Durante muchos años la limitada disponibilidad de opciones medicamentosas eficaces comprometió el tratamiento de la obesidad. Sabemos que el cambio del estilo de vida con mejores elecciones nutricionales, inclusión de actividad física, terapias comportamentales son importantes para prevención de la obesidad y también forman parte del tratamiento.

Es de suma importancia entender que una vez diagnosticada la obesidad, es necesario implementar medidas farmacológicas y en determinados casos medidas quirúrgicas para el tratamiento adecuado del paciente. Se observa actualmente una inercia en iniciar el tratamiento medicamentoso.

Por muchos años tuvimos pocas opciones medicamentosas para el tratamiento de la obesidad y muchas de ellas con registros de seguridad insatisfactorios. Sin embargo, en la última década, principalmente en los últimos 5 años, se están desarrollando nuevos medicamentos que proporcionan resultados importantes de pérdida de peso, asociado a mejora significativa del control metabólico, cardiovascular y renal.

El tratamiento medicamentoso debe ser individualizado y para eso necesitamos evaluar las contraindicaciones, tolerancia, seguridad y eficacia además del mecanismo de acción del fármaco versus el fenotipo de cada paciente.

Actualmente las medicaciones aprobadas por la Anvisa (Agencia Nacional de Vigilancia de la Salud en Brasil) para la obesidad son:

• ORLISTAT:
  • Pérdida de peso discreta y reducción de 45% de evolución para la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), en pacientes con intolerancia a la glucosa.
• SIBUTRAMINA:
  • Pérdida ponderal alrededor de 4%;
  • Contraindicaciones: enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia o accidente vascular cerebral
• NALTREXONA + BUPROPIÓN (CONTRAVE)
  • Liberada por la Anvisa en 2023.
  • Bupropión, un inhibidor de la reabsorción de dopamina y la naltrexona, un agonista del receptor de opioide, funcionan de forma sinérgica, disminuyendo la ingesta de alimentos y del peso corporal.
  • Ensayos clínicos: COR-I, COR-II, COR-BMOD y COR-Diabetes revelan que la combinación de bupropión y naltrexona puede ser eficaz para una pérdida de peso entre de 5,0% a 9,3% en comparación con el grupo placebo dependiendo del estudio analizado.

Los agonistas del receptor de GLP-1 (GLP-1 RA), representados por Saxenda (Liraglutida 3mg) y Wegovy (Semaglutida 2,4mg), tienen un buen perfil de seguridad y tolerabilidad, proporcionando un tratamiento eficaz para reducción del peso y control glucémico, además varios estudios demostraron otros beneficios como reducción del riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en personas con y sin DM2 y más recientemente también protección renal.

La Liraglutida fue aprobada por la Anvisa para tratamiento de la obesidad hace años atrás, ya la Semaglutida fue aprobada en 2023.

• LIRAGLUTIDA
  • Agonista del receptor de GLP-1 tiene 97% de homología al GLP-1 humano.
  • Media vida de aproximadamente 13h; administración diaria.
  • Entre varias acciones, estimula la liberación de insulina, dependiente de la glucosa, por el páncreas y retarda el vaciamiento gástrico.
  • Efectos secundarios más comunes son gastrointestinales, entre ellos náuseas y vómitos.
  • El estudio SCALE estudió Saxenda para el control de peso en personas sin DM2 y con DM2, los cuales 63,2% de los pacientes perdieron más de 5% de peso y 33,1% perdieron más de 10%.
• SEMAGLUTIDA
  • Agonista del receptor de GLP-1 de segunda generación tiene 94% de homología al GLP-1 humano.
  • Media vida de aproximadamente una semana; administración semanal, mejorando la adherencia del paciente y la calidad de vida.
  • Estudio STEP: ocho ensayos clínicos principales con 2,4 mg de semaglutida evidenciando una pérdida media de aproximadamente 15% del peso corporal en 47% de los pacientes del grupo de semaglutida comparado a solo 4,8% del grupo placebo. Una reducción de 5% o más del peso ocurrió en 86,4% de los individuos en el grupo de la semaglutida.
  • Estudio SELECT: reducción de 20% de eventos cardiovasculares adversos graves en pacientes sin DM2 en uso de 2,4mg de semaglutida. Este beneficio ya había sido evaluado en el estudio Leader con liraglutida, pero solo en pacientes con DM2.
  • Estudio FLOW: reducción de 24% en la progresión de la enfermedad renal, así como en la muerte cardiovascular y renal para personas tratadas con semaglutida 1,0 mg en comparación con el placebo en personas con DM2 y ERC

Además de las nuevas medicaciones, Contrave y Wegovy aprobadas en 2023 por la ANVISA; más recientemente la Tirzepatida que ya fue aprobada por la ANVISA para uso en DM2, cuyo nombre comercial es Mounjaro, fue también aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) para obesidad con el nombre de Zepbound.

• TIRZEPATIDA
  • Agonista doble del receptor GIP y GLP-1 que tiene efecto sinérgico en la glucosa y control de peso.
  • El Estudio SURMOUNT mostró una pérdida de peso de hasta 25% en un tercio de los individuos sin DM2 en uso de tirzepatida.

Existen varios otros estudios con nuevas drogas para obesidad en curso, el camino es prometedor para medicamentos triple agonistas entre otras drogas con nuevos mecanismos de acción.

Referencias

1. Pi-Sunyer X, et al.A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015:373;11–22.
2. Davies MJ, et al. Efficacy of Liraglutide for Weight Loss Among Patients With Type 2 DiabetesThe SCALE Diabetes Randomized Clinical Trial JAMA 2015;314:687–699.
3. le Roux CW, et al. 3 years of liraglutide versus placebo for type 2 diabetes risk reduction and weight management in individuals with prediabetes: a randomised, double-blind trial. Lancet 2017;389:1399–1409.
4. Blundell J, et al. Effects of once-weekly semaglutide on appetite, energy intake, control of eating, food preference and body weight in subjects with obesity. Diabetes Obes Metab 2017;19:1242–1251.
5. Wilding JPH, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Eng J Med. 2021;384:989–1002.
6. Davies M, et al. Semaglutide 2,4 mg once a week in adults with overweight or obesity, and type 2 diabetes (STEP 2): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2021;397:971–84.
7. Wadden TA, et al. J. Effect of Subcutaneous Semaglutide vs Placebo as an Adjunct to Intensive Behavioral Therapy on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 3 Randomized Clinical Trial AMA. 2021;325:1403–1413.
8. Rubino D, et al. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325:1414–1425.
9. Marso SP, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;376:891–892.
10. Ryan DH, et al. Semaglutide Effects on Cardiovascular Outcomes in People With Overweight or Obesity (SELECT) rationale and design Am Heart J. 2020;229:61–69.
11. le Roux CW, et al. Tirzepatide for the treatment of obesity: Rationale and design of the SURMOUNT clinical development program. Obesity. 2023;31:96-110.

