampoco están disponibles estudios de intervención para comprobar la evidencia epidemiológica.

La enfermedad diverticular sintomática no complicada puede ocurrir en un contexto de microbiota alterada, dando lugar a un proceso inflamatorio crónico e insidioso, con liberación de mediadores inflamatorios e hipersensibilidad visceral.

Se cree que el proceso es multifactorial:

• Alteración de la microbiota que conduce a una disfunción de la barrera mucosa
• Inflamación crónica local
• Traumatismo local con erosión de la pared diverticular por aumento de la presión intraluminal y fecalitos.
• Siguen inflamación y necrosis focal, lo que resulta en perforación.

Ya hemos hablado aquí sobre los factores de riesgo para pancreatitis crónica y de su riesgo asociado de neoplasia pancreática (pancreatitis-crónica-principales-etiologias-y-riesgo-de-neoplasia). Ahora vamos a hablar sobre cómo realizar el diagnóstico.

Diagnóstico

Establecer el diagnóstico de pancreatitis crónica (PC) no siempre es sencillo. La historia clínica y anamnesis es muy importante, en el intento de verificar la presencia de factores de riesgo (alcohol, tabaquismo) y de los principales síntomas. Los principales síntomas son:

• Dolor abdominal (presente en el 80% de los casos). Hasta el 70% de los pacientes cuentan tener una historia de pancreatitis aguda previa, y hasta el 50% pueden tener pancreatitis aguda de repetición.
• Además del dolor, síntomas de mala digestión, diarrea crónica, esteatorrea y déficits nutricionales (carencia de vitaminas liposolubles y alteraciones óseas como osteopenia y osteoporosis) también pueden estar presentes al diagnóstico, configurando la insuficiencia exocrina del páncreas, así como signos de insuficiencia endocrina (diabetes mellitus).

La presencia de los síntomas y de factores de riesgo no confirma el diagnóstico. La certeza diagnóstica es solo con la histología pancreática, que frecuentemente está indisponible. De esta forma, el diagnóstico definitivo se basa en alteraciones de exámenes de imagen y en posibles alteraciones en la función exocrina y endocrina.

Exámenes de Imagen

Entre los exámenes de imagen que pueden ayudar al diagnóstico de PC, destaco 3 modalidades:

• Tomografía de abdomen (TC): puede evidenciar alteraciones más gruesas en la glándula, como presencia de calcificaciones, dilatación ductal y atrofia del parénquima pancreático. Este examen puede ser suficiente en pacientes con alta probabilidad de PC. Es el mejor examen para visualizar calcificaciones.

• Colangio-Pancreatografia por Resonancia Magnética (CPRM): en pacientes con baja probabilidad de PC la resonancia puede evaluar alteraciones menores en parénquima, que aparecen como alteración en la intensidad de la señal, además de alteraciones en ductos, incluyendo ductos secundarios.
• Ecoendoscopia (EcoEDA): el ultrasonido endoscópico evalúa 4 criterios parenquimatosos y 5 criterios ductales para el diagnóstico de PC. Es el examen con la mayor precisión para el diagnóstico de PC (especialmente en las pancreatitis crónicas precoces), sin embargo presenta una alta discordancia interobservador, además de ser más invasivo que los exámenes axiales.

En una revisión sistemática y metanálisis de 2017, se compararon las precisiones de los exámenes disponibles. Los resultados no tuvieron diferencias estadísticamente significativas: Sensibilidad de la EcoEDA fue 81%, de la CPRM 78% y de la TC 71%. Ya las especificidades fueron: EcoEDA 90%, CPRM 96% y TC 91%. Aparentemente la ventaja de la EcoEDA sería para evaluación de pancreatitis crónica precoz, donde las alteraciones morfológicas de la glándula aún son iniciales, y mejor vistas por el ultrasonido endoscópico.

La elección del examen de imagen debe ser basada en la probabilidad pre-test del diagnóstico (por ejemplo, un paciente etílico y fumador, con dolor epigástrico y diabetes mellitus tiene una alta probabilidad pre-test de pancreatitis crónica), además de costo y disponibilidad del examen en cuestión.

Testes funcionales

Los testes funcionales sirven para evaluar la función exocrina de la glándula, que sumados a alteraciones de imagen compatibles, pueden contribuir para el diagnóstico de PC.

Los testes directos se realizan con aspirados duodenales, para análisis del jugo pancreático, y no son solicitados de rutina pues son invasivos y demorados.

Entre los testes indirectos el patrón oro es la cuantificación de grasa fecal – teste que exige del paciente un alto consumo de grasa durante 5 días y análisis de las heces de los últimos 3 días. Si hay una cantidad de grasa > 7g en 24h es diagnosticada la esteatorrea (manifestación de la insuficiencia pancreática exocrina). Este teste es muy oneroso al paciente, por lo tanto poco utilizado.

El esteatócrito (teste semi-cuantitativo) o teste cualitativo de grasa en las heces con muestra única (SUDAM III) tienen baja sensibilidad para el diagnóstico de esteatorrea, por lo tanto no ayudan si vienen negativos.

