Aunque la ERGE es una patología común, su diagnóstico puede ser desafiante, ya que los síntomas son inespecíficos, la presentación clínica es heterogénea y hay superposición con otros trastornos gastrointestinales.^1,2 Como para muchos autores no hay un estándar de oro, el diagnóstico debe basarse en una combinación de varios factores, tales como presentación clínica, respuesta terapéutica, evaluación endoscópica y monitoreo prolongado del reflujo.^3,4

El consenso de Lyon (publicado en 2018 y posteriormente actualizado en 2023) buscó orientar sobre las indicaciones de exámenes complementarios, y así definir criterios concluyentes para el diagnóstico de ERGE, conforme ya resumimos en publicación previa (haga clic aquí).^5,6 En la Tabla 2, describimos las ventajas y desventajas de los principales métodos diagnósticos disponibles.

Comentarios adicionales

a) Diagnóstico clínico

Pirosis y/o regurgitación son rutinariamente los síntomas más confiables para el diagnóstico clínico presuntivo de ERGE. Sin embargo, puede existir superposición de quejas con otras afecciones esofagogástricas, como gastroparesia, acalasia, pirosis funcional y esofagitis eosinofílica.^2,3 Una revisión sistemática identificó que tales síntomas presentaban sensibilidad y especificidad, respectivamente, de 30-76% y 62-96% para la presencia de esofagitis erosiva.¹¹

A su vez, la terapia empírica con IBP para pacientes con síntomas de ERGE sin signos de alarma es conducta posible tanto desde el punto de vista terapéutico como herramienta diagnóstica. Una respuesta positiva a la terapia de supresión ácida confirmaría la sospecha.^3,12 Sin embargo, un metaanálisis previo sugirió limitaciones de este enfoque, con sensibilidad del 78% y especificidad del 54%.¹³

b) Endoscopia digestiva alta

La endoscopia digestiva alta (EDA) es generalmente el primer examen para investigación de ERGE, principalmente en pacientes con signos de alarma (disfagia, vómitos, pérdida ponderal, edad mayor que 50 años, anemia) o síntomas refractarios.^8,14 Sin embargo, a pesar de presentar alta especificidad, la endoscopia tiene baja sensibilidad, pudiendo ser normal en dos tercios de los casos sin tratamiento.^2,15

La EDA contribuye para diagnóstico de ERGE al identificar esofagitis, hernia de hiato y complicaciones (sangrado, úlceras, estenosis, esófago de Barrett), además de permitir descartar otros diagnósticos diferenciales, tales como malignidades, esofagitis eosinofílica y esofagitis infecciosa.⁷ La principal estandarización utilizada para definición de esofagitis erosiva (EE) es la clasificación de Los Ángeles, que evalúa la extensión de erosiones en esófago distal utilizando los siguientes criterios:¹⁶

• Grado A: Erosiones lineales no confluentes y menores que 5 mm;
• Grado B: Erosiones lineales no confluentes y mayores que 5 mm;
• Grado C: Erosiones confluentes que ocupan menos de 75% de la circunferencia esofágica;
• Grado D: Erosiones confluentes que ocupan más de 75% de la circunferencia esofágica;

No obstante, la esofagitis erosiva está presente en solo 30 a 40% de los pacientes con pirosis.⁵ En individuos en uso de IBP, ese hallazgo pasa a ser descrito en menos del 10% de las endoscopias.^5,17 Un gran estudio de banco de datos identificó esofagitis en solo 17,3% de 280.075 endoscopias, siendo que 79% de ellas eran grados A o B de Los Ángeles.¹⁸ Además, existe variación interobservador en los casos de esofagitis erosiva grado A de Los Ángeles y este hallazgo puede estar presente en hasta 5,0 a 7,5% de individuos asintomáticos.^5,19

Según el consenso de Lyon publicado inicialmente en 2018, solo esofagitis grados C y D de Los Ángeles, estenosis péptica y esófago de Barrett serían hallazgos confirmatorios de ERGE en la EDA.⁵ Posteriormente en 2022, tanto el consenso sobre ERGE de la American Gastroenterological Association (AGA) como del American College of Gastroenterology (ACG) sugirieron que esofagitis erosiva grado B de Los Ángeles asociada a síntomas típicos debería ser también considerada como hallazgo confirmatorio de ERGE.^3,8 En esta misma dirección, la actualización 2.0 del consenso de Lyon (2023) también pasó a incluir pacientes con esofagitis erosiva grado B como evidencia concluyente para diagnóstico de ERGE, pues estudios de validación evidenciaron que estos casos presentan AET similar a aquellos con esofagitis grado C.^6,20 Como fue expuesto, sin embargo, estas alteraciones endoscópicas no son frecuentes y, por eso, la sensibilidad de la EDA es considerada baja.^2,18

c) Manometría esofágica

Aunque la manometría esofágica no diagnostica ERGE, tiene un papel central en la evaluación de esta patología, ya que evalúa la función motora de la JEG y la peristalsis del cuerpo esofágico, permitiendo descartar trastornos primarios de la motilidad esofágica.^7,21 Además, permite la localización de la borda superior del EIE para orientar el posicionamiento adecuado del catéter de pHmetría.⁷

En la última década, la manometría de alta resolución (MAR) se ha vuelto más disponible en nuestro país.^22,23 El catéter de la MAR presenta más sensores que la manometría convencional, registrando la presión esofágica sin lagunas significativas de los datos a lo largo de todo el esófago.^21,24,25 Las presiones obtenidas se presentan en imágenes espacio-temporales de las presiones esofágicas codificadas por colores (clouse plots), con análisis visualmente intuitivo y simultáneo de la faringe al estómago, conforme presentado en la Figura 3.²⁵

En relación a la manometría convencional, la MAR permite la localización más fácil e inmediata de los hitos anatómicos, haciendo el test más rápido, menos incómodo para el paciente por el tiempo reducido de examen, menos susceptible a la variabilidad interobservador y más fácil de interpretar y compensar los artefactos de movimientos.^23,26

d) pHmetría esofágica

La pHmetría esofágica prolongada permite la comprobación de la presencia de reflujo gastroesofágico patológico.²⁷ A pesar de su utilidad, es un examen incómodo y debe ser reservado para casos en que los síntomas no responden adecuadamente a la terapia empírica con IBP. Cuando aún no haya confirmación diagnóstica por los hallazgos de la EDA (EE grados B, C y D de Los Ángeles, Barrett largo o estenosis péptica), debe realizarse tras la suspensión de terapia supresora ácida por al menos 7 días.^5,8 También debe realizarse antes de procedimientos quirúrgicos, pues es un importante predictor de buena respuesta terapéutica.³

Clásicamente, se realiza mediante un catéter introducido vía transnasal con uno o más sensores de pH. Se posiciona el sensor distal 5 cm por encima de la borda superior del EIE, previamente identificado por manometría. El reflujo ácido se define como caída del pH esofágico por debajo de 4.^27–29 El porcentaje de tiempo de pH < 4 durante el tiempo total se denomina tiempo de exposición ácida total (AET, sigla ya consagrada para acid exposure time) e es la medidas más confiable para el diagnóstico de ERGE.⁵