Como citar este artículo

Silva ACC, Cohen RV, Gamarra ACQ. Nuevos medicamentos para obesidad Gastropedia 2024; vol 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/cirugia/nuevos-medicamentos-para-la-obesidad/

El Síndrome de Dumping es una combinación de síntomas gastrointestinales y vasomotores debido al vaciado gástrico postprandial rápido

• Los síntomas gastrointestinales incluyen dolor abdominal, saciedad temprana, náusea, vómito, diarrea y distensión abdominal.
• Los síntomas vasomotores sistémicos incluyen sudoración, taquicardia, palpitaciones, dolor de cabeza y síncope.

Este síndrome puede desarrollarse después de cualquier operación en el estómago, pero es más común después de la gastrectomía parcial con la reconstrucción de Billroth II. También puede ocurrir después de la gastroplastia reductora (bypass) con una incidencia entre el 10-20%. Es menos común después de la reconstrucción a Billroth I y la Gastrectomía Vertical (Sleeve). Aún no existen datos confiables sobre la prevalencia exacta del síndrome de dumping en el postoperatorio. Se estima que el 5 a 10% de los pacientes con Sd dumping presentan una forma incapacitante grave.

Fisiopatología

El Síndrome de Dumping puede dividirse en precoz y tardío.

El Síndrome de Dumping precoz ocurre dentro de los 30 minutos después de la comida y es el resultado del paso rápido de alimentos de alta osmolaridad del estómago al intestino delgado.

Esto ocurre porque la gastrectomía (o cualquier interrupción del mecanismo del esfínter pilórico), impide que el estómago prepare su contenido y los entregue al intestino proximal en forma de pequeñas partículas en solución isotónica. El bolo alimenticio hipertónico pasa al intestino delgado, induciendo:

• un rápido desplazamiento de líquido extracelular hacia el lumen intestinal para alcanzar isotonicidad. El desplazamiento del líquido extracelular provoca distensión luminal e induce los síntomas gastrointestinales.
• liberación de varios hormonas gastrointestinales, como tales como sustancias vasoactivas (neurotensina, péptido vasoactivo intestinal (VIP), incretinas (GIP, GLP1) y moduladores de la glucosa (insulina, glucagón), que inducen síntomas vasomotores (ver abajo).

El Síndrome de Dumping tardío ocurre de 1 a 3 horas después de una comida y es menos común (corresponde al 25% de las síndromes de dumping). La causa del Síndrome de Dumping tardío también es el vaciado gástrico rápido, sin embargo, está relacionado específicamente con la llegada rápida de carbohidratos al intestino proximal.

Cuando los carbohidratos llegan al intestino delgado, son rápidamente absorbidos, resultando en hiperglucemia, que desencadena la liberación de grandes cantidades de insulina para controlar el aumento del nivel de azúcar en la sangre. Esta supercompensación resulta en hipoglucemia, causando síntomas neuroglicopénicos (ver abajo). La hipoglucemia estimula la glándula adrenal a liberar catecolaminas, resultando en sudoración, temblores, mareos, taquicardia y confusión (reactividad autonómica).

Síntomas

Los síntomas de dumping precoz y tardío presentan algunas diferencias.

Dumping precoz:

• ocurre dentro de 1 h, típicamente 30 min después de la ingestión de una comida
• síntomas gastrointestinales: dolor abdominal,  distensión abdominal, borborigmo, náuseas, diarrea
• síntomas vasomotores: fatiga, deseo de acostarse, rubor, palpitaciones, transpiración, taquicardia, hipotensión y síncope (raro)

Dumping tardío:

• 1-3 h después de la comida
• Síntomas neuroglicopénicos: fatiga, debilidad, confusión, hambre y síncope
• reactividad autonómica: transpiración, palpitaciones, temblor e irritabilidad

Debido a la superposición de síntomas en la presentación clínica, a menudo es difícil diferenciar entre las dos presentaciones, y la co-ocurrencia es frecuentemente encontrada.

Tratamiento

Medidas dietéticas generalmente son suficientes para tratar a la mayoría de los pacientes.

• evitar alimentos con grandes cantidades de azúcar
• alimentarse con mayor frecuencia (6/día) con pequeñas comidas ricas en proteínas, grasas y fibras
• separar líquidos de sólidos durante la comida. La ingestión de líquidos debe ser retrasada al menos 30 minutos.

En algunos pacientes sin respuesta a medidas dietéticas, tratamientos farmacológicos dirigidos a síntomas específicos pueden ser eficaces, como loperamida para diarrea y antieméticos para náuseas.

Los anticolinérgicos (diciclomina, hiosciamina, propantelina) pueden retardar el vaciado gástrico y tratar espasmos.

Análogos de la somatostatina pueden mejorar el síndrome de dumping por medio de varios mecanismos:

• retardando el vaciado gástrico
• disminución del tránsito del intestino delgado
• disminución de la liberación de hormonas gastrointestinales, incluyendo la secreción de insulina
• inhibición de la vasodilatación postprandial

Análogos de la somastotatina (ej: octreotide) pueden ser administrados vía subcutánea (acción corta) inmediatamente antes de las comidas (3x/día) o a través de una formulación intramuscular de larga duración (cada 2-4 semanas). Octreotide es el medicamento más estudiado para el síndrome de dumping y puede ser muy eficaz. Sin embargo, los péptidos son caros y, por lo tanto, normalmente no son considerados tratamiento de primera línea.

La acarbose es un inhibidor de la alfa-glucosidasa que disminuye la digestión intraluminal de carbohidratos en el duodeno. Por lo tanto, es usado para tratar la hipoglucemia postprandial en el síndrome de dumping tardío.

Los pacientes con síntomas graves pueden necesitar una reoperación si el tratamiento conservador es infructuoso. La elección de la cirugía depende de la cirugía gástrica original.

• En pacientes con gastrectomía distal se recomienda la conversión de una gastrojejunostomía en asa para una reconstrucción en Y-de-Roux
• Para pacientes con gastrojejunostomía sin gastrectomía, el desmontaje de la gastrojejunostomía puede ser realizada si la función del píloro está mantenida.