La elastasa fecal es una enzima producida por el páncreas que es poco degradada en el tránsito intestinal, y recuperada de forma casi intacta en las heces. La investigación se hace con muestra única de heces y es solo importante que las heces no estén líquidas (pues eso disminuiría la especificidad del examen, pudiendo llevar a un falso positivo). Los niveles de elastasa se consideran normales si están por encima de 200 mcg/g heces. Por debajo de ese valor, se sugiere una insuficiencia pancreática leve, y niveles por debajo de 100 mcg/g heces sugieren insuficiencia pancreática grave. El examen tiene sensibilidad alrededor de 77% (mayor para insuficiencias moderadas y graves) y especificidad de 88% (disminuida en heces líquidas o presencia de algunas condiciones asociadas, como sobrecrecimiento bacteriano – SIBO).

Además de los testes funcionales para evaluación exocrina, siempre es prudente la investigación de insuficiencia endocrina, con dosificación de glucosa y hemoglobina glicosilada.

En resumen, el diagnóstico de pancreatitis crónica involucra sospecha por parte del gastroenterólogo (especialmente en los casos en que hay factores de riesgo presentes y cuadro clínico compatible), pero también exige alteración en examen de imagen. La elección del examen de imagen debe ser basada en la experiencia de cada profesional, así como costos de los exámenes y disponibilidad en cada local. Es imprescindible también la investigación de insuficiencia pancreática exocrina (que puede estar presente en las PC), así como la investigación y monitorización de la función endocrina.

Lea también: insuficiencia exocrina del páncreas: una mirada más allá de lo obvio

Referencias

1. Vege, SS, Chari, ST. Chronic Pancreatitis. N Engl J Med 2022;386:869-78.
2. Issa Y, Kempeneers MA, van Santvoort HC, et al. Diagnostic performance of imaging modalities in chronic pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2017;27:3820–44.
3. Beyer, G et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2020; 396: 499–512
4. Singh, VK et al. Diagnosis and Management of Chronic Pancreatitis – A Review. JAMA. 2019;322(24):2422-2434.

Cómo citar este artículo

Marzinotto M, Gamarra ACQ. Pancreatitis Crónica: Cómo hacer el diagnóstico Gastropedia 2024, vol 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/pancreatitis-cronica-como-hacer-el-diagnostico/

La Pancreatitis Aguda Recurrente (PAR) se define como dos o más episodios de pancreatitis aguda (PA), con un intervalo de al menos 3 meses entre los eventos, en ausencia de signos de pancreatitis crónica (PC).

• En general, la etiología de los episodios de pancreatitis se puede elucidar en el 70-90% de los casos, con la investigación adecuada.
• Aun así, con todas las herramientas diagnósticas disponibles hoy en día, el 10-30% de los casos permanecen sin etiología definida.
• El riesgo de recurrencia después de un episodio de pancreatitis aguda es del 11-32%

Etiología

Las principales causas de pancreatitis aguda recurrente son:

• Litiasis biliar: al igual que en episodios únicos, la litiasis biliar es la principal causa de PAR, siendo responsable de aproximadamente el 40% de los casos.
• Alcohol: el consumo de alcohol es un factor de riesgo para la pancreatitis aguda, la pancreatitis aguda recurrente y la pancreatitis crónica. En los EE.UU., se estima que el 30% de las PAR son causadas por la ingesta de alcohol, generalmente en individuos ya alcohólicos.
• Tabaquismo: actualmente se reconoce el tabaquismo como un factor de riesgo independiente para la PA y la PAR
• Obstrucciones ductales por neoplasias pancreáticas o periampulares.
• Medicamentos: algunos medicamentos son causantes de PA y PAR, aunque es difícil establecer la relación causa/efecto. En los casos sospechosos, se recomienda descartar otras etiologías más frecuentes.
• Hipertrigliceridemia: el aumento de triglicéridos séricos (> 1000 mg/dL) está relacionado con episodios únicos o recurrentes de PA.
• Pancreatitis autoinmune: la PAI tipo II (enfermedad restringida al páncreas) puede ser causa de PAR, aunque no se conoce la prevalencia real. La enfermedad por IgG4 (Pancreatitis autoinmune tipo I) raramente es causa de PAR.
• Anormalidades genéticas: la genética involucrada en enfermedades pancreáticas es bastante compleja. Se sabe que variantes patogénicas de algunos genes como: CFTR, PRRS-1, CTRC, SPINK-1 están más presentes en pacientes con PAR, sugiriendo que pueden tener relación con la aparición del cuadro clínico

Posibles etiologías controvertidas

• Pancreas divisum: la variación anatómica de dominancia del conducto dorsal está presente en hasta el 10% de la población, y el 95% no presenta ningún síntoma pancreático. Sin embargo, al estudiar la población con PAR, la prevalencia del pancreas divisum puede llegar al 50%. Aun así, no está establecido como causa de PAR.
• Disfunción del esfínter de Oddi (DEO): la anormalidad está presente en sólo el 1,5% de la población, sin embargo es mucho más frecuente en las PAR idiopáticas (hasta el 72%). La sospecha debe ser levantada cuando, además del dolor y la elevación de enzimas pancreáticas, observamos la elevación de enzimas canaliculares.