Dependiendo de la referencia utilizada, el límite superior de normalidad de la AET se considera entre el 3,7 y el 5,8%.²⁸ Buscando una mayor estandarización, el consenso de Lyon acordó en 2018 que los valores de AET por encima del 6% son confirmatorios de ERGE y por debajo del 4% excluyen esta diagnóstico. Por lo tanto, el rango del 4 al 6% se definió como una “zona gris” que depende de evidencia auxiliar para confirmar la ERGE (vide publicação do Consenso de Lyon clicando aqui).^5,10

A pHmetria também pode ser realizada sem cateter, utilizando-se cápsula sem fio que é fixada à mucosa esofágica durante endoscopia, 6 cm acima da JEG.³⁰ Desta forma, o paciente não tem desconforto do cateter transnasal e passa a tolerar melhor o exame, permitindo um período mais prolongado de monitorização (até 96 horas). No entanto, o custo elevado acaba limitando o uso desta técnica.⁸

La pHmetria también se puede realizar sin catéter, mediante el uso de una cápsula inalámbrica que se fija a la mucosa esofágica durante la endoscopia, 6 cm por encima de la unión esófagogástrica (UEG).³⁰ De esta forma, el paciente no siente molestias por el catéter transnasal y comienza a tolerar el examen mejor, permitiendo un período más largo de seguimiento (hasta 96 horas). Sin embargo, el costo elevado acaba limitando el uso de esta técnica.⁸

e) Impedâncio-pHmetria:

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Referências

1. Jobe BA, Richter JE, Hoppo T, Peters JH, Bell R, Dengler WC, et al. Preoperative Diagnostic Workup before Antireflux Surgery: An Evidence and Experience-Based Consensus of the Esophageal Diagnostic Advisory Panel. J Am Coll Surg. 2013;217(4):586–97.
2. Vaezi MF, Sifrim D. Assessing Old and New Diagnostic Tests for Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2018;154(2):289–301.
3. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27–56.
4. Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease. JAMA. 2020;324(24):2536–47.
5. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, Zerbib F, Mion F, Smout A, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018;67(7):1351–62.
6. Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, Katzka D, Pandolfino J, Savarino E, et al. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut. 2023;gutjnl-2023-330616.
7. Fisichella PM, Andolfi C, Orthopoulos G. Evaluation of Gastroesophageal Reflux Disease. World J Surg. 2017;41(7):1672–7.
8. Yadlapati R, Gyawali CP, Pandolfino JE, Chang K, Kahrilas PJ, Katz PO, et al. AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 May;20(5):984–94.
9. Kavitt RT, Vaezi MF. New Diagnostic Tests for GERD. In: The Esophagus. Wiley; 2021. p. 208–17
10. Zerbib F. Diagnosis of GORD: is the ‘grey area’ expanding? Gut. 2021;70(12):2221–2.
11. Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N. Can the Clinical History Distinguish Between Organic and Functional Dyspepsia? JAMA. 2006 Apr 5;295(13):1566–76.
12. Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF, Shaheen NJ. White Paper AGA: Optimal Strategies to Define and Diagnose Gastroesophageal Reflux Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017/03/28. 2017;15(8):1162–72.
13. Numans ME, Lau J, de Wit NJ, Bonis PA. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test characteristics. Ann Intern Med. 2004;140(7):518–27
14. Fass R. Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med. 2022;387(13):1207–16.
15. Muthusamy VR, Lightdale JR, Acosta RD, Chandrasekhara V, Chathadi K V, Eloubeidi MA, et al. The role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointest Endosc. 2015;81(6):1305–10
16. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, Blum AL, Armstrong D, Galmiche JP, et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: Clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut. 1999;45(2):172–80.
17. Zagari RM, Fuccio L, Wallander MA, Johansson S, Fiocca R, Casanova S, et al. Gastro-oesophageal reflux symptoms, oesophagitis and Barrett’s oesophagus in the general population: the Loiano-Monghidoro study. Gut. 2008;57(10):1354–9.
18. Wang A, Mattek NC, Holub JL, Lieberman DA, Eisen GM. Prevalence of complicated gastroesophageal reflux disease and Barrett’s esophagus among racial groups in a multi-center consortium. Dig Dis Sci. 2009;54(5):964–71.
19. Yadlapati R. Clinical Spectrum and Diagnosis of GERD Phenotypes. In: The Esophagus. Wiley; 2021. p. 333–46.
20. Rusu RI, Fox MR, Tucker E, Zeki S, Dunn JM, Jafari J, et al. Validation of the Lyon classification for GORD diagnosis: acid exposure time assessed by prolonged wireless pH monitoring in healthy controls and patients with erosive oesophagitis. Gut. 2021;70(12):2230–7.
21. Queiroz NSF. Parâmetros da manometria de alta resolução para avaliação da junção esofagogástrica e suas relações com o padrão de refluxo avaliado por monitorização prolongada. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2017.
22. Domingues GR, Michelsohn NH, Viebig RG, Chinzon D, Nasi A, Andrade CG, et al. Normal values of esophageal high-resolution manometry: A Brazilian multicenter study. Arq Gastroenterol. 2020;57(2):209–15.
23. da Silva RMB, Herbella FAM, Gualberto D. Normative values for a new water-perfused high resolution manometry system. Arq Gastroenterol. 2018;55(Suppl 1):30–4.
24. Domingues GR, Moraes-Filho JPP. Gastroesophageal reflux disease: a practical approach. Arq Gastroenterol. 2021;58(4):525–33.
25. Yadlapati R, Kahrilas PJ, Fox MR, Bredenoord AJ, Prakash Gyawali C, Roman S, et al. Esophageal motility disorders on high‐resolution manometry: Chicago classification version 4.0 ©. Neurogastroenterol Motil. 2021 Jan 29;33(1):e14058.
26. Tack J, Pauwels A, Roman S, Savarino E, Smout A, Akyuz F, et al. European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM) recommendations for the use of high-resolution manometry of the esophagus. Neurogastroenterol Motil. 2021;33(5):1–14.
27. Herbella FAM, Nipominick I, Patti MG. From sponges to capsules. The history of esophageal pH monitoring. Dis Esophagus. 2009;22(2):99–103.
28. Kim GH. How to Interpret Ambulatory 24 hr Esophageal pH Monitoring. J Neurogastroenterol Motil. 2010;16(2):207–10.
29. Fontes LHS, Navarro-Rodriguez T. Esofagomanometria e pHmetria esofágica: Guia prático. 1st ed. São Paulo: Editora Atheneu; 2012. 176 p.
30. Nasi A, Queiroz NSF, Michelsohn NH. Prolonged gastroesophageal reflux monitoring by impedance-pHmetry: a review of the subject pondered with our experience with 1,200 cases. Arq Gastroenterol. 2018;55(Suppl 1):76–84.

Como citar este artigo

Lages RB, Gamarra ACQ. Papel dos diferentes métodos diagnósticos na abordagem da doença do refluxo gastroesofágico Gastropedia 2024, vol. 2. Disponível en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/papel-de-los-diferentes-metodos-diagnosticos-en-el-abordaje-de-la-enfermedad-por-reflujo-gastroesofagico/

Aunque la ERGE es una patología común, su diagnóstico puede ser desafiante, ya que los síntomas son inespecíficos, la presentación clínica es heterogénea y hay superposición con otros trastornos gastrointestinales.^1,2 Como para muchos autores no hay un estándar de oro, el diagnóstico debe basarse en una combinación de varios factores, tales como presentación clínica, respuesta terapéutica, evaluación endoscópica y monitoreo prolongado del reflujo.^3,4

El consenso de Lyon (publicado en 2018 y posteriormente actualizado en 2023) buscó orientar sobre las indicaciones de exámenes complementarios, de modo a definir criterios concluyentes para diagnóstico de ERGE, conforme ya resumimos en publicación previa (haga clic aquí).^5,6 En la Tabla 1, describimos las ventajas y desventajas de los principales métodos diagnósticos disponibles.