Referencias:

1. Mahvi, DA y Mahvi, DM. En Sabiston: Textbook of Surgery, 21ª. Edición.
2. Emous M, Wolffenbuttel BHR, Totté E, van Beek AP. The short- to mid-term symptom prevalence of dumping syndrome after primary gastric-bypass surgery and its impact on health-related quality of life. Surg Obes Relat Dis. 2017 Sep;13(9):1489-1500.
3. Vavricka SR, Greuter T. Gastroparesis and Dumping Syndrome: Current Concepts and Management. J Clin Med. 2019 Jul 29;8(8):1127. doi: 10.3390/jcm8081127. PMID: 31362413; PMCID: PMC6723467.

Cómo citar este artículo

Martins BC, Gamarra ACQ. Síndrome de Dumping. Gastropedia 2024; vol 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/cirugia/sindrome-de-dumping/

Los pólipos en la vesícula biliar son hallazgos comunes en exámenes de ultrasonografía abdominal, apareciendo en cerca del 4,5% de los adultos. Mientras la mayoría de ellos no presenta potencial maligno, un pequeño porcentaje – entre el 4% y el 10% – son adenomas, que pueden volverse malignos.

Estudios muestran que el tamaño del pólipo es el principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer, especialmente cuando los pólipos adenomatosos tienen 10 milímetros o más, presentando una chance de malignidad entre el 37% y el 55%.

Sin embargo, es difícil diferenciar entre pólipos adenomatosos y pólipos sin potencial maligno en los exámenes preoperatorios. Por eso, es importante que el gastroenterólogo sepa la correcta indicación de la cirugía en pacientes con pólipos de la vesícula biliar a fin de evitar un procedimiento quirúrgico innecesario en los pacientes sin riesgo y, principalmente, indicando correctamente el procedimiento en la población con mayor riesgo de malignidad.

En este artículo, vamos a resumir las indicaciones de seguimiento y tratamiento de los pólipos de vesícula biliar.

PACIENTES SINTOMÁTICOS

Los pólipos de vesícula raramente causan síntomas, sin embargo algunos estudios reportaron asociación entre pólipos de vesícula y cálculos no detectados en la ultrasonografía y/o colecistitis. La guía conjunta europea de 2022 recomienda colecistectomía para pacientes que presentan síntomas como cólica biliar o complicaciones (ej: pancreatitis) y que presentan condiciones clínicas favorables a la cirugía 1 . La tasa de mejora de los síntomas es variable en la literatura (40-90% de mejora).

Pacientes con síntomas dispépticos no específicos sin cólica biliar deben ser tratados de forma conservadora (a menos que haya otras indicaciones para la remoción del pólipo), ya que la patogénesis de esos síntomas no es clara y la colecistectomía puede no aliviar los síntomas. Estos pacientes deben ser tratados sintomáticamente, así como otros pacientes con dispepsia funcional.

PACIENTES ASINTOMÁTICOS CON FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR

Los factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar incluyen:

• edad >60 años
• colangitis esclerosante primaria
• etnia asiática
• pólipos sésiles con espesor focal de la pared de la vesícula >4 mm

La conducta va a depender del tamaño del pólipo:

• Pólipos ≤ 5 mm: ultrasonografía de vigilancia con 6 meses, 1 año y 2 años. El seguimiento puede ser interrumpido si no hay crecimiento en ese período.
• Pólipos de 6 a 9 mm: se recomienda colecistectomía si el paciente está clínicamente apto y acepta la cirugía.
• Pólipos de 10 a 20 mm: Los pólipos de 10 a 20 mm deben ser considerados como posiblemente malignos. Se recomienda la colecistectomía laparoscópica.
• Pólipos >20 mm: generalmente son malignos. Los pacientes deben realizar estadiaje preoperatorio con tomografía computarizada o ultrasonografía endoscópica. El tratamiento radical constituye colecistectomía extendida con disección de ganglios linfáticos y resección hepática parcial en el lecho de la vesícula biliar.

PACIENTES ASINTOMÁTICOS SIN FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR

En pacientes asintomáticos y sin factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar, las recomendaciones de vigilancia varían de acuerdo con el tamaño del pólipo.

• Para pólipos ≤ 5 mm: no es necesario seguimiento. *
• Para pólipos de 6 a 9 mm: realizar ultrasonografía de abdomen con 6 meses, 1 año y 2 años. La vigilancia puede ser interrumpida si no hay crecimiento en ese período.

* Esta estrategia está alineada con las conductas del American College of Radiology 2 y con Canadian Association of Radiologists Incidental Findings Working Group 3 , que recomiendan que pólipos menores de 7 mm no necesitan seguimiento.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN PACIENTES SOMETIDOS A VIGILANCIA

1. Aumento en el tamaño del pólipo

La guía conjunta europea de 2017 recomendaba que:

• Un aumento de tamaño superior a 2 mm en las imágenes probablemente representa un aumento clínicamente relevante y debe motivar el envío a un cirujano para colecistectomía.

Ya la actualización de esta guía en 2022 recomienda que:

• Si la lesión polipoide crece 2 mm o más durante el período de seguimiento de 2 años, entonces el tamaño actual de la lesión polipoide debe ser considerado junto con los factores de riesgo del paciente. Se debe realizar una discusión multidisciplinar para decidir si vale la pena continuar la vigilancia o si la colecistectomía está indicada.

Un importante trabajo retrospectivo publicado en 2019 incluyendo más de 600.000 adultos sometidos a colecistectomía mostró que:

• El crecimiento de 2 mm o más parece ser parte de la historia natural de los pólipos de vesícula biliar.
  • La probabilidad de que un pólipo crezca al menos 2 mm en 10 años fue del 66% para pólipos menores de 6 mm y del 53% para pólipos entre 6-10mm.
  • Importante: ese crecimiento no parece estar asociado al futuro cáncer de vesícula biliar. Ninguno de los 507 pacientes con pólipos que crecieron a 10 mm o más fue posteriormente diagnosticado con cáncer.
• El primer año es el más importante:
  • La mayoría de los casos de Cancer de vesícula fueron diagnosticados en el primer año, probablemente representando neoplasias ya existentes en el momento del diagnóstico.
  • Pólipos inicialmente menores de 10 mm casi nunca fueron asociados a futuros casos de Cancer de vesícula (tasa 1,05 por 100.000 personas-año)
  • Pólipos con ≥ 10 mm en el diagnóstico raramente fueron asociados a Cancer vesícula después del primer año.