Cómo investigar

El primer paso ante un cuadro de PAR es la exclusión de malignidades y de la propia pancreatitis crónica. Una buena historia clínica y examen físico pueden dirigirnos hacia algunos factores de riesgo, como el alcoholismo y el tabaquismo o el uso de medicamentos, o síntomas sugestivos de pancreatitis crónica.

Una imagen adecuada de la glándula, a través de la resonancia magnética con colangiopancreatografía por resonancia puede descartar la posibilidad de neoplasias pancreáticas o periampulares.

La ecoendoscopia tiene una precisión similar a la RM para la exclusión de tumores, sin embargo puede ayudar en el diagnóstico de pancreatitis crónica temprana, además de descartar el diagnóstico de microlitiasis, que puede ser la etiología de la PAR. En lugares donde está disponible, es interesante realizar el examen.

La investigación genética puede ser realizada en pacientes con PAR, especialmente si el cuadro clínico se da en pacientes jóvenes o con antecedentes familiares de pancreatitis. Sin embargo, se debe prestar atención al beneficio real de la prueba, ya que no hay terapia específica posible en caso de diagnóstico de mutación, y el costo de la investigación aún es elevado.

La manometría del esfínter de Oddi es el examen adecuado para los casos de sospecha de disfunción del esfínter, sin embargo este examen es poco disponible en Brasil, además del riesgo del 25% de pancreatitis aguda post procedimiento. Además, en los casos de DEO sin dilatación de conductos en la imagen (DEO tipo III), la sensibilidad del examen es sólo del 42%.

A continuación, un algoritmo para la investigación de casos de pancreatitis aguda recurrente:

Referencias Bibliográficas

1. Guda MN et al. Recurrent Acute Pancreatitis International State-of-the-Science Conference With Recommendations. Pancreas 2018;47: 653–666
2. Jagannath S, Garg PK. Recurrent Acute Pancreatitis: Current Concepts in the Diagnosis and Management. Curr Treat Options Gastro (2018) 16:449–465.
3. Rehman A et al. Sphincter of Oddi dysfunction: an evidence-based review. Curr Treat Options Gastro (2018) 16:449–465.
4. Somogyi L et al. Recurrent Acute Pancreatitis: An Algorithmic Approach to Identification and Elimination of Inciting Factors. Gastroenterology 2001;120:708–717
5. Imagen de macrovector en Freepik

Cómo citar este artículo

Marzinotto M, Gamarra ACQ. Pancreatitis Aguda Recurrente – Etiología y Diagnóstico. Gastropedia 2024, vol 2. Disponible en: gastropedia.com.br/gastroenterologia/pancreas/pancreatite-aguda-recorrente

Sobre Nash/Mash

La esteatohepatitis no alcohólica (NASH), renombrada como esteatosis hepática metabólica (MASH) – (ver nota), se caracteriza por la presencia de un 5% o más de esteatosis hepática con daño hepatocelular e inflamación. Generalmente, está asociada a enfermedades metabólicas como obesidad, diabetes, hipertensión arterial o dislipidemia. Alrededor de 6-8 millones de personas en EE. UU. tienen NASH/MASH con fibrosis moderada a avanzada, con una expectativa de aumento de casos a lo largo de los años.

NOTA: La esteatohepatitis no alcohólica (NASH) fue renombrada en 2023 como esteatohepatitis metabólica (MASH), sin embargo, estudios que estaban en curso con las definiciones y criterios histológicos de NASH, seguirán siendo publicados con tales terminologías, de modo que el cambio en la literatura a la nueva terminología/criterios para MASH será gradual.

A medida que NASH/MASH progresa a fibrosis clínicamente significativa, los riesgos de desenlaces clínicos adversos aumentan considerablemente.

A principios de febrero de este año, se publicó en The New England Journal of Medicine (NEJM) el trial MAESTRO-NASH Fase 3 con Resmetirom en la esteatohepatitis no alcohólica con fibrosis hepática con datos prometedores.

Sobre Maestro-NASH fase 3

El trial MAESTRO-NASH Fase 3, aleatorizado, doble ciego, controlado por placebo, evaluó a 1.759 pacientes adultos (>18 años) con biopsia confirmando NASH/MASH y etapas de fibrosis F1B, F2 o F3.

Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción de 1:1:1 para recibir Resmetirom una vez al día en dosis de 80mg o 100mg o placebo. Todos los grupos recibieron, de forma conjunta, asesoramiento sobre dieta saludable y ejercicios.

Los dos endpoints primarios en la semana 52 fueron:

1. Resolución de NASH/MASH (incluyendo la reducción del NAFLD activity score en >2 puntos) sin empeoramiento de la fibrosis;
2. Mejora en la fibrosis en al menos 1 etapa, sin empeoramiento del NAFLD activity score.

El endpoint secundario fue el cambio porcentual del colesterol LDL, en relación al basal, en la semana 24.

