Patogénesis de la Enfermedad Celíaca

La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune causada por una respuesta inmunológica anormal a los péptidos de gluten en el intestino delgado superior. Es importante entender su fisiopatología para saber interpretar las pruebas serológicas que ayudan en el diagnóstico de la enfermedad celíaca.

El gluten es una proteína que se encuentra en el trigo, la cebada y el centeno. En el intestino delgado, el gluten se digiere y se descompone en gliadina.

Gluten (derivado del latín gluten = pegamento) es una proteína amorfa compuesta por la mezcla de largas cadenas proteicas de gliadina y glutenina.

En la enfermedad celíaca, la gliadina logra atravesar la barrera epitelial en el intestino delgado y llegar a la lámina propia subyacente. La causa de la permeabilidad epitelial de la gliadina es incierta, pero puede deberse a un proceso patológico subyacente (por ejemplo, infección) o cambios en las uniones intercelulares (tight junctions).

La enfermedad celíaca (EC) resulta de la interacción del gluten con factores inmunes, genéticos y ambientales.

Respuesta inmunológica en la mucosa

Cuando la gliadina entra en contacto con la lámina propia, es deaminada por la transglutaminasa tisular (tTG). La gliadina deaminada entonces reacciona con los receptores HLA-DQ2 o HLA-DQ8 en las células presentadoras de antígenos que estimulan la activación de células T y B, llevando a la liberación de citocinas, producción de anticuerpos e infiltración de linfocitos. Con el tiempo, la inflamación causa atrofia vilosa, hiperplasia de criptas en las células epiteliales y linfocitosis intraepitelial.

Patogénesis de la enfermedad celíaca: El gluten es digerido por enzimas luminales y de borde en cepillo en aminoácidos y péptidos. Los péptidos de gliadina inducen cambios en el epitelio a través del sistema inmunológico innato y, en la lámina propia, a través del sistema inmunológico adaptativo. En el epitelio, la gliadina daña las células epiteliales, resultando en un aumento de la expresión de interleucina-15, que, a su vez, activa los linfocitos intraepiteliales. Estos linfocitos se vuelven citotóxicos y matan a los enterocitos que expresan la proteína de estrés MIC-A en su superficie. Durante las infecciones o como resultado de cambios de permeabilidad, la gliadina entra en la lámina propia, donde es deaminada por la transglutaminasa tisular (tTG), permitiendo la interacción con HLA-DQ2 (o HLA-DQ8) en la superficie de células presentadoras de antígenos. La gliadina es presentada a los linfocitos T CD4+ reactivos a la gliadina a través de un receptor de célula T, resultando en la producción de citocinas que causan daño a los tejidos. Esto lleva a la atrofia vilosa y la hiperplasia de criptas, así como a la activación y expansión de células B que producen anticuerpos. Figura CCBY4.0 de Kaminarskaya YuA. Celiac disease, wheat allergy, and nonceliac sensitivity to gluten: topical issues of the pathogenesis and diagnosis of gluten-associated diseases. Clinical nutrition and metabolism. 2021;2(3):113–124.

Factores Genéticos

La ocurrencia familiar de la enfermedad celíaca sugiere que existe una influencia genética en su patogénesis. La enfermedad celíaca no se desarrolla a menos que una persona tenga alelos que codifican para las proteínas HLA-DQ2 o HLA-DQ8, productos de dos de los genes HLA.

Sin embargo, muchas personas, la mayoría de las cuales no tienen enfermedad celíaca, llevan estos alelos; por lo tanto, su presencia es necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad.

Estudios en hermanos y gemelos idénticos sugieren que la contribución de los genes HLA al componente genético de la enfermedad celíaca es inferior al 50%. Varios genes no HLA que pueden influir en la susceptibilidad a la enfermedad han sido identificados, pero su influencia no ha sido confirmada.