Comentarios adicionales

a) Diagnóstico clínico

Pirosis y/o regurgitación son rutinariamente los síntomas más confiables para el diagnóstico clínico presuntivo de ERGE. Sin embargo, puede existir superposición de quejas con otras afecciones esofagogástricas, como gastroparesia, acalasia, pirosis funcional y esofagitis eosinofílica.^2,3 Una revisión sistemática identificó que tales síntomas presentaban sensibilidad y especificidad, respectivamente, de 30-76% y 62-96% para la presencia de esofagitis erosiva.¹¹

A su vez, la terapia empírica con IBP para pacientes con síntomas de ERGE sin señales de alarma es una conducta posible tanto desde el punto de vista terapéutico como herramienta diagnóstica. Una respuesta positiva a la terapia de supresión ácida confirmaría la sospecha.^3,12 Sin embargo, un meta-análisis previo sugirió limitaciones de este enfoque, con sensibilidad del 78% y especificidad del 54%.¹³

b) Endoscopia digestiva alta

La endoscopia digestiva alta (EDA) es generalmente el primer examen para investigación de ERGE, principalmente en pacientes con señales de alarma (disfagia, vómitos, pérdida de peso, edad mayor que 50 años, anemia) o síntomas refractarios.^8,14 Sin embargo, a pesar de presentar alta especificidad, la endoscopia tiene baja sensibilidad, pudiendo ser normal en dos tercios de los casos sin tratamiento.^2,15

La EDA contribuye para diagnóstico de ERGE al identificar esofagitis, hernia de hiato y complicaciones (sangrado, úlceras, estenosis, esófago de Barrett), además de permitir descartar otros diagnósticos diferenciales, tales como malignidades, esofagitis eosinofílica y esofagitis infecciosa.⁷ La principal estandarización utilizada para definición de esofagitis erosiva (EE) es la clasificación de Los Ángeles, que evalúa la extensión de erosiones en esófago distal utilizando los siguientes criterios:¹⁶

• Grado A: Erosiones lineales no confluentes y menores que 5 mm;
• Grado B: Erosiones lineales no confluentes y mayores que 5 mm;
• Grado C: Erosiones confluentes que ocupan menos de 75% de la circunferencia esofágica;
• Grado D: Erosiones confluentes que ocupan más de 75% de la circunferencia esofágica;

No obstante, la esofagitis erosiva está presente en solo 30 a 40% de los pacientes con pirosis.⁵ En individuos en uso de IBP, ese hallazgo pasa a ser descrito en menos del 10% de las endoscopias.^5,17 Un gran estudio de banco de datos identificó esofagitis en solo 17,3% de 280.075 endoscopias, siendo que 79% de ellas eran grados A o B de Los Ángeles.¹⁸ Además, existe variación interobservador en los casos de esofagitis erosiva grado A de Los Ángeles y este hallazgo puede estar presente en hasta 5,0 a 7,5% de individuos asintomáticos.^5,19

Según el consenso de Lyon publicado inicialmente en 2018, solo esofagitis grados C y D de Los Ángeles, estenosis péptica y esófago de Barrett serían hallazgos confirmatorios de ERGE en la EDA.⁵ Posteriormente en 2022, tanto el consenso sobre ERGE de la American Gastroenterological Association (AGA) como del American College of Gastroenterology (ACG) sugirieron que la esofagitis erosiva grado B de Los Ángeles asociada a síntomas típicos debería ser también considerada como hallazgo confirmatorio de ERGE.^3,8 En esta misma dirección, la actualización 2.0 del consenso de Lyon (2023) también pasó a incluir pacientes con esofagitis erosiva grado B como evidencia concluyente para diagnóstico de ERGE, pues estudios de validación evidenciaron que estos casos presentan AET (tiempo de exposición ácida total) similar a aquellos con esofagitis grado C.^6,20 Como fue expuesto, sin embargo, estas alteraciones endoscópicas no son frecuentes y, por eso, la sensibilidad de la EDA es considerada baja.^2,18

c) Manometría esofágica

Aunque la manometría esofágica no diagnostica ERGE, tiene un papel central en la evaluación de esta patología, ya que evalúa la función motora de la unión esófago-gástrica y la peristalsis del cuerpo esofágico, permitiendo descartar trastornos primarios de la motilidad esofágica.^7,21 Además, permite la localización de la borda superior del EIE para orientar el posicionamiento adecuado del catéter de pHmetría.⁷

En la última década, la manometría de alta resolución (MAR) se ha vuelto más disponible en nuestro país.^22,23 El catéter de la MAR presenta más sensores que la manometría convencional, registrando la presión esofágica sin lagunas significativas de los datos a lo largo de todo el esófago.^21,24,25 Las presiones obtenidas se presentan en imágenes espacio-temporales de las presiones esofágicas codificadas por colores (clouse plots), con análisis visualmente intuitivo y simultáneo de la faringe al estómago.²⁵

En relación a la manometría convencional, la MAR permite la localización más fácil e inmediata de los hitos anatómicos, haciendo el test más rápido, menos incómodo para el paciente por el tiempo reducido de examen, menos susceptible a la variabilidad interobservador y más fácil de interpretar y compensar los artefactos de movimientos.^23,26

d) pHmetría esofágica

La pHmetría esofágica prolongada permite la comprobación de la presencia de reflujo gastroesofágico patológico.²⁷ A pesar de su utilidad, es un examen incómodo y debe reservarse para casos en que los síntomas no responden adecuadamente a la terapia empírica con IBP. Cuando aún no haya confirmación diagnóstica por los hallazgos de la EDA (EE grados B, C y D de Los Ángeles, Barrett largo o estenosis péptica), debe realizarse tras la suspensión de terapia supresora ácida por al menos 7 días.^5,8 También debe realizarse antes de procedimientos quirúrgicos, pues es un importante predictor de buena respuesta terapéutica.³

Clásicamente, se realiza mediante un catéter introducido vía transnasal con uno o más sensores de pH. Se posiciona el sensor distal 5 cm por encima de la borda superior del EIE, previamente identificado por manometría. El reflujo ácido se define como la caída del pH esofágico por debajo de 4.^27–29 El porcentaje de tiempo de pH < 4 durante el tiempo total se denomina tiempo de exposición ácida total (AET, sigla ya consagrada para acid exposure time) y es la medida más confiable para el diagnóstico de ERGE.⁵

Dependiendo de la referencia utilizada, el límite superior de normalidad de la AET se considera entre el 3,7 y el 5,8%.²⁸ Buscando una mayor estandarización, el consenso de Lyon acordó en 2018 que los valores de AET por encima del 6% son confirmatorios de ERGE y por debajo del 4% excluyen esta diagnóstico. Por lo tanto, el rango del 4 al 6% se definió como una “zona gris” que depende de evidencia auxiliar para confirmar la ERGE (ver publicación del Consenso de Lyon haciendo clic aquí).^5,10 La monitorización del pH también se puede realizar sin catéter, mediante una cápsula inalámbrica que se fija a la mucosa esofágica durante la endoscopia, 6 cm por encima de la unión esofágo-gástrica³⁰. De esta forma, el paciente no siente molestias por el catéter transnasal y comienza a tolerar el examen mejor, permitiendo un período más largo de seguimiento (hasta 96 horas). Sin embargo, el costo elevado acaba limitando el uso de esta técnica.⁸

e) Impedancia-pHmetría: Para más detalles, haga clic aquí.