Un total de 26-27% de los pacientes que recibieron 80mg de Resmetirom (n=322) y 24-36% de los que recibieron 100mg (n=323) evidenciaron resolución de NASH, sin empeoramiento de la fibrosis, comparado con 9-13% del grupo placebo (n=321). Además, un total de 25% (grupo 80mg) y 24-28% (grupo 100mg) presentaron mejora en la fibrosis hepática, sin empeoramiento de NASH, comparado con 13-15% del grupo placebo.

La mejora de la fibrosis y resolución de NASH/MASH fueron consistentes, independientemente de la edad, género, estado de la diabetes mellitus tipo 2 o etapa de la fibrosis.

El cambio en los niveles de colesterol LDL desde el basal hasta la semana 24 fue de -13,6% en el grupo de 80mg, -16,3% en el grupo de 100mg y 0,1% en el grupo placebo.

La diarrea y las náuseas fueron los efectos secundarios más frecuentes relacionados con la medicación.

Vea el video publicado por el NEJM sobre el trial MAESTRO-NASH y la acción del Resmetirom: https://youtu.be/wwKhWt0pFh8?si=lakDxP8X38uaPFNm

Aprobación por la FDA

La FDA (Food and Drug Administration) delineó un enfoque para la aprobación condicional de un tratamiento para NASH/MASH, a través de la obtención de cualquiera de los dos desenlaces histológicos (mejora en la etapa de fibrosis hepática o resolución de NASH), con probable beneficio clínico y, para la aprobación total, basada en la reducción de desenlaces clínicos (muerte por cualquier causa, trasplante de hígado o eventos de descompensación hepática).

En el 14 de marzo de 2024, la FDA aprobó el Resmetirom (Rezdiffra; Madrigal Pharmaceuticals) como el primer tratamiento para NASH/MASH con fibrosis hepática moderada a avanzada, no cirróticos, para ser usado en combinación con dieta y actividad física.

Sobre Resmetirom (Rezdiffra)

Resmetirom es un medicamento oral, agonista selectivo del receptor de la hormona tiroidea tipo (THR-β).

El receptor THR-β es responsable de la regulación de vías metabólicas en el hígado y su funcionamiento a menudo está perjudicado en NASH/MASH, reduciendo la función mitocondrial y la β-oxidación de ácidos grasos en asociación con el aumento de la fibrosis.

El uso de Rezdiffra debe ser acompañado del tratamiento estándar conductual para NASH/MASH, es decir, en conjunto con el ajuste del patrón alimentario y actividad física regular.

La dosis recomendada de Rezdiffra se basa en el peso corporal:

• Peso <100kg, la dosis preconizada es de 80mg oral, 1 vez al día;
• Peso ≥ 100kg, la dosis recomendada es de 100mg oral 1 vez al día.

Los efectos secundarios más comunes incluyen: diarrea, náusea, picazón, dolor abdominal, vómitos, mareos y estreñimiento.

Aún será lanzado comercialmente en EE. UU., sin previsión en Brasil, sin embargo, la comunidad científica, incluyendo la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), celebra la primera aprobación de un medicamento para NASH/MASH y refuerza las esperanzas de un mejor tratamiento para los pacientes con la enfermedad.

Referencias

1. Harrison SA, Bedossa P, Guy CD, Schattenberg JM, Loomba R, Taub R, Labriola D, Moussa SE, Neff GW, Rinella ME, Anstee QM, Abdelmalek MF, Younossi Z, Baum SJ, Francque S, Charlton MR, Newsome PN, Lanthier N, Schiefke I, Mangia A, Pericàs JM, Patil R, Sanyal AJ, Noureddin M, Bansal MB, Alkhouri N, Castera L, Rudraraju M, Ratziu V; MAESTRO-NASH Investigators. A Phase 3, Randomized, Controlled Trial of Resmetirom in NASH with Liver Fibrosis. N Engl J Med. 2024 Feb 8;390(6):497-509. doi: 10.1056/NEJMoa2309000. PMID: 38324483.
2. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-treatment-patients-liver-scarring-due-fatty-liver-disease
3. https://easl.eu/news/resmetirom_fda_approval/

Cómo citar este artículo

Oti KST, Gamarra ACQ. FDA aprueba la 1ª medicación para Nash/Mash: Resmetirom (Rezdiffra) Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/la-fda-aprueba-el-primer-medicamento-para-nash-mash-resmetirom-rezdiffra/

En febrero de 2023, la World Gastroenterology Organisation publicó una actualización sobre el uso de prebióticos y probióticos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define probióticos como microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren beneficios a la salud del huésped. Las especies de Lactobacillus y Bifidobacterium son las más estudiadas y utilizadas como probióticos.

Los efectos de los probióticos dependen de la cepa, la dosis y el tiempo utilizado.

La evaluación de la aplicación clínica de los probióticos en el documento se basó en metanálisis, pero los autores dejan claro que existen problemas debido a la heterogeneidad de los estudios, las intervenciones con probióticos, las poblaciones estudiadas y del “n” pequeño de los ensayos clínicos.

A continuación, vemos las consideraciones del documento sobre el uso de probióticos en la diarrea.