La cereza del pastel de ese estudio:

• Además, observamos que proporciones similares de adultos fueron diagnosticadas con Cancer de vesícula (0,053% vs. 0,054%), ya sea que una ultrasonografía inicial haya mostrado o no un pólipo de vesícula. Estos hallazgos sugieren que puede no haber una conexión general entre pólipos de vesícula y neoplasia de vesícula, y que los pólipos de vesícula son un hallazgo incidental.

2. Duración del seguimiento

La duración del seguimiento en pacientes con cáncer de vesícula biliar no está clara. Los guidelines europeos actualizados recomiendan interrumpir el seguimiento en dos años si no hay crecimiento de los pólipos. Algunos autores recomiendan mantener el seguimiento por al menos cinco años. Sin embargo, en pacientes con factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar, debemos mantener la vigilancia para cáncer de vesícula biliar con USG abdominal indefinidamente.

3. Adenomiosis

Pacientes con características típicas de adenomiosis en la ultrasonografía no necesitan vigilancia o colecistectomía.

4. Si durante el seguimiento el pólipo de la vesícula biliar desaparece

Si durante el seguimiento el pólipo de la vesícula biliar desaparece, la vigilancia de seguimiento puede ser interrumpida.

Referencias

1. Foley KG, Lahaye MJ, Thoeni RF, Soltes M, Dewhurst C, Barbu ST, Vashist YK, Rafaelsen SR, Arvanitakis M, Perinel J, Wiles R, Roberts SA. Management and follow-up of gallbladder polyps: updated joint guidelines between the ESGAR, EAES, EFISDS and ESGE. Eur Radiol. 2022 May;32(5):3358-3368. doi: 10.1007/s00330-021-08384-w. Epub 2021 Dec 17. PMID: 34918177; PMCID: PMC9038818.
2. Sebastian S, Araujo C, Neitlich JD, Berland LL (2013) Manag- ing incidental findings on abdominal and pelvic CT and MRI, Part 4: white paper of the ACR Incidental Findings Commit- tee II on gallbladder and biliary findings. J Am Coll Radiol 10(12):953–956
3. Bird JR, Brahm GL, Fung C, Sebastian S, Kirkpatrick IDC (2020) Recommendations for the management of incidental hepatobiliary findings in adults: endorsement and adaptation of the 2017 and 2013 ACR Incidental Findings Committee White Papers by the Canadian Association of Radiologists Incidental Findings Working Group. Can Assoc Radiol J 71(4):437–447
4. Szpakowski JL, Tucker LY. Outcomes of Gallbladder Polyps and Their Association With Gallbladder Cancer in a 20-Year Cohort. JAMA Netw Open. 2020 May 1;3(5):e205143. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.5143. PMID: 32421183; PMCID: PMC7235691.

Cómo citar este artículo

Martins BC, Penaloza CSQ. Conducta en los pólipos de vesícula biliar: ¿cuándo hacer seguimiento y cuándo indicar la colecistectomía? Gastropedia 2024; vol 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/operacione/conducta-en-los-polipos-de-vesicula-biliar-cuando-hacer-seguimiento-y-cuando-indicar-la-colecistectomia

El tumor colorrectal tiene un gran impacto en la salud de la población mundial y, según datos del INCA, ocupó el segundo lugar en incidencia en ambos sexos en nuestro país en 2020. Las complicaciones derivadas del tumor colorrectal ocupan el segundo lugar en mortalidad por cáncer en el mundo.⁶ Al diagnóstico, alrededor del 20% de estos pacientes ya presentan metástasis hepáticas.⁴

Con el avance de los tratamientos oncológicos y una mejor comprensión de la enfermedad, están disponibles un mayor número de tratamientos para estos pacientes, incluyendo: cirugía, quimioterapia, inmunoterapia, radioterapia y tratamientos radiointervencionistas. Aunque los pacientes con metástasis hepáticas se consideran en estadio IV, siguen siendo casos susceptibles de tratamiento curativo.

Ante varias opciones terapéuticas y con el aumento de la supervivencia, los casos complejos se han vuelto más comunes, lo que nos exige un profundo conocimiento de las diferentes opciones terapéuticas. Reconociendo esta dificultad, los hospitales oncológicos organizan comités multidisciplinarios especializados que discuten las particularidades de cada paciente con la intención de obtener los mejores resultados. Son en estas reuniones donde trazamos el plan terapéutico y el mejor momento para la reevaluación y actuación de cada equipo.

Figura 1 – Realización de ablación por radiofrecuencia guiada por ultrasonografía simultánea a cirugía hepática para tratamiento multimodal de metástasis de tumor colorrectal

Ante la importancia epidemiológica del diagnóstico que se presenta con frecuencia en las consultas y en situaciones de urgencia – donde no siempre tenemos acceso a la opinión multidisciplinaria en tiempo hábil – este artículo pretende mostrar los beneficios y desventajas de cada estrategia disponible para ofrecer al paciente con tumor colorrectal y metástasis hepática sincrónica.

Los estudios sobre metástasis hepáticas de tumores colorrectales son numerosos y frecuentemente hay una diferencia regional de terminología en el tema. Este artículo se aplica a pacientes con metástasis hepática ya existente o identificada inmediatamente al estadiaje del tumor primario.

Figura 2 – Resonancia magnética mostrando metástasis hepática (flecha amarilla) sincrónica a un adenocarcinoma de colon derecho (flecha azul).

Pacientes con tumor colorrectal asintomáticos y metástasis hepáticas resecables

La mayoría de los especialistas clínicos y quirúrgicos recomiendan la realización de quimioterapia preoperatoria – por alrededor de 02 meses – seguida de tratamiento quirúrgico en caso de buena respuesta.¹ La cirugía puede implicar la resección del tumor primario en asociación con hepatectomía siempre que los cirujanos estén capacitados para ello y que ambas sean cirugías de mediana envergadura. Las casuísticas ya han demostrado una mayor tasa de complicaciones perioperatorias y mortalidad en casos de cirugía combinada que implican hepatectomías mayores.²

También se puede realizar la resección del tumor primario seguida de quimioterapia de intervalo entre las cirugías; con resección hepática prevista para después de aproximadamente 2 a 3 meses. Durante la primera cirugía se puede realizar la evaluación de la enfermedad hepática y la confirmación anatomopatológica de metástasis, si es necesario.

Figura 3 – Ultrasonografía laparoscópica intraoperatoria. Recurso válido en la identificación y planificación intraoperatoria de resecciones hepáticas.