Referencias

1. Jobe BA, Richter JE, Hoppo T, Peters JH, Bell R, Dengler WC, et al. Preoperative Diagnostic Workup before Antireflux Surgery: An Evidence and Experience-Based Consensus of the Esophageal Diagnostic Advisory Panel. J Am Coll Surg. 2013;217(4):586–97.
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4. Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease. JAMA. 2020;324(24):2536–47.
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6. Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, Katzka D, Pandolfino J, Savarino E, et al. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut. 2023;gutjnl-2023-330616.
7. Fisichella PM, Andolfi C, Orthopoulos G. Evaluation of Gastroesophageal Reflux Disease. World J Surg. 2017;41(7):1672–7.
8. Yadlapati R, Gyawali CP, Pandolfino JE, Chang K, Kahrilas PJ, Katz PO, et al. AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 May;20(5):984–94.
9. Kavitt RT, Vaezi MF. New Diagnostic Tests for GERD. In: The Esophagus. Wiley; 2021. p. 208–17
10. Zerbib F. Diagnosis of GORD: is the ‘grey area’ expanding? Gut. 2021;70(12):2221–2.
11. Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N. Can the Clinical History Distinguish Between Organic and Functional Dyspepsia? JAMA. 2006 Apr 5;295(13):1566–76.
12. Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF, Shaheen NJ. White Paper AGA: Optimal Strategies to Define and Diagnose Gastroesophageal Reflux Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017/03/28. 2017;15(8):1162–72.
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14. Fass R. Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med. 2022;387(13):1207–16.
15. Muthusamy VR, Lightdale JR, Acosta RD, Chandrasekhara V, Chathadi K V, Eloubeidi MA, et al. The role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointest Endosc. 2015;81(6):1305–10
16. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, Blum AL, Armstrong D, Galmiche JP, et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: Clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut. 1999;45(2):172–80.
17. Zagari RM, Fuccio L, Wallander MA, Johansson S, Fiocca R, Casanova S, et al. Gastro-oesophageal reflux symptoms, oesophagitis and Barrett’s oesophagus in the general population: the Loiano-Monghidoro study. Gut. 2008;57(10):1354–9.
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19. Yadlapati R. Clinical Spectrum and Diagnosis of GERD Phenotypes. In: The Esophagus. Wiley; 2021. p. 333–46.
20. Rusu RI, Fox MR, Tucker E, Zeki S, Dunn JM, Jafari J, et al. Validation of the Lyon classification for GORD diagnosis: acid exposure time assessed by prolonged wireless pH monitoring in healthy controls and patients with erosive oesophagitis. Gut. 2021;70(12):2230–7.
21. Queiroz NSF. Parâmetros da manometria de alta resolução para avaliação da junção esofagogástrica e suas relações com o padrão de refluxo avaliado por monitorização prolongada. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2017.
22. Domingues GR, Michelsohn NH, Viebig RG, Chinzon D, Nasi A, Andrade CG, et al. Normal values of esophageal high-resolution manometry: A Brazilian multicenter study. Arq Gastroenterol. 2020;57(2):209–15.
23. da Silva RMB, Herbella FAM, Gualberto D. Normative values for a new water-perfused high resolution manometry system. Arq Gastroenterol. 2018;55(Suppl 1):30–4.
24. Domingues GR, Moraes-Filho JPP. Gastroesophageal reflux disease: a practical approach. Arq Gastroenterol. 2021;58(4):525–33.
25. Yadlapati R, Kahrilas PJ, Fox MR, Bredenoord AJ, Prakash Gyawali C, Roman S, et al. Esophageal motility disorders on high‐resolution manometry: Chicago classification version 4.0 ©. Neurogastroenterol Motil. 2021 Jan 29;33(1):e14058.
26. Tack J, Pauwels A, Roman S, Savarino E, Smout A, Akyuz F, et al. European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM) recommendations for the use of high-resolution manometry of the esophagus. Neurogastroenterol Motil. 2021;33(5):1–14.
27. Herbella FAM, Nipominick I, Patti MG. From sponges to capsules. The history of esophageal pH monitoring. Dis Esophagus. 2009;22(2):99–103.
28. Kim GH. How to Interpret Ambulatory 24 hr Esophageal pH Monitoring. J Neurogastroenterol Motil. 2010;16(2):207–10.
29. Fontes LHS, Navarro-Rodriguez T. Esofagomanometria e pHmetria esofágica: Guia prático. 1st ed. São Paulo: Editora Atheneu; 2012. 176 p.
30. Nasi A, Queiroz NSF, Michelsohn NH. Prolonged gastroesophageal reflux monitoring by impedance-pHmetry: a review of the subject pondered with our experience with 1,200 cases. Arq Gastroenterol. 2018;55(Suppl 1):76–84.

Como citar este artículo

Lages RB; Gamarra ACQ. El papel de los diferentes métodos diagnósticos en el abordaje de la enfermedad de reflujo gastroesofágico Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/el-papel-de-los-diferentes-metodos-diagnosticos-en-el-abordaje-de-la-enfermedad-de-reflujo-gastroesofagico/

En 1991, Silny describió una técnica para medir la impedancia intraluminal esofágica, que permitió posteriormente el desarrollo del catéter de impedancio-pHmetría.¹ Para comprender este examen, es necesario recordar que la impedancia es la medida de resistencia al flujo de una corriente entre dos electrodos. Por lo tanto, cuanto mayor es la conductividad del material por el cual pasa la corriente, menor será la resistencia y, en consecuencia, menor será la impedancia.²

El catéter de impedancio-pHmetría (ZpH) tiene el mismo diámetro que el catéter convencional de pHmetría (2 mm) y presenta, además del sensor de pH, anillos metálicos (electrodos) que son capaces de registrar la resistencia al flujo (impedancia) a la corriente entre ellos. De esta forma, en el catéter estándar, se observan 6 canales (Z1 a Z6, de proximal a distal), siendo que cada uno representa un segmento de impedancia eléctrica alrededor del catéter en el tramo comprendido entre un par de electrodos, como se representa en la Figura 1.^2,3

La impedancia intraluminal esofágica se basa en la medida de las variaciones de resistencia eléctrica (en Ohms) en estos canales durante el paso del bolo alimenticio. Los líquidos presentan alta conductividad y, por lo tanto, baja resistencia, siendo detectados por la disminución del 50% de la impedancia basal. Lo opuesto ocurre con contenidos gaseosos, que son identificados por el aumento de la impedancia basal en un 50% ^4,5

La monitorización de esta impedancia intraluminal esofágica permite la evaluación del transporte del bolo alimenticio y de todos los tipos de reflujo, sea ácido o no.^4,6 En la deglución, se observa la variación de impedancia primero en sensores proximales y posteriormente en los distales, mientras que en el caso del reflujo se verifica lo opuesto debido al movimiento retrógrado del bolo alimenticio. Cuando la impedancia se asocia a la pHmetría, es posible evaluar si el material refluído es ácido (pH < 4), débilmente ácido (pH entre 4 y 7) o no ácido (pH > 7), como está representado en las Figuras 2 y 3.^3-5