Factores ambientales

Estudios epidemiológicos han sugerido que los factores ambientales tienen un papel importante en el desarrollo de la enfermedad celíaca. Estos incluyen un efecto protector de la lactancia materna y la introducción de gluten en relación con el destete. La administración inicial de gluten antes de los 4 meses de edad está asociada con un aumento del riesgo de desarrollo de la enfermedad, y la introducción de gluten después de los 7 meses está asociada con un riesgo menor. Sin embargo, la superponer la introducción de gluten con la lactancia materna puede ser un factor protector más importante en disminuir el riesgo de enfermedad celíaca.

La ocurrencia de ciertas infecciones gastrointestinales, como la infección por rotavirus, también aumenta el riesgo de enfermedad celíaca en la infancia.

Ahora entienda cómo la investigación de los autoanticuerpos puede ayudar en el diagnóstico de la enfermedad celíaca: El papel de los autoanticuerpos en el diagnóstico de la enfermedad celíaca

Referencias

  1. Green PH, Cellier C. Celiac disease. N Engl J Med. 2007 Oct 25;357(17):1731-43. doi: 10.1056/NEJMra071600. PMID: 17960014.
  2. Kaminarskaya YuА. Celiac disease, wheat allergy, and nonceliac sensitivity to gluten: topical issues of the pathogenesis and diagnosis of gluten-associated diseases. Clinical nutrition and metabolism. 2021;2(3):113–124.

Cómo citar este artículo

Martins BC, Gamarra ACQ. Patogénesis de la Enfermedad Celíaca. Gastropedia, 2024, vol I. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/patogenesis-de-la-enfermedad-celiaca/



¿Para qué condiciones gastrointestinales está indicado el probiótico?

El uso de probióticos ha sido estudiado en diversas enfermedades gastrointestinales. La idea es que nuestra microbiota intestinal tiene alrededor de 40 billones de bacterias y estas, cuando están en equilibrio, pueden ser responsables de una “up regulación” de genes antiinflamatorios y una “down regulación” de genes proinflamatorios.

Al analizar las evidencias científicas actuales, nos encontramos con una gran heterogeneidad (metodología, cepa, dosis) de los estudios y con la ausencia de comparaciones directas entre los probióticos probados.

Actualmente, la indicación de probióticos con mayor nivel de evidencia es su uso en la prevención y/o tratamiento de la diarrea asociada a antibióticos.

Las indicaciones con evidencia moderada son: tratamiento de la diarrea aguda infecciosa principalmente en niños y casos de reservoritis (o pouchitis) leve en la colitis ulcerosa (CU).

Las condiciones con evidencia débil son: prevención de colitis por Clostridioide difficile, erradicación del Helicobacter pylori, síndrome del intestino irritable, estreñimiento intestinal funcional, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad hepática grasa no alcohólica y prevención de cáncer colorrectal.

Referencias bibliográficas

  1. Penumetcha SS et al.Cureus. 2021 Dec 17;13(12):e20483.
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  4. SU GL et al. Gastroenterology. 2020 Aug;159(2):697-705.

Cómo citar este archivo

Carlos A, Gamarra ACQ, ¿Para qué condiciones gastrointestinales está indicado el probiótico?. Gastropedia 2024. Vol. 2 Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/para-que-condiciones-gastrointestinales-esta-indicado-el-probiotico



Trasplante de Microbiota Fecal

El trasplante de microbiota fecal (TMF) o trasplante fecal consiste en la infusión de heces de un donante saludable en el tracto gastrointestinal de un paciente que tenga alguna enfermedad relacionada con la alteración de la flora intestinal.

Los primeros informes de TMF son de hace 1700 años, cuando un médico chino administraba suspensiones de heces humanas por vía oral a pacientes con intoxicación alimentaria y/o diarrea grave. En 2013 se publicó en la New England Journal of Medicine el primer estudio bien diseñado sobre el éxito del TMF en infecciones por Clostridium difficile y que desde entonces ha motivado numerosos otros trabajos relacionados con el tema.

La indicación formal del TMF actualmente es en las infecciones recurrentes por Clostridium difficile con una tasa de cura de hasta el 90%.

Hay estudios en curso de TMF en otras enfermedades gastrointestinales (enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable) así como en enfermedades endocrinas (obesidad, síndrome metabólico), neurológicas (Parkinson, esclerosis múltiple), hematológicas (PTI, GVHD) y psiquiátricas (autismo).