No hubo diferencia en la supervivencia a los 5 años cuando se analizaron las opciones; sin embargo, destacamos que son datos de estudios retrospectivos en los que puede haber habido sesgo de indicación de cirugía del primario para pacientes con mejor rendimiento y menor volumen de enfermedad oncológica. Por eso, el consenso entre los centros especializados es indicar la quimioterapia como primer tratamiento.¹

Pacientes con tumor colorrectal asintomáticos y metástasis hepáticas irresecables

Es frecuente que los casos de tumores colorrectales en pacientes con buen rendimiento sean sometidos a cirugía como primer tratamiento independientemente de la presencia de metástasis hepáticas. Sin embargo, se observa que el factor limitante para el posible tratamiento curativo de estos pacientes es la enfermedad sistémica manifestada en el hígado.³

Por lo tanto, se recomienda la realización de quimioterapia como primer tratamiento, con reevaluación de la respuesta después de 2 meses y programación de la hepatectomía, si es factible. En 1996, Bismuth ya demostró una tasa de conversión de metástasis hepáticas irresecables a resecables del 16% con impacto en el pronóstico (tasa de supervivencia del 40% a los 5 años). Resultados más recientes muestran tasas de conversión de hasta el 30%.²

La literatura muestra que el resultado de los pacientes que, al final, fueron sometidos a las dos cirugías es similar ya sea para los que iniciaron el tratamiento con quimioterapia, ya sea para los que iniciaron con colectomía. Este dato nos da seguridad para mantener la lesión primaria en tratamiento con quimioterapia y, al mismo tiempo, perseguir la posibilidad de tratamiento quirúrgico – simultáneo o en etapas – de todas las lesiones.¹

Figura 4 – Además de la reducción de las dimensiones después de la quimioterapia, se observa un cambio de señal (aspecto cicatricial) y una mejor delimitación de los límites de la lesión; factores que favorecen el procedimiento quirúrgico

Pacientes con tumor colorrectal sintomático y metástasis hepáticas

Se estima que alrededor del 20% de los casos de tumor colorrectal tienen su diagnóstico y tratamiento iniciados en urgencias.⁵ En este contexto, es importante destacar el impacto del estadiaje completo frente a la sospecha clínica de tumor colorrectal. Si es seguro para el paciente, la realización de tomografía de abdomen y tórax con contraste y la dosificación de antígeno carcinoembrionario antes de una posible resección del tumor primario serán fundamentales durante la planificación terapéutica oncológica.

Las principales complicaciones que llevan al paciente con tumor colorrectal a urgencias son la obstrucción intestinal, la perforación o el sangrado. Aunque estemos ante un paciente metastásico, debemos considerar al paciente como potencialmente tratable y, por lo tanto, ofrecer una cirugía con principios oncológicos o una derivación que permita aplazar el tratamiento con intenciones curativas.¹

Hay consenso entre los especialistas de que durante el contexto sintomático con obstrucción o perforación no hay espacio para involucrar ninguna abordaje de las metástasis hepáticas.¹

El sangrado en el tumor colorrectal raramente requiere cirugía de urgencia. En general, el sangrado puede ser resuelto con terapia transfusional seguida de quimioterapia precoz con buena respuesta. Una vez resuelto el sangrado, estos pacientes pueden ser manejados de acuerdo con las estrategias anteriores.

Las diferentes estrategias de tratamiento quirúrgico

• Tradicional

La estrategia de la abordaje tradicional consiste en la realización de colectomía como primer tratamiento, seguida de quimioterapia y cirugía hepática en 2-3 meses.² Por un lado, este camino es más seguro con la reducción del riesgo de complicaciones del tumor primario. Por otro lado, es importante prestar atención al riesgo de complicación durante la cirugía de resección del primario que puede, y muchas veces supera, el riesgo de intercurrencias en caso de mantenerlo bajo tratamiento quimioterápico.

Una complicación perioperatoria retrasará el tratamiento de las metástasis sistémicas del paciente que es lo que, de hecho, definirá su pronóstico. Por eso, en casos de lesión hepática irresecable considerar fuertemente inicio con quimioterapia que podrá proporcionar la oportunidad de un tratamiento completo.¹

• Cirugía simultánea

Hay claros beneficios de ofrecer un tratamiento combinado durante solo un acto quirúrgico. Ser sometido a un solo acto anestésico y un menor tiempo de hospitalización es una posibilidad atractiva para el cirujano y para el paciente. Sin embargo, el tiempo quirúrgico prolongado y un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias son desventajas ya demostradas y que, cuando ocurren, anulan estos beneficios.

Actualmente, la resección combinada está reservada para casos de colectomía simple y hepatectomías menores que pueden realizarse en el mismo tiempo quirúrgico por abordaje convencional o videolaparoscópica. La incisión subcostal derecha de la hepatectomía permite la realización de colectomía derecha oncológica, siendo esta la indicación más frecuente. Para casos de colectomía izquierda, la abordaje laparoscópica con resección de nódulos menores y periféricos es la más empleada.

Ya se ha demostrado una mayor mortalidad y morbilidad en la asociación de colectomías oncológicas de gran envergadura (abordaje de mesorrecto o multiviscerales) y/o hepatectomías mayores (resección de más de 3 segmentos); sugiriendo los límites de este tipo de estrategia.⁵

• Hígado primero o Abordaje inverso

Cada vez más utilizado y reservado para casos en los que el tratamiento oncológico completo dependerá de una resección hepática importante y/o de la respuesta de las lesiones a la quimioterapia.

Ampliamente aplicado en casos de tumores rectales medios/bajos en los que se realizará quimioterapia y radioterapia neoadyuvante. En este intervalo es posible iniciar el tratamiento de la enfermedad hepática durante todo el tiempo de respuesta del primario a la quimiorradioterapia.¹

La desventaja de esta estrategia es la atención y seguimiento de los síntomas del tumor primario o de sus complicaciones, como obstrucción y perforación intestinal. Los estudios muestran que la incidencia de estas complicaciones locales en pacientes asintomáticos sometidos a quimioterapia es baja, pero no nula.⁷