La evaluación de la correlación de síntomas con reflujo es similar a la utilizada en la pHmetría convencional. Un síntoma está asociado al reflujo cuando es descrito hasta 2 minutos después de este reflujo.⁷ Los principales índices utilizados son:

• Índice de síntomas (IS): calcula el porcentaje de episodios de síntomas relacionados a reflujo durante el estudio (= [Número de síntomas relacionados al reflujo x 100] / Número total de síntomas). Un IS por encima del 50% se considera una asociación positiva entre síntomas y reflujo;³
• Probabilidad de Asociación de Síntomas (PAS): Se calcula dividiendo los datos de la monitorización de pH de 24 horas en segmentos consecutivos de 2 minutos. Para cada uno de esos 2 minutos, se determina si ocurrió reflujo, proporcionando el número total de segmentos de 2 minutos con (R+) o sin (R-) reflujo. Entonces, para cada episodio de síntoma, se determina si ocurrió (S+R+) o no (S+R-) reflujo en el período de dos minutos precedente (Figura 4). La resta de S+R+ del total R+ resulta en S-R+ y la resta de S+R- del total de R- resulta en S-R-. Una tabla 2×2 es entonces montada, tabulándose en las columnas el número de segmentos con y sin síntomas y en las líneas el número de segmentos con y sin reflujo (Tabla 1). El test exacto de Fisher se usa para calcular la probabilidad (p) de la distribución ser al azar. La PAS se calcula por (1 – p) x 100%. Por convención estadística, PAS mayor o igual a 95% significa que hay una asociación positiva entre síntomas y reflujo. ^7,8

Según el Roma IV, estos índices tienen utilidad en la determinación de pacientes con hipersensibilidad esofágica, que serían aquellos con exposición ácida normal pero con asociación de síntomas positiva.⁹ El uso de estos escores es, sin embargo, limitado, por la baja cantidad de síntomas reportados durante la monitorización ambulatoria y por la variación diaria.¹⁰

En este ejemplo (Figura 4), existen dos momentos en que el paciente presionó el botón de síntomas. El primero de ellos es precedido de reflujo ácido (S+R+), mientras que el segundo no tiene asociación con reflujo (S+R-).

Otras dos métricas que vienen ganando relevancia en la impedancio-phmetría son la media nocturna basal de la impedancia (MNBI) y el índice de onda peristáltica inducida por deglución post-reflujo (índice PSPW, sigla ya consagrada de post-reflux swallow-induced peristaltic wave). Sin embargo, discutiremos estos temas en otra publicación futura de Gastropedia.

Por proporcionar más información sobre el reflujo, la impedancio-pHmetría es considerada el método más eficiente de monitorización prolongada en ERGE.^13,14 Sin embargo, como en la pHmetría tradicional, la necesidad de catéter nasal por 24 horas es desagradable para el paciente, acarreando a veces cambios en sus hábitos diarios. Existe aún la posibilidad de variación diaria de reflujo y síntomas, reduciendo la sensibilidad del método.^2,3

Referencias

1. Silny J. Intraluminal Multiple Electric Impedance Procedure for Measurement of Gastrointestinal Motility. J Gastrointest Motil. 1991;3(3):151–62.
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8. Weusten BL, Roelofs JM, Akkermans LM, Van Berge-Henegouwen GP, Smout AJ. The symptom-association probability: an improved method for symptom analysis of 24-hour esophageal pH data. Gastroenterology. 1994;107(6):1741–5.
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10. Vaezi MF, Sifrim D. Assessing Old and New Diagnostic Tests for Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2018;154(2):289–301.
11. Frazzoni M, Savarino E, de Bortoli N, Martinucci I, Furnari M, Frazzoni L, et al. Analyses of the Post-reflux Swallow-induced Peristaltic Wave Index and Nocturnal Baseline Impedance Parameters Increase the Diagnostic Yield of Impedance-pH Monitoring of Patients With Reflux Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(1):40–6.
12. Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N, Tolone S, Furnari M, Martinucci I, et al. Postreflux swallow-induced peristaltic wave index and nocturnal baseline impedance can link PPI-responsive heartburn to reflux better than acid exposure time. Neurogastroenterol Motil. 2017;29(11):e13116.
13. Nasi A, Queiroz NSF, Michelsohn NH. Prolonged gastroesophageal reflux monitoring by impedance-pHmetry: a review of the subject pondered with our experience with 1,200 cases. Arq Gastroenterol. 2018;55(Suppl 1):76–84.
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Cómo citar este artículo

Lages RB, Gamarra ACQ. Impedancio-pHmetría esofágica: Principios técnicos. Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/impedancio-phmetria-esofagica-principios-tecnicos/

“Mucho ha cambiado, mucho sigue igual”. Con esta premisa, el American College of Gastroenterology (ACG) publicó su más reciente Guía para el diagnóstico y manejo de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) a principios de 2022, actualizando sus recomendaciones generales sobre este tema después de casi 10 años.

Sabemos que el diagnóstico definitivo de ERGE puede ser un desafío. No hay un estándar de oro y, por lo tanto, a veces es necesario que armemos un rompecabezas con manifestaciones clínicas, respuesta al tratamiento, hallazgos endoscópicos y monitoreo prolongado del reflujo. La Tabla 1 resume las principales recomendaciones de esta guía, mientras que el Diagrama 1 sugiere el enfoque sugerido para el diagnóstico de ERGE.

Tabla 1: Recomendaciones diagnósticas

Diagrama 1: Enfoque diagnóstico para la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (American College of Gastroenterology, 2022) 

Sugerencia de lectura: actualización del consenso de Lyon en 2023 sobre diagnóstico de ERGE

Referencia

[1] Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. Guía clínica de ACG para el diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Am J Gastroenterol 2022;117:27–56. doi:10.14309/ajg.0000000000001538.

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Lages RB; Gamarra ACQ. Aspectos destacados sobre el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) – Nueva guía del American College Of Gastroenterology (Acg)  2022. Gastropedia 2024, vol II. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/hightlights-sobre-el-diagnostico-de-la-enfermedad-por-reflujo-gastroesofagico-erge-nueva-guia-del-american-college-of-gastroenterology-acg-2022/

No es inusual que el gastroenterólogo reciba en la consulta a pacientes derivados por queja de tos crónica y hallazgo de laringitis posterior. Pero, ¿sabes cómo proceder en estos casos?

Algunos estudios sugieren que la tos crónica puede de hecho deberse a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en el 21 al 41% de los casos. Teóricamente, el reflujo puede causar irritación e inflamación de la mucosa del tracto aerodigestivo superior, ya sea por contacto directo o por reflejo neuromediado. Sin embargo, el diagnóstico puede ser más desafiante de lo que parece, ya que son síntomas poco específicos y que se confunden con otras patologías.

A continuación, algunas claves para entender mejor la relación tos x ERGE.