Tratamiento de la diarrea aguda en adultos: 

1. Lactobacillus paracasei B 21060 o L. rhamnosus GG (10⁹ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 3
2. Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (5 × 10⁹  UFC o 250 mg, dos veces al día) – nivel de evidencia 3
3. Enterococcus faecium SF68 (7,5 × 10⁷ UFC, tres veces al día) – nivel de evidencia 3

Diarrea asociada a antibióticos:

1. Yogur con L. casei DN114, L. bulgaricus y Streptococcus thermophilus (? 10¹⁰ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 2
2. Lactobacillus acidophilus CL1285 y L. casei (Bio-K+ CL1285) (? 10¹⁰ UFC, una vez al día) – nivel de evidencia 2
3. Lactobacillus rhamnosus GG (10¹⁰ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 1
4. Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (5 × 10¹⁰ UFC o 250 mg, dos veces al día) – nivel de evidencia 1
5. Lactobacillus reuteri DSM 17938 (10⁸ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 3
6. Lactobacillus acidophilus NCFM, L. paracasei Lpc-37, Bifidobacterium lactis Bi-07, B. lactis Bl-04 (1,7 x 10¹⁰ UFC, una vez al día) – nivel de evidencia 3
7. Bifidobacterium bifidum W23, B. lactis W18, B. longum W51, Enterococcus faecium W54, Lactobacillus acidophilus W37 y W55, L. paracasei W72, L. plantarum W62, L. rhamnosus W71, L. salivarius W24  (5 g de la mezcla conteniendo 10⁹ UFC /g, dos veces al día) – nivel de evidencia 3
8. Lactobacillus rhamnosus GG, L. acidophilus La5, y B. animalis subsp. lactis BB-12 (2,5 × 10¹⁰, 2,5×10⁹, 2,5 × 10¹⁰ UFC, respectivamente, una vez al día) – nivel de evidencia 3
9. Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei, y Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Streptococcus salivarius subsp. Thermophilus (4,5 × 10¹¹ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 3

Prevención de la diarrea asociada a Clostridioides difficile (o prevención de la recurrencia):

1. Lactobacillus acidophilus CL1285 y L. casei LBC80R (10¹⁰ UFC, una vez al día) – nivel de evidencia 2
2. Yogur con L. casei DN114 y L. bulgaricus y Streptococcus thermophilus (10^7-10⁸ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 3
3. Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (10⁹ UFC o 250mg, dos veces al día) – nivel de evidencia 2
4. Lactobacillus acidophilus NCFM, L. paracasei Lpc-37, Bifidobacterium lactis Bi-07, B. lactis Bl-04 (1,7 × 10¹⁰ UFC, una vez al día) – nivel de evidencia 3
5. Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum (cepas Cultech) (2 × 10¹⁰ UFC, una vez al día) – nivel de evidencia 3
6. Oligofructosa (prevención de la recurrencia) (4 g, tres veces al día) – nivel de evidencia 3

Prevención de la diarrea asociada a radioterapia (después de cirugía para cáncer pélvico):

1. Mezcla de cepas de Lactobacillus plantarum, L. casei, L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, Bifidobacterium infantis, B. longum, B. Breve, Streptococcus salivarius subsp. Thermophilus (450 × 10⁹ UFC, tres veces al día) – nivel de evidencia 3
2. Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum (2 x 10⁹ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 3
3. Lactobacillus acidophilus LAC-361 y Bifidobacterium longum BB-536 (1,3 x 10⁹ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 3
4. Lactobacillus acidophilus LA-5 + Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 (1,75 x 10⁹ UFC, tres veces al día) – nivel de evidencia 3

Prevención de la diarrea asociada a nutrición enteral:

1. Shen Jia fibra + Bifidobacterium y Lactobacillus en comprimidos (30 g + 6 g) – nivel de evidencia 3 (pacientes en postoperatorio por cáncer gástrico)
2. Bacillus cereus A05 (5 x 10⁶ UFC, cada 6 horas) – nivel de evidencia 3
3. Mezcla de cepas de Lactobacillus plantarum, L. casei, L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, Bifidobacterium infantis, B. longum, B. Breve, Streptococcus salivarius subsp. Thermophilus (450 x 10⁹ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 3

Lea también: condiciones gastrointestinales que el probiótico está indicado

Referencia

1. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-prebiotics-english Versión en español: https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-prebiotics-spanish

Cómo citar este artículo

Arraes L, Gamarra ACQ. Probióticos en la diarrea: ¿cuándo y cómo usar? Gastropedia 2024, vol 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/probioticos-en-la-diarrea-cuando-y-como-usarlos/

En 1991, Silny describió una técnica para medir la impedancia intraluminal esofágica, que permitió posteriormente el desarrollo del catéter de impedancio-pHmetría.¹ Para comprender este examen, es necesario recordar que la impedancia es la medida de resistencia al flujo de una corriente entre dos electrodos. Por lo tanto, cuanto mayor es la conductividad del material por el cual pasa la corriente, menor será la resistencia y, en consecuencia, menor será la impedancia.²