Referências

1. Adam, R. et al. Managing synchronous liver metastases from colorectal cancer : A multidisciplinary international consensus. 41, 729–741 (2022).
2. Lillemoe, H. A. & Vauthey, J. Surgical approach to synchronous colorectal liver metastases : staged , combined , or reverse strategy. 9, 25–34 (2020).
3. Siriwardena, A. K., Mason, J. M., Mullamitha, S. & Hancock, H. C. Management of colorectal cancer presenting with synchronous liver metastases. Nat. Publ. Gr. 11, 446–459 (2014).Borner MM. Neoadjuvant chemotherapy for unresectable liver metastases of colorectal cancer–too good to be true?. Ann Oncol. 10(6):623-626. (1999)
4. Reddy SK, Pawlik TM, Zorzi D, et al. Simultaneous resections of colorectal cancer and synchronous liver metastases: A multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol. 14:3481-91 (2007)
5. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 71(3):209-249. (2021)
6. Tebbutt NC, Norman AR, Cunningham D, et al. Intestinal complications after chemotherapy for patients with unresected primary colorectal cancer and synchronous metastases. Gut. 52(4):568-573 (2003)

Cómo citar este artículo

Magalhães DP, Penaloza CSQ. Metástase hepática colorretal sincrônica – Como programar o tratamento? Gastropedia 2023, Vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/es/operacione/metastasis-hepatica-colorrectal-sincronica-como-programar-el-tratamiento/

La manometría anorrectal es un examen utilizado para evaluar la función del recto y el aparato esfinteriano. Su utilidad es principalmente valorada en pacientes que presentan trastornos funcionales, como el estreñimiento intestinal y la incontinencia fecal, ayudando en el manejo de estos pacientes. En este artículo aprenderemos sobre los conceptos, las principales indicaciones y la técnica de realización.

Introducción

El suelo pélvico es una estructura muscular peculiar, con una función importante en el mantenimiento de la continencia anal e influencia en la defecación, siendo que su disfunción, ya sea por motivos funcionales, anatómicos y/o neurológicos, resulta en morbilidades con un impacto social, emocional, psicológico y económico significativo. Se consideran anormalidades del suelo pélvico la incontinencia urinaria, el prolapso de órganos pélvicos, la incontinencia anal, la disfunción evacuatoria y los trastornos sexuales, entre otros.

Los trastornos de la evacuación, ya sea la incontinencia fecal (IF) o la constipación intestinal crónica (CIC), representan alteraciones del suelo pélvico bastante frecuentes en la población en general, más comúnmente en aquellos con factores de riesgo, es decir, ancianos, mujeres con antecedentes obstétricos, comorbilidades (como esclerodermia, hipotiroidismo, diabetes mellitus), antecedentes de radioterapia pélvica, pacientes postrados o con déficits de locomoción, historia de cirugías orificiales, uso crónico de analgésicos, opioides y medicamentos psiquiátricos, entre otros.

La incontinencia fecal presenta una incidencia bastante variable y depende fundamentalmente de la edad de la población de estudio, de tal forma que la incidencia oscila entre 1,4 a 18%, con una media general de 2 a 8,4%. Por otro lado, la constipación intestinal crónica (CIC) es uno de los trastornos gastrointestinales funcionales más comunes con una alta prevalencia en la población, afectando al 16% de los adultos y hasta al 33% de aquellos mayores de 60 años de edad, más específicamente al sexo femenino con una prevalencia de 2 a 3:1 en comparación con el sexo masculino.

La manometría anorrectal puede ayudar al médico asistente, ya sea el gastroenterólogo, el cirujano del aparato digestivo, el coloproctólogo o de otra especialidad médica a entender mejor el trastorno que se está evaluando y ayudar en su manejo. A continuación discutiremos sobre las indicaciones, conceptos y técnicas de la manometría anorrectal.

Indicaciones

La manometría anorrectal (MNAR) puede ser indicada principalmente para los casos de:

• incontinencia fecal (IF);
• constipación intestinal;
• disinergia del suelo pélvico;
• prolapso de órganos pélvicos: rectocele, enterocele, prolapso mucoso, procidencia rectal y cistocele;
• dolor pélvico crónico: endometriosis, proctalgia fugaz;
• preoperatorio de cirugías orificiales y reconstrucción del tránsito intestinal;
• postoperatorio de cirugía colorrectal, especialmente en pacientes con el síndrome de resección anterior del recto.

Técnica para ejecución

Aproximadamente 2-3 horas antes del examen se indica la preparación intestinal retrógrada con un frasco de phosphoenema® o dos de Minilax® (enemas evacuatorios). No es necesario restricción alimentaria. En el momento del examen, se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo con las extremidades inferiores semi-flexionadas (posición de Simms) y posteriormente se realiza la inspección anal seguida por el tacto rectal con el objetivo de:

• evaluar si hay exceso de heces en la ampolla rectal;
• medir de forma subjetiva el tono de los esfínteres interno y externo del ano, respectivamente durante el reposo y la contracción anal;
• evaluar la relajación del músculo puborrectal y la fuerza de propulsión rectal;

Además, el tacto rectal tiene como finalidad final guiar la adecuada y cuidadosa inserción del catéter de manometría anorrectal.

Parámetros evaluados

Los siguientes datos son evaluados durante la MNAR:

• Presión de reposo: proporcionada fundamentalmente por la acción del músculo esfínter anal interno (EAI – valores en mmHg);
• Longitud del canal anal funcional: normalmente entre 2-3 cm en mujeres y un poco más largo en hombres;
• Presión de contracción: acción ejecutada por la musculatura estriada anorrectal, es decir, por el esfínter anal externo (EAE) y el músculo puborrectal (PR – valores en mmHg);
• Acción de la musculatura esfinteriana durante la maniobra de Valsalva o esfuerzo evacuatorio para observar el adecuado relajamiento de la misma o signos sugestivos de contracción paradójica del músculo PR, también descrita como disineria del suelo pélvico;
• Capacidad de sostenimiento de la contracción: corresponde al índice de fatiga durante 30 segundos de la musculatura estriada anorrectal con medición en porcentaje y en tiempo de duración;
• Reflejo inhibitorio rectoanal: demuestra el relajamiento del EAI ante la estimulación de los receptores nerviosos en el anillo anorrectal a partir de la insuflación escalonada de aire en el balón, posicionado en la extremidad distal del catéter de la manometría (pudiendo ser positivo, negativo o indeterminado);
• Sensibilidad y capacidad del recto: medición hecha con la instilación de agua en el interior de este mismo balón (valores medidos en ml);
• Índice de asimetría esfinteriana en reposo y en la contracción: mide la simetría del complejo esfinteriano anorrectal en su circunferencia, en porcentaje.

Después de obtener estos datos, se recomienda realizar la prueba de expulsión del balón rectal, principalmente en pacientes con cuadro clínico de constipación intestinal y en aquellos con signos manométricos sugestivos de contracción paradójica del músculo puborrectal en la MNAR.