1. La tos crónica puede tener diversas etiologías

Se debe realizar una evaluación multidisciplinaria y no se deben descuidar otras etiologías, tales como:

• Irritantes ambientales o laborales
• Tabaquismo
• Uso de IECA (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina)
• Asma
• Síndrome de tos de las vías respiratorias superiores (anteriormente denominado Síndrome de goteo posnasal) debido a una variedad de condiciones rinusinusales
• Bronquitis eosinofílica no asmática
• Enfermedades pulmonares supurativas (bronquiectasias y abscesos).

2. Laringitis posterior no es sinónimo de reflujo

La inflamación laríngea posterior es clásicamente considerada como señal de reflujo laringofaríngeo. Sin embargo, otros factores también podrían estar implicados en esta inflamación, tales como tabaquismo, abuso de alcohol, infecciones virales o bacterianas, alergias, sinusitis crónica y abuso de la voz. Además, diferentes estudios han enfatizado que estos signos son poco precisos debido a una baja concordancia interobservador, variabilidad en la fiabilidad intraobservador y alta prevalencia en individuos sanos.

Milstein y colaboradores, por ejemplo, evaluaron exámenes de laringoscopia flexible de 52 individuos no fumadores y sin síntomas de ERGE e identificaron que el 93% de ellos presentaban al menos un signo de irritación tisular, con el 76,3% revelando edema o eritema del complejo aritenoideo. Esta alta prevalencia de hallazgos en personas asintomáticas, por lo tanto, plantea la cuestión de cuán específicos y relevantes serían estos hallazgos.

3. La monitorización de pH proximal tiene resultados controvertidos

Los primeros estudios de prueba de pH orofaríngeo fueron prometedores y parecían predecir el éxito de la cirugía antirreflujo. Sin embargo, estudios posteriores no lograron identificar una correlación significativa entre eventos de reflujo orofaríngeo y eventos de reflujo en la impedancio-pHmetría, sugiriendo que la disminución del pH orofaríngeo podría deberse a otros factores además del reflujo gastroesofágico. Algunos estudios también no identificaron diferencias significativas en la exposición al ácido orofaríngeo entre los pacientes que respondieron a los IBP, los que respondieron parcialmente y los que no respondieron.

4. La respuesta al IBP no es tan satisfactoria

Otro punto importante sobre las manifestaciones extraesofágicas es que la respuesta al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) no es tan buena. Mientras se espera que los síntomas típicos se resuelvan en 4 a 8 semanas, la literatura sugiere que la mejora de la tos puede tardar hasta 3 meses. Algunas metanálisis incluso no han podido demostrar beneficios del tratamiento empírico con IBP en pacientes con laringitis o tos crónica.

Utilizar dosis mayores de IBP (es decir, dos veces al día) parece ser más efectivo para el control de síntomas extraesofágicos. En un estudio de cohorte prospectivo (Park et al, 2005), el 54% de los pacientes con síntomas extraesofágicos que no respondieron al IBP una vez al día tuvieron mejora de los síntomas después de 8 semanas adicionales de IBP dos veces al día.

5.Recomendaciones generales

Los algoritmos de diagnóstico para manifestaciones extraesofágicas son complejos porque son heterogéneas y a menudo se superponen con otras condiciones. Conforme a las Guías del American College of Gastroenterology (2022), las principales recomendaciones son:

• Pacientes con quejas extraesofágicas + sin síntomas típicos ERGE – Realizar alguna prueba objetiva para ERGE antes de la terapia empírica con IBP. Si la endoscopia es normal, considerar la monitorización prolongada del reflujo.
• Pacientes con quejas extraesofágicas + síntomas típicos ERGE – Terapia empírica con IBP en dosis doble (dos veces al día) por 8 a 12 semanas antes de prueba adicional.
• Confirmar que existe ERGE no confirma que la ERGE sea la causa de los síntomas extraesofágicos.
• Los hallazgos de la laringoscopia NO son suficientes para el diagnóstico de reflujo laringofaríngeo. El uso de la laringoscopia tiene muchas limitaciones, como la visualización de inflamación en voluntarios asintomáticos, baja reproducibilidad y falta de correlación entre hallazgos y síntomas. Por lo tanto, se deben realizar pruebas adicionales para el diagnóstico correcto.
• La monitorización de pH en orofaringe o faringe con sondas de dos canales tiene resultados variables y no debe ser recomendada de rutina. La dosificación de pepsina salival tampoco tiene evidencias suficientes para ser utilizada.

El flujograma a seguir intenta sistematizar estas directrices. 

Referencias

1. Ghisa M, Barberio B, Savarino V, Marabotto E, Ribolsi M, Bodini G, et al. The Lyon Consensus: Does It Differ From the Previous Ones? J Neurogastroenterol Motil 2020;26:311–21. doi:10.5056/jnm20046.
2. Chen JW, Vela MF, Peterson KA, Carlson DA. AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Extraesophageal Gastroesophageal Reflux Disease: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol 2023. doi:10.1016/j.cgh.2023.01.040.
3. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2022;117:27–56. doi:10.14309/ajg.0000000000001538.
4. Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, Field SK, Harding SM, Lane AP, et al. Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux in Adults: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;150:1341–60. doi:10.1016/j.chest.2016.08.1458.
5. Milstein CF, Charbel S, Hicks DM, Abelson TI, Richter JE, Vaezi MF. Prevalence of laryngeal irritation signs associated with reflux in asymptomatic volunteers: Impact of endoscopic technique (rigid vs. flexible laryngoscope). Laryngoscope 2005;115:2256–61. doi:10.1097/01.mlg.0000184325.44968.b1.
6. Park W, Hicks DM, Khandwala F, Richter JE, Abelson TI, Milstein C, et al. Laryngopharyngeal reflux: Prospective cohort study evaluating optimal dose of proton-pump inhibitor therapy and pretherapy predictors of response. Laryngoscope 2005;115:1230–8. doi:10.1097/01.MLG.0000163746.81766.45

Cómo citar este artículo

Lages RB, Gamarra ACQ. ¿Mi tos es por causa del reflujo? Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/mi-tos-es-causada-por-reflujo

Desde 2018, el consenso de Lyon se ha convertido en la principal referencia para la definición de criterios para el diagnóstico seguro de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Sin embargo, la ciencia está en constante evolución y, por lo tanto, acaba de publicarse la versión 2.0 de este consenso, actualizando las recomendaciones de acuerdo con los resultados de los estudios de los últimos cinco años. Si desea acceder a esta nueva versión en su totalidad, haga clic aquí. Gastropedia, sin embargo, trae aquí los highlights para facilitar su vida.

¿Cuál es la relevancia?

La presencia de síntomas típicos de ERGE, a veces, es suficiente para la prescripción de terapia medicamentosa con antisecretores (ej: inhibidores de la bomba de protones, bloqueadores ácidos competitivos de potasio). Sin embargo, se recomienda un diagnóstico indiscutible de ERGE para investigar síntomas atípicos, evaluar adecuadamente a los pacientes con síntomas refractarios, justificar el uso prolongado de medicamentos o indicar terapia invasiva.

¿Cuáles son los principales cambios?

• Esofagitis erosiva Los Angeles grado B pasa a ser evidencia concluyente para el diagnóstico de ERGE, siguiendo la tendencia de las publicaciones de las guías de 2022 de la AGA (American Gastroenterological Association) y de la ACG (American College of Gastroenterology) 
• Definición de métricas para usar en la pHmetría prolongada sin cables;
• Definición de parámetros para el diagnóstico de ERGE refractaria en exámenes realizados en uso de tratamiento antisecretor;
• Refuerza que los pacientes con síntomas atípicos aislados tienen una menor probabilidad de asociación con ERGE y que, por lo tanto, deben preferentemente ser investigados con endoscopia y monitorización prolongada de reflujo en detrimento de la terapia empírica (puedes leer más sobre el tema haciendo clic aquí);

¿Cuándo tengo un diagnóstico seguro de ERGE?