El catéter de impedancio-pHmetría (ZpH) tiene el mismo diámetro que el catéter convencional de pHmetría (2 mm) y presenta, además del sensor de pH, anillos metálicos (electrodos) que son capaces de registrar la resistencia al flujo (impedancia) a la corriente entre ellos. De esta forma, en el catéter estándar, se observan 6 canales (Z1 a Z6, de proximal a distal), siendo que cada uno representa un segmento de impedancia eléctrica alrededor del catéter en el tramo comprendido entre un par de electrodos, como se representa en la Figura 1.^2,3

La impedancia intraluminal esofágica se basa en la medida de las variaciones de resistencia eléctrica (en Ohms) en estos canales durante el paso del bolo alimenticio. Los líquidos presentan alta conductividad y, por lo tanto, baja resistencia, siendo detectados por la disminución del 50% de la impedancia basal. Lo opuesto ocurre con contenidos gaseosos, que son identificados por el aumento de la impedancia basal en un 50% ^4,5

La monitorización de esta impedancia intraluminal esofágica permite la evaluación del transporte del bolo alimenticio y de todos los tipos de reflujo, sea ácido o no.^4,6 En la deglución, se observa la variación de impedancia primero en sensores proximales y posteriormente en los distales, mientras que en el caso del reflujo se verifica lo opuesto debido al movimiento retrógrado del bolo alimenticio. Cuando la impedancia se asocia a la pHmetría, es posible evaluar si el material refluído es ácido (pH < 4), débilmente ácido (pH entre 4 y 7) o no ácido (pH > 7), como está representado en las Figuras 2 y 3.^3-5

La evaluación de la correlación de síntomas con reflujo es similar a la utilizada en la pHmetría convencional. Un síntoma está asociado al reflujo cuando es descrito hasta 2 minutos después de este reflujo.⁷ Los principales índices utilizados son:

• Índice de síntomas (IS): calcula el porcentaje de episodios de síntomas relacionados a reflujo durante el estudio (= [Número de síntomas relacionados al reflujo x 100] / Número total de síntomas). Un IS por encima del 50% se considera una asociación positiva entre síntomas y reflujo;³
• Probabilidad de Asociación de Síntomas (PAS): Se calcula dividiendo los datos de la monitorización de pH de 24 horas en segmentos consecutivos de 2 minutos. Para cada uno de esos 2 minutos, se determina si ocurrió reflujo, proporcionando el número total de segmentos de 2 minutos con (R+) o sin (R-) reflujo. Entonces, para cada episodio de síntoma, se determina si ocurrió (S+R+) o no (S+R-) reflujo en el período de dos minutos precedente (Figura 4). La resta de S+R+ del total R+ resulta en S-R+ y la resta de S+R- del total de R- resulta en S-R-. Una tabla 2×2 es entonces montada, tabulándose en las columnas el número de segmentos con y sin síntomas y en las líneas el número de segmentos con y sin reflujo (Tabla 1). El test exacto de Fisher se usa para calcular la probabilidad (p) de la distribución ser al azar. La PAS se calcula por (1 – p) x 100%. Por convención estadística, PAS mayor o igual a 95% significa que hay una asociación positiva entre síntomas y reflujo. ^7,8

Según el Roma IV, estos índices tienen utilidad en la determinación de pacientes con hipersensibilidad esofágica, que serían aquellos con exposición ácida normal pero con asociación de síntomas positiva.⁹ El uso de estos escores es, sin embargo, limitado, por la baja cantidad de síntomas reportados durante la monitorización ambulatoria y por la variación diaria.¹⁰

En este ejemplo (Figura 4), existen dos momentos en que el paciente presionó el botón de síntomas. El primero de ellos es precedido de reflujo ácido (S+R+), mientras que el segundo no tiene asociación con reflujo (S+R-).

Otras dos métricas que vienen ganando relevancia en la impedancio-phmetría son la media nocturna basal de la impedancia (MNBI) y el índice de onda peristáltica inducida por deglución post-reflujo (índice PSPW, sigla ya consagrada de post-reflux swallow-induced peristaltic wave). Sin embargo, discutiremos estos temas en otra publicación futura de Gastropedia.

Por proporcionar más información sobre el reflujo, la impedancio-pHmetría es considerada el método más eficiente de monitorización prolongada en ERGE.^13,14 Sin embargo, como en la pHmetría tradicional, la necesidad de catéter nasal por 24 horas es desagradable para el paciente, acarreando a veces cambios en sus hábitos diarios. Existe aún la posibilidad de variación diaria de reflujo y síntomas, reduciendo la sensibilidad del método.^2,3