Para el buen desarrollo del TMF es necesario un equipo multidisciplinario (médico asistente ya sea el clínico, gastroclínico o geriatra, infectólogo y el endoscopista) alineado y con un protocolo bien establecido en el servicio.

ETAPAS DEL PROCEDIMIENTO

1. ELECCIÓN DEL DONANTE

El donante puede ser pariente o no. Este deberá pasar por un screening infeccioso riguroso y un cuestionario sobre la presencia de otras enfermedades que puedan inviabilizar la donación.

2. RECOLECCIÓN, PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DEL MATERIAL

El donante debe llegar al laboratorio el día del procedimiento y el tiempo ideal entre la recolección de las heces y la infusión del material es de 6 horas. El peso fecal debe ser de al menos 50g y el volumen total de la suspensión es de 100 a 200ml, que se infundirá dependiendo de la ruta elegida. También existe la opción de congelar el material, pero es preferible el uso de heces frescas (ver imagen a continuación).

3. RUTA DE ADMINISTRACIÓN

Según los artículos publicados hasta el momento, las 5 rutas estudiadas presentan resultados similares. De esta manera, el TMF puede realizarse por:

  • Endoscopia digestiva alta con sonda nasogástrica/nasoenteral
  • Enteroscopia anterógrada
  • Colonoscopia
  • Retosigmoidoscopia
  • Enema

Lo que determinará la elección del método será la condición clínica del paciente y la experiencia del endoscopista. En la vía alta se sugiere infundir en el intestino delgado hasta 100ml lentamente a través de la sonda nasoenteral o por el propio canal de accesorio o por un catéter spray. En la ruta baja se sugiere infundir la mayor cantidad posible del material (media de 200ml) en el íleo terminal y colon derecho.

4. CUIDADOS PRE, PERI Y POST TMF

El preparo del examen es el ayuno adecuado y en los casos de que la ruta elegida sea baja se puede realizar preparo intestinal con solución de manitol o polietilenglicol.

Se pueden tomar algunos cuidados, aunque aún no hay nada consensuado, tales como:

  • Uso de inhibidores de la bomba de protones
  • Uso de procinéticos
  • Uso de antidiarreicos (loperamida)

Se preconiza la infusión de alrededor de 100ml del material fecal de forma lenta cuando se utiliza la vía alta, mientras que cuando el TMF se hace por vía baja se utilizan volúmenes un poco mayores (alrededor de 200ml).

5. EVENTOS ADVERSOS

Los eventos adversos pueden ocurrir en hasta el 30% de los casos, generalmente en las primeras 48 horas después del procedimiento y se tratan de manera conservadora. Los más comunes son fiebre, diarrea, cólicos abdominales y eructos. Ya se han descrito casos raros de muerte por regurgitación con broncoaspiración del material fecal y perforación por megacolon tóxico.

CONSIDERACIONES FINALES

Hasta el momento, la única indicación del TMF con evidencia científica comprobada es en las infecciones graves por Clostridium difficile. Debido al aumento en la incidencia y morbimortalidad relacionada con la infección por C difficile, el trasplante de microbiota fecal ha sido una buena opción terapéutica en los casos seleccionados. En Brasil aún no hay un reglamento bien definido para el procedimiento y son pocos los centros que han realizado el TMF. Sin embargo, con los recientes descubrimientos sobre la influencia de la microbiota intestinal en la respuesta inmune, es posible que en el futuro surjan nuevas indicaciones y el TMF sea un procedimiento ampliamente utilizado en nuestro país.

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Carlos A. Trasplante de Microbiota Fecal. Gastropedia 2022. Disponible en: https://gastropedia.com.br/gastroenterologia/intestino/transplante-de-microbiota-fecal

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Bennet JD, et al. Lancet. 1989 Jan 21;1(8630):164.
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  4. Cammarota G, et al. Gut 2017;66:569–580
  5. Mullish BH, et al. Gut 2018;0:1–22
  6. Choi HH, et al. Clin Endosc. 2016 May;49(3):257-65