• Criterios en endoscopia digestiva alta (para maximizar el rendimiento diagnóstico, realizar de 2 a 4 semanas después de suspender la terapia antisecretora):

  • Esofagitis erosiva grados B, C o D;
  • Esófago de Barrett confirmado en biopsia;
  • Estenosis esofágica péptica.

• Criterios en exámenes de monitorización prolongada de reflujo

  • Tiempo de exposición ácida total (AET) > 6%
  • > 80 episodios de reflujo
  • Media nocturna basal de la impedancia (MNBI) < 1500 Ω

• Cuando hay evidencias límite o inconclusas en los exámenes de endoscopia y de monitorización prolongada de reflujo apoyadas por evidencias adyuvantes.

¿Debo suspender o no el IBP para realizar la pHmetría?

La mayoría de las veces, el examen de monitorización prolongada del reflujo debe realizarse después de la suspensión de la terapia antisecretora durante al menos 7 días. Sin embargo, suspender o no el IBP dependerá de los exámenes previos y del objetivo del examen, como se describe a continuación:

• Examen SIN terapia antisecretora durante al menos 7 días: Utilizar cuando todavía quiero confirmar ERGE (en el caso, por ejemplo, de investigación en paciente con endoscopia sin esofagitis erosiva o con Los Angeles A);
• Examen EN terapia antisecretora: Utilizar cuando ya tengo la certeza de que tiene ERGE, pero quiero investigar por qué los síntomas persisten. En este caso, el uso de impedancio-pHmetría puede ser superior, ya que permite la identificación de reflujo no ácido o débilmente ácido.

A continuación, presentamos un resumen de los hallazgos que establecen evidencia concluyente para ERGE según el Consenso de Lyon 2.0.

Referencias

1. Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, et al. Actualizaciones para el diagnóstico moderno de ERGE: Consenso de Lyon 2.0. Gut. Epub ahead of print 21 Sep 2023. doi: 10.1136/gutjnl-2023-330616

Como citar este artículo

Lages RB; Gamarra ACQ. Actualizaciones en el diagnóstico de ERGE: Consenso de Lyon 2.0 (2023) Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/actualizaciones-en-el-diagnostico-de-erge-consenso-de-lyon-2-0-2023/

La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad inflamatoria inmunomediada crónica del esófago, cuya prevalencia ha aumentado rápidamente, alcanzando actualmente 1 de cada 3.000 personas en los países occidentales. Si no se trata adecuadamente, la remodelación progresiva del tejido conduce a una progresión hacia la enfermedad fibroestenótica.

Los tratamientos actuales de primera línea (Figura 1) incluyen el uso off-label de inhibidores de la bomba de protones (IBP), corticoides tópicos reutilizados de formulaciones para el asma, dietas de eliminación y dilatación esofágica.

Aunque son modalidades eficaces para el tratamiento de la EEo, cada uno tiene una eficacia variable y limitaciones conocidas, tales como:

• IBP: Respuesta histológica estimada en 50.5% (intervalo de confianza del 95%: 42.2 a 58.7%). Los datos son limitados, pero muestran que los adultos persisten en remisión después de 1 año de seguimiento;
• Corticoides tópicos: Hasta ahora, requieren el uso off-label de preparaciones para el asma, tales como tragar propionato de fluticasona de un inhalador dosimetrado o crear una pasta viscosa con budesonida acuosa y un espesante, como sucralosa o miel.
  • La remisión clínico-histológica se observa en hasta el 68% de los pacientes. Se debe orientar a los pacientes para evitar las comidas durante 30 a 60 minutos después del uso del medicamento y sobre el riesgo de candidiasis esofágica en hasta el 10 a 20%.
  • Varias nuevas formulaciones de corticoides que mejoran la acción tópica en el esófago y minimizan la molestia de crear su propia pasta están actualmente bajo investigación. El comprimido bucodispersable de budesonida, por ejemplo, mostró resultados interesantes (remisión clínico-histológica del 57.6% en 6 semanas y 84.7% en 12 semanas) y fue aprobado para su uso en Europa.
    
• Dieta:
  • La dieta elemental consiste en la ingesta exclusiva de fórmulas con aminoácidos libres y tiene una respuesta histológica de hasta el 91%, pero es algo poco aplicable en la rutina.
  • Por su parte, la dieta de eliminación de 6 alimentos (6-food elimination diet) es la más clásica y consiste en retirar los desencadenantes más comunes (lácteos, trigo, huevos, soja, cacahuetes y nueces, pescados y mariscos) durante 6 semanas. A partir de entonces, se realiza una nueva endoscopia con reintroducción sistemática de cada uno de los grupos durante 6 semanas y una nueva endoscopia, en un intento de identificar el alimento asociado.
    • A pesar de ser compleja, los estudios demuestran remisión histológica en hasta el 70% de los pacientes, con remisión a largo plazo si se mantiene la restricción de forma adecuada.
  • En un intento de evitar tantas endoscopias y restricciones, existen variaciones de esta dieta: 4-food elimination diet (lácteos, trigo, huevos y soja) y 2-food elimination diet (lácteos y trigo), con una tasa de remisión clínico-histológica del 54 y 43%, respectivamente.

En el día a día, nos encontramos con algunos casos en los que hay mayor dificultad de tratamiento con estas terapias clásicas y, por lo tanto, los biológicos se han utilizado en el contexto de ensayos clínicos. En 2022, el dupilumab se convirtió en la primera (y actualmente única) terapia biológica aprobada para la EEo por la FDA (Food and Drug Administration) en los Estados Unidos. Varios otros agentes biológicos están siendo investigados activamente para este fin.

Haciendo clic aquí, puedes consultar la lista actualizada de ensayos clínicos en curso para la EEo.

Para entender los potenciales objetivos para el tratamiento de la terapia biológica, debemos recordar que la EEo se caracteriza por una respuesta inmunológica de tipo 2 (Th2), que involucra células T, eosinófilos, mastocitos y las citocinas interleucina-4, interleucina-5, interleucina-13 y linfopoyetina estromal tímica (TSLP).