Referencias

1. Silny J. Intraluminal Multiple Electric Impedance Procedure for Measurement of Gastrointestinal Motility. J Gastrointest Motil. 1991;3(3):151–62.
2. Patel DA, Vaezi MF. Utility of esophageal mucosal impedance as a diagnostic test for esophageal disease. Curr Opin Gastroenterol. 2017;33(4):277–84.
3. Fontes LHS, Navarro-Rodriguez T, Lages RB, Freitas DGV de, Assiratti FS, Teixeira AC de S. Manual prático de impedâncio-pHmetria esofágica. 1st ed. São Paulo: Editora dos Editores; 2020. 88 p.
4. Herbella FAM, Del Grande JC. Novas técnicas ambulatoriais para avaliação da motilidade esofágica e sua aplicação no estudo do megaesôfago. Rev Col Bras Cir. 2008;35(3):199–202.
5. Sifrim D, Fornari F. Esophageal impedance–pH monitoring. Dig Liver Dis. 2008;40(3):161–6.
6. Sifrim D, Castell D, Dent J, Kahrilas PJ. Gastro-oesophageal reflux monitoring: review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux. Gut. 2004;53(7):1024–31.
7. Bredenoord AJ, Weusten BLAM, Smout AJPM. Symptom association analysis in ambulatory gastro-oesophageal reflux monitoring. Gut. 2005;54(12):1810–7.
8. Weusten BL, Roelofs JM, Akkermans LM, Van Berge-Henegouwen GP, Smout AJ. The symptom-association probability: an improved method for symptom analysis of 24-hour esophageal pH data. Gastroenterology. 1994;107(6):1741–5.
9. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, Miwa H, Pandolfino JE, Zerbib F. Esophageal Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1368–79.
10. Vaezi MF, Sifrim D. Assessing Old and New Diagnostic Tests for Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2018;154(2):289–301.
11. Frazzoni M, Savarino E, de Bortoli N, Martinucci I, Furnari M, Frazzoni L, et al. Analyses of the Post-reflux Swallow-induced Peristaltic Wave Index and Nocturnal Baseline Impedance Parameters Increase the Diagnostic Yield of Impedance-pH Monitoring of Patients With Reflux Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(1):40–6.
12. Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N, Tolone S, Furnari M, Martinucci I, et al. Postreflux swallow-induced peristaltic wave index and nocturnal baseline impedance can link PPI-responsive heartburn to reflux better than acid exposure time. Neurogastroenterol Motil. 2017;29(11):e13116.
13. Nasi A, Queiroz NSF, Michelsohn NH. Prolonged gastroesophageal reflux monitoring by impedance-pHmetry: a review of the subject pondered with our experience with 1,200 cases. Arq Gastroenterol. 2018;55(Suppl 1):76–84.
14. Marabotto E, Savarino V, Ghisa M, Frazzoni M, Ribolsi M, Barberio B, et al. Advancements in the use of 24-hour impedance-pH monitoring for GERD diagnosis. Curr Opin Pharmacol. 2022 Aug;65:102264

Cómo citar este artículo

Lages RB, Gamarra ACQ. Impedancio-pHmetría esofágica: Principios técnicos. Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/impedancio-phmetria-esofagica-principios-tecnicos/

“Mucho ha cambiado, mucho sigue igual”. Con esta premisa, el American College of Gastroenterology (ACG) publicó su más reciente Guía para el diagnóstico y manejo de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) a principios de 2022, actualizando sus recomendaciones generales sobre este tema después de casi 10 años.

Sabemos que el diagnóstico definitivo de ERGE puede ser un desafío. No hay un estándar de oro y, por lo tanto, a veces es necesario que armemos un rompecabezas con manifestaciones clínicas, respuesta al tratamiento, hallazgos endoscópicos y monitoreo prolongado del reflujo. La Tabla 1 resume las principales recomendaciones de esta guía, mientras que el Diagrama 1 sugiere el enfoque sugerido para el diagnóstico de ERGE.

Tabla 1: Recomendaciones diagnósticas

Diagrama 1: Enfoque diagnóstico para la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (American College of Gastroenterology, 2022) 

Sugerencia de lectura: actualización del consenso de Lyon en 2023 sobre diagnóstico de ERGE

Referencia

[1] Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. Guía clínica de ACG para el diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Am J Gastroenterol 2022;117:27–56. doi:10.14309/ajg.0000000000001538.

Cómo citar este artículo

Lages RB; Gamarra ACQ. Aspectos destacados sobre el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) – Nueva guía del American College Of Gastroenterology (Acg)  2022. Gastropedia 2024, vol II. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/hightlights-sobre-el-diagnostico-de-la-enfermedad-por-reflujo-gastroesofagico-erge-nueva-guia-del-american-college-of-gastroenterology-acg-2022/

El Síndrome de Gilbert (SG) es un trastorno hepático del metabolismo de la bilirrubina con reducción en la glucuronidación de la bilirrubina y consecuente hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada).

Es una condición común (3-10% de la población), con reducción en la actividad de la UGT1A1 en 25-40%. Las mutaciones ocurren en la secuencia de la región promotora (TATA box) del gen UGT1A1, que tiene la función de controlar los niveles de la proteína normal producida. De esta manera, en el SG, la proteína producida es estructuralmente normal, pero en menor cantidad.

Presentación clínico-laboratorial

Clínicamente, los pacientes suelen ser asintomáticos e identificar elevaciones en los niveles de bilirrubinas totales con predominio de bilirrubina indirecta (<4-5mg/dL), de forma incidental, o pueden presentar cuadros intermitentes de ictericia, en especial, desencadenados por gatillos como ejercicio físico intenso, baja ingesta calórica/ayuno, período menstrual, deshidratación e infecciones.