Para ello, se deja alrededor de 50 a 60 ml de agua en el interior del balón rectal con la sonda posicionada justo por encima del anillo anorrectal y se le pide al paciente, principalmente en posición sentada en el inodoro, que elimine el balón, simulando una evacuación. Se considera la prueba negativa si hay eliminación en hasta tres intentos con un tiempo máximo de 60 segundos cada uno. Si no hay eliminación del balón que contiene agua después de 3 intentos, la prueba es positiva, pudiendo corroborar con disineria del suelo pélvico.

Convencional x Alta resolución

La MNAR convencional tuvo, en nuestro medio, su diseminación y metodología de ejecución a partir de 1993. Para ello, se utiliza una sonda con ocho orificios radiales ubicados en su extremidad y por donde las presiones esfinterianas son medidas a través de la resistencia ofrecida al flujo de agua a 0,3-0,5 ml/minuto/canal. Para su ejecución se inserta la sonda hasta 6 cm del borde anal y se tracciona el catéter a cada centímetro de manera estacionaria.

Por otro lado, los aparatos más recientes de MNAR, conocidos como de alta resolución, presentan 24 o 36 canales, distribuidos radialmente y de manera escalonada de 1 a 6 cm de la extremidad del catéter. Para su realización se inserta la sonda a 6 cm del borde anal, dejándola estática con mediciones sucesivas de los datos mencionados anteriormente, siguiendo un protocolo específico conocido como Protocolo de Londres, que ha estandarizado mejor la MNAR de alta resolución en relación a la convencional.

Esta nueva tecnología de realización de MNAR presenta como principales ventajas:

• gráficos con mejor visualización espacial;
• menor incomodidad para el paciente, especialmente aquellos con cuadro de dolor anal, como la fisura crónica;
• mejor estandarización técnica;
• menor necesidad de participación del técnico de enfermería que asiste el examen;

Sin embargo, a pesar de estas ventajas y de una mayor actuación del sistema tecnológico en la confección de los informes, ninguna de las técnicas disponibles sustituye la importancia de la correcta ejecución e interpretación de los datos por el médico que realiza el examen.

Conclusión

El examen de manometría anorrectal, ya sea convencional o de alta resolución, es un recurso propedéutico importante en el abordaje de pacientes con trastornos del suelo pélvico, especialmente en la incontinencia anal y el estreñimiento intestinal refractario, pudiendo también ser empleado método en el preoperatorio de cirugías colorrectales y/o orificiales en situaciones específicas.

Lea también: Rastreo de neoplasia intraepitelial anal y prevención de cáncer de ano

Cómo citar este artículo

Pinto RA, Neto IJFC, Marques CFS. Manometría Anorrectal: conceptos, indicaciones y técnica Gastropedia 2023, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/manometria-anorretal-conceitos-indicaciones-e-tecnica

Introducción

Los pólipos de la vesícula biliar generalmente se encuentran incidentalmente durante exámenes de ultrasonido abdominal o durante colecistectomía. Por lo general, no presentan síntomas, pero ocasionalmente pueden causar molestias similares a las causadas por cálculos biliares.

La mayoría de estas lesiones no son neoplásicas, sino hiperplásicas o representan depósitos de lípidos.

Con el uso generalizado de la ultrasonografía, las lesiones polipoides en la vesícula biliar se están detectando cada vez más. Sin embargo, a menudo la imagen no es suficiente para descartar la posibilidad de neoplasia o adenomas premalignos. En este artículo, revisaremos la importancia clínica y el diagnóstico diferencial de los pólipos en la vesícula biliar.

Clasificación

Las lesiones polipoides en la vesícula biliar pueden clasificarse como benignas o malignas. Las lesiones benignas pueden subdividirse en neoplásicas y no neoplásicas.

Pólipos benignos no neoplásicos

Las lesiones benignas no neoplásicas más comunes son los pólipos de colesterol, seguidos por la adenomiosis y los pólipos inflamatorios.

• Pólipos de colesterol y colesterolosis:
  • es una condición benigna caracterizada por la acumulación de lípidos en la mucosa de la pared de la vesícula biliar.
  • son los tipos más comunes de pólipos de la vesícula biliar, pudiendo llegar al 10% o más.
  • Puede ser de tipo difuso o polipoide.
  • El término colesterolosis se refiere al tipo difuso, que generalmente se diagnostica incidentalmente durante la colecistectomía, causando el aspecto de “vesícula de fresa” debido al contraste que hace con la mucosa de la vesícula.
  • Los pólipos de colesterol son la forma polipoide de la colesterolosis, siendo el pólipo de la vesícula biliar más común, generalmente diagnosticado incidentalmente en ultrasonografía.
  • Aunque generalmente asintomático, en algunos pacientes puede causar síntomas y complicaciones similares a las causadas por cálculos biliares.
• Adenomiosis:
  • es una anormalidad de la vesícula biliar caracterizada por el crecimiento excesivo de la mucosa, engrosamiento de la pared muscular y divertículos intramurales.
  • La prevalencia de la adenomiosis de la vesícula biliar es baja, pero parece tener una prevalencia mayor en mujeres que en hombres.
• Pólipos inflamatorios
  • Los pólipos inflamatorios son los pólipos no neoplásicos menos comunes.
  • Aparecen como sésiles o pediculados y están compuestos por tejido de granulación y fibroso con células plasmáticas y linfocitos.
  • Los pólipos generalmente tienen un diámetro de 5 a 10 mm, aunque se han descrito pólipos inflamatorios de más de 1 cm

Pólipos benignos neoplásicos

• Adenomas:
  • Los pólipos adenomatosos de la vesícula biliar son las lesiones neoplásicas benignas más comunes. Aunque la verdadera incidencia es desconocida, en la mayoría de las series es inferior al 0,5 por ciento.
  • Los adenomas de la vesícula biliar son tumores epiteliales benignos compuestos por células que se asemejan al epitelio de las vías biliares.
  • El riesgo de cáncer aumenta con el tamaño del pólipo, siendo que los pólipos adenomatosos de mayor tamaño tienen un riesgo de malignidad.
• Otros — Otras lesiones neoplásicas de la vesícula biliar como fibromas, lipomas y leiomiomas, son raros. La historia natural de estos pólipos no está bien definida.