Los principales biológicos actualmente en estudio para la EEo son:

• Dupilumab: anticuerpo monoclonal que tiene como objetivo la cadena de interleucina (IL)-4Rα, interfiriendo así en la unión de IL-4 e IL-13 con el receptor. Fue aprobado por la FDA como tratamiento para la EEo en mayo de 2022. Está aprobado por la ANVISA para el tratamiento de la dermatitis atópica moderada a grave, el asma eosinofílica grave y la rinosinusitis crónica con pólipos nasales (ACTUALIZACIÓN MAYO/2023: ANVISA aprobó en Abril/2023 el uso de dupilumab para el tratamiento de la esofagitis eosinofílica en pacientes a partir de 12 años de edad y con un peso corporal igual o superior a 40 kg – https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/dupixent-dupilumabe-nova-indicacao-4 ). Un estudio de fase 3 publicado recientemente en el New England Journal of Medicine incluyó pacientes refractarios a altas dosis de IBP e identificó que una dosis semanal subcutánea de dupilumab 300 mg resultó en una mejora clínica y una respuesta histológica del 60% en las semanas 24 y 52. Aunque muchos estudios han mostrado una mejora endoscópica e histológica, el dupilumab es el único cuyo estudio aleatorizado doble ciego ha mostrado una mejora significativa de los síntomas hasta el momento. Los efectos adversos más comunes fueron reacciones en el lugar de la inyección (hasta el 20%), nasofaringitis (hasta el 12%) y cefalea (hasta el 8%).
• Benralizumab: Bloqueo del receptor para IL-5. Estudio de fase 3 en curso.
• Reslizumab y Mepolizumab: Se unen a la IL-5, evitando la activación del receptor de IL-5. Los ensayos clínicos hasta ahora han demostrado una mejora de la eosinofilia esofágica, pero no ha habido beneficios clínicos significativos.
• Omalizumab: Anti-IgE, utilizado en asma alérgica y urticaria espontánea crónica. Los ensayos clínicos han demostrado poca respuesta clínica e histológica, lo que sugiere que la inflamación en la EEo no está mediada por IgE. No es prometedora.
• Cendakimab (RPC4046 o CC-93538): Bloqueo del receptor para IL-13. Estudio de fase 3 en curso.
• Lirentelimab (Antolimab o AK002): Anticuerpo contra la lectina 8 similar a la inmunoglobulina ligadora de ácido siálico (Siglec-8). Siglec-8 es un receptor de superficie encontrado en eosinófilos y mastocitos humanos. La unión de un anticuerpo a este receptor induce la apoptosis de los eosinófilos activados e inhibe la activación mastocitaria. Estudio de fase 2/3 en curso.
• Tezepelumab: Bloquea la TSLP. Fue aprobado en 2022 por la ANVISA para el tratamiento del asma grave. Estudio de fase 3 en curso

Los resultados decepcionantes en términos de respuesta clínica hasta el momento pueden ser consecuencia de la compleja fisiopatología de la EEo, que involucra múltiples vías de señalización. La perpetuación de la respuesta inflamatoria y la patogénesis de los síntomas está determinada por múltiples células inmunes y citocinas, de modo que incluso cuando una citocina y una vía son interrumpidas, pueden existir vías alternativas y mecanismos compensatorios para continuar propagando la inflamación.

Además, aunque varios estudios demuestran una reducción del número de eosinófilos en el tejido esofágico, la falta de efecto sobre los síntomas clínicos sugiere que los eosinófilos no son los únicos responsables de los síntomas de la EEo. Se cree que los cambios en la remodelación del tejido (como la estenosis y la dismotilidad) son los principales responsables de los síntomas graves. La duración del tratamiento en la mayoría de los ensayos de EoE es corta y puede no ser suficiente para revertir estos cambios crónicos.

Conclusión

Aún queda mucho por avanzar en la terapia biológica en la EEo. Siempre debemos cuestionar también si la EEo, una enfermedad localizada en el esófago, realmente se beneficiaría de medicamentos de acción sistémica. Además, es necesario que posicionemos adecuadamente estas nuevas terapias que están surgiendo y aparecerán algoritmos de tratamiento para definir no sólo lo que podemos usar, sino también cuándo es el mejor momento para usarlas.

Referencias

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Lages RB; Gamarra ACQ. Terapia biológica em esofagite eosinofílica: onde estamos? Gastropedia, 2023. Disponível en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/terapia-biologica-en-esofagitis-eosinofilica-donde-estamos/

El Endoflip^TM es una técnica innovadora que utiliza la tecnología de planimetría por impedancia para evaluar la distensibilidad de los órganos gastrointestinales.

A pesar de haber sido desarrollado en 2009, su uso todavía está restringido a entornos de investigación debido a su alto costo y a la necesidad de más evidencia para una mejor estandarización del método.

Consiste en un catéter que tiene en su extremo distal un globo distensible de 8 o 16 cm (Figuras 1 y 2). En este globo, se encuentran 16 pares de sensores de planimetría por impedancia, que son capaces de medir el área de la sección transversal de un plano del órgano (planimetría) utilizando la resistencia eléctrica (impedancia) del fluido existente en el globo.

En el extremo distal del catéter, también se encuentra un transductor de presión, que es responsable de medir la presión dentro del globo. De esta manera, al dividir el área transversal por la presión, podemos determinar el Índice de Distensibilidad en respuesta a la distensión controlada por volumen.

La mayoría de los estudios con el Endoflip^TM se han realizado para la evaluación esofágica. Para ello, el catéter se introduce con el paciente sedado, generalmente después de la endoscopia digestiva alta.

Con la introducción del Endoflip^TM 2.0 en 2017, se añadió también un sistema de topografía, que permite evaluar la motilidad esofágica (si hay ausencia de ondas, si hay contracciones anormales retrógradas o contracciones normales anterógradas) – Figura 3.

Las posibles aplicaciones del método son:

1. Evaluación de la disfagia y la acalasia

• Destacado en aquellos pacientes con clínica sospechosa de acalasia, pero duda diagnóstica debido a la relajación normal de la unión esofagogástrica (JEG) en el examen de manometría;
• Utilidad en pacientes que no pueden realizar la manometría por no tolerar la incomodidad de la sonda (el Endoflip^TM se realiza sedado);
• Índice de distensibilidad de la JEG > 3 mm²/mmHg y contracciones anterógradas sugieren normalidad (Figura 3);
• Índice de distensibilidad ? 1.6 mm²/mmHg de la JEG, así como ausencia de contracciones (figura 4) o contracciones repetitivas retrógradas (figura 5) sugieren acalasia.
• En los casos de diagnóstico manométrico de obstrucción al flujo de la JEG, el Índice de Distensibilidad de la JEG < 2 mm²/mmHg se asocia a una mejor respuesta sintomática a terapias similares a las de la acalasia, mientras que valores > 3 mm²/mmHg son favorables al seguimiento conservador.

2. Uso intraoperatorio para guiar ajustes en miotomías y fundoplicaturas

• En las miotomías, los valores del Índice de Distensibilidad de la JEG entre 4.5 y 8.5 mm²/mmHg sugieren mejores resultados (Figura 6);
• En las fundoplicaturas, los valores del Índice de Distensibilidad de la JEG entre 2 y 3.5 mm²/mmHg se asociaron con un menor índice de disfagia y de reflujo después del procedimiento.

3. Evaluación en la esofagitis eosinofílica

• Identificar la distensibilidad esofágica, con el fin de identificar estrechamientos fibroestenóticos que no siempre son bien evaluados por la endoscopia.
• Potencial beneficio en pacientes que persisten con disfagia a pesar de la remisión histológica, pudiendo guiar posibles dilataciones.

4. Otros usos potenciales

• Evaluación de la distensibilidad del píloro en pacientes con sospecha de gastroparesia
• Evaluación del canal anal en pacientes con incontinencia.

Cómo citar este artículo

Lages RB., Sonda de Imagen Funcional Luminal Endoluminal (EndoflipTM): conociendo la tecnología y sus posibles usos. Gastropedia, 2022. Disponible en: https://gastropedia.com.br/gastroenterologia/esofago/endoluminal-functional-lumen-imaging-probe-endofliptm-conhecendo-tecnologia-e-seus-potenciais-usos/

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