Laboratorialmente, no hay elevación de enzimas hepáticas o alteraciones en los demás exámenes de función hepática (tiempo de protrombina y albúmina), además de no haber indicios de hemólisis o enfermedad estructural del hígado.

Diagnóstico diferencial

Los trastornos en la captación hepática, almacenamiento, conjugación y excreción pueden causar hiperbilirrubinemia. Entre las causas hereditarias de hiperbilirrubinemia indirecta, con exámenes normales de función hepática y sin alteración de la histología hepática, además del SG, se realiza el diagnóstico diferencial con:

• Síndrome de Crigler-Najar tipo I: condición muy rara con herencia autosómica recesiva que se manifiesta poco después del nacimiento. Debido a la ausencia de actividad hepática UGT1A1, se produce ictericia grave (20-45mg/dL o más) y riesgo de daño neurológico y muerte por kernicterus (encefalopatía bilirrubínica) en los primeros días después del nacimiento. El tratamiento temprano para la reducción de los niveles de bilirrubina indirecta en la sangre es la fototerapia, debiéndose considerar la realización de trasplante hepático como única terapia curativa.
• Síndrome de Crigler-Najar tipo II: condición rara con herencia autosómica recesiva. Hay actividad hepática UGT1A1 de 10% o menos, con ictericia crónica (6-20mg/dL) y evolución potencialmente benigna. El tratamiento con fenobarbital propicia la reducción de alrededor del 25-30% de los niveles de bilirrubina indirecta por la inducción de la actividad de la UGT1A1 residual.

Investigación diagnóstica

Identificada la hiperbilirrubinemia indirecta, se recomienda anamnesis y examen físico detallados, dosificación sérica de enzimas hepáticas (TGO, TGP, fosfatasa alcalina y GGT) y función hepática (tiempo de protrombina y albúmina).

Si hay alteraciones en esta primera etapa de evaluación, se dirige la investigación a la evaluación de hepatopatías, siendo prudente complementar con examen de imagen/ecografía de abdomen superior y demás exámenes laboratoriales específicos.

Si no se identifican alteraciones en la primera etapa de evaluación, es obligatorio descartar hemólisis con la dosificación de DHL, haptoglobina y reticulocitos.

En adolescentes o adultos, en ausencia de hemólisis y niveles de bilirrubina indirecta <5mg/dL, se presume el diagnóstico de síndrome de Gilbert. La confirmación se hace por la prueba genética para detectar mutaciones en el gen UGT1A1/TATA box.

Diagnóstico Genético

Ante la posibilidad de reacciones adversas a algunos medicamentos metabolizados por la UGT1A1, como el irinotecano y el atazanavir, se recomienda considerar la confirmación del SG mediante la investigación de la mutación UGT1A1 por el método de PCR en tiempo real (Imagen 1).

Cuando en homocigosis, no hay necesidad de rastreo adicional, sin embargo, si el paciente posee solo un alelo de la mutación UGT1A1 o ambos alelos son normales, se debe investigar las mutaciones G71R y Y486D, que también se asocian con el SG.Imagen 1. Resultado de la prueba genética para el Síndrome de Gilbert con homocigosis del alelo 28 en el gen UGT1A1 (en portugués).

Tratamiento

Por ser una condición benigna, el tratamiento es conservador solo con observación. El pronóstico de los pacientes con SG es excelente y no requiere tratamiento específico.

Referencias

1. Thoguluva Chandrasekar V, Faust TW, John S. Síndrome de Gilbert. 2023 Feb 6. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 29262099.
2. Singh A, Koritala T, Jialal I. Hiperbilirrubinemia no conjugada. 2023 Feb 20. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 31747203.
3. King D, Armstrong MJ. Resumen del síndrome de Gilbert. Drug Ther Bull. 2019 Feb;57(2):27-31. doi: 10.1136/dtb.2018.000028. PMID: 30709860.
4. Wagner KH, Shiels RG, Lang CA, Seyed Khoei N, Bulmer AC. Criterios diagnósticos y contribuyentes al síndrome de Gilbert. Crit Rev Clin Lab Sci. 2018 Mar;55(2):129-139. doi: 10.1080/10408363.2018.1428526. Epub 2018 Feb 1. PMID: 29390925.
5. Rodrigues C, Vieira E, Santos R, de Carvalho J, Santos-Silva A, Costa E, Bronze-da-Rocha E. Impacto de las variantes del gen UGT1A1 en los niveles totales de bilirrubina en pacientes con síndrome de Gilbert y en sujetos sanos. Blood Cells Mol Dis. 2012 Mar 15;48(3):166-72. doi: 10.1016/j.bcmd.2012.01.004. Epub 2012 Feb 9. PMID: 22325916.

Cómo citar este artículo

Oti KST; Gamarra ACQ. Síndrome de Gilbert: ¿qué necesitamos saber? Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/sindrome-de-gilbert-que-necesitamos-saber