Pólipos malignos:

• La mayoría de los pólipos malignos en la vesícula biliar son adenocarcinomas.
• Los adenocarcinomas de la vesícula biliar son mucho más comunes que los adenomas de la vesícula biliar, a diferencia del colon, donde los adenomas son mucho más comunes que los adenocarcinomas.
• El carcinoma escamoso, el cistoadenoma mucinoso y los adenoacantomas de la vesícula biliar son raros

RIESGO DE CÁNCER

La mayoría de los pólipos en la vesícula biliar son benignos, y la mayoría de los pólipos benignos, con la excepción de los adenomas, no tienen potencial maligno. El riesgo global de cáncer de vesícula biliar en pacientes con pólipos en la vesícula parece ser bajo.

• En un gran estudio de cohorte con más de 35,000 adultos con pólipos en la vesícula diagnosticados por USG, el 0.053% tuvo cáncer de vesícula biliar, similar a la población sin pólipos (0.054%). [ref]
• El riesgo de evolución a neoplasia varía de acuerdo con el tamaño de los pólipos, ocurriendo en 128/100,000 personas para pólipos > 10mm, pero solo en 1.3/100,000 personas para pólipos < 6mm.

Factores de riesgo establecidos para cáncer

• Tamaño del pólipo — La incidencia de cáncer de la vesícula biliar varía de 43 a 77% en pólipos mayores que 1 cm y 100% en pólipos mayores que 2 cm.
• Pólipo séssil — los pólipos sésiles son un factor de riesgo independiente para malignidad, con un riesgo 7 veces mayor de cáncer de vesícula biliar. [ref]
• Edad > 60 años: este es el corte adoptado en directrices para estratificación de riesgo y orientación de tratamiento.
• Otros: etnia india, colangitis esclerosante primaria

Condiciones con riesgo incierto

• Cálculos biliares concomitantes
• Adenomiosis — No hay evidencias de que la presencia de adenomiosis aumente el riesgo de cáncer de vesícula biliar. Si el riesgo aumenta

Atender y cuidar a un paciente oncológico debe ir más allá del conocimiento de alta complejidad y basado en evidencias que se actualizan cada día. Se espera una sólida relación médico-paciente con manejo de expectativas y mucha confianza.

La situación que deseo plantear aquí es la de un paciente con síndrome colestásico debido a una neoplasia maligna periampular no biopsiada. Presentaba un estado muy bueno, un atleta totalmente independiente para las actividades diarias y con poca pérdida de peso incluso en presencia de los síntomas de intolerancia alimentaria.

No cumpliendo criterios para neoadyuvancia (borderline)¹ y sin evidencias de lesiones metastásicas en el estadio realizado, se optó por una resección como primer tratamiento (upfront) que se dio alrededor de 1 mes después del primer contacto con el cirujano.

Expongo la foto del intraoperatorio:

La lesión subcentimétrica destacada fue resecada y enviada para biopsia de congelación. El hallazgo fue de neoplasia maligna en la muestra enviada.

Existen varios factores en este momento de decisión que nos inducen a continuar con la cirugía: la falibilidad de la congelación intraoperatoria, el hecho de que este paciente – a excepción de la mayoría de los casos atendidos en este contexto – esté tan física y nutricionalmente apto para la cirugía, la confianza y optimismo transmitido en consulta para el paciente y la familia ante la precocidad del tratamiento quirúrgico, la experiencia de casos anteriores que fueron “exitosos”.

Por esta razón comparto los siguientes estudios que tuvieron como objetivo definir el verdadero pronóstico de este paciente.

¿Qué dicen los estudios?

En el primero² se analizaron retrospectivamente pacientes sometidos a pancreatectomías asociadas a resecciones de metástasis hepáticas en un centro internacionalmente reconocido.

El tamaño de la muestra (22 pacientes) es criticable y probablemente es consecuencia de la alta selección de pacientes. Esta selección también se comprueba en los detalles de la muestra: tamaño medio de la metástasis (0.6 cm), las resecciones hepáticas fueron en su mayoría nodulectomías. Además, todos los casos fueron similares al nuestro, un hallazgo incidental intraoperatorio.

Para control se designaron dos grupos: 1 – resección convencional con el mismo sitio primario sin asociación a metástasis hepática y 2 – cirugía paliativa realizada ante la metástasis hepática (derivación biliodigestiva + alimentar). La comparación mostró resultados interesantes, pero no inesperados: a un costo de mayor tasa de complicaciones, sangrado y tiempo de internación no hubo beneficio en la supervivencia de estos pacientes a largo plazo comparados con la cirugía paliativa. Vale la pena destacar que, a ejemplo de nuestra situación, estamos comparando un grupo seleccionado por el optimismo, por la expectativa de mejor evolución frente a lo habitual.

Destaco, además, esta revisión sistemática³ más reciente que muestra una supervivencia similar entre los pacientes que realizaron la cirugía combinada en el contexto propuesto y los pacientes remitidos a quimioterapia paliativa después de la detección de metástasis en el estadio (no sometidos a cirugía). En pacientes seleccionados, después de la quimioterapia y el control sistémico, la supervivencia proporcionada por la misma cirugía fue de 3 a 4 veces mayor.

Conclusión

Como se ha visto, no nos faltan ejemplos de que en pocos pacientes la cirugía pensada inicialmente (resección de metástasis hepática + duodenopancreatectomía) puede aportar beneficios en la supervivencia⁴. Sin embargo, en el momento de la cirugía, este individuo aún no ha pasado por esa selección del tratamiento sistémico y, por lo tanto, aún no sabemos si él es – o mejor – será uno de esos casos. Por eso, ese día, procedimos con la derivación biliodigestiva – solucionando así la obstrucción biliar – asociada a la derivación alimentaria debido a los síntomas alimentarios alegados.

Para aquellos que optarían por continuar con el procedimiento, les invito a reflexionar: por más optimista que sea nuestra expectativa, nuestra intención y actitud siguen estando sujetas a los datos y estadísticas. Nuestra función principal durante el viaje de nuestro paciente es aconsejarle que tome el camino más ventajoso y no solo esperar el mejor resultado.

Después de todo, existen cirugías menos arriesgadas que alivian los síntomas y proporcionan un tratamiento sistémico sin complicaciones para nuestro paciente. De esta manera, a la luz del conocimiento actual, permanecerá con una mayor calidad de vida y durante más tiempo fuera del entorno hospitalario. Recordando que el tratamiento definitivo seguirá siendo una opción si se demuestra adecuado a lo largo de su evolución.

Referencias

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2. Gleisner, A. L. et al. ¿Está justificada la resección del adenocarcinoma periampular o pancreático con metástasis hepáticas sincrónicas? Cancer 110, 2484–2492 (2007).
3. Crippa, S. et al. Una revisión sistemática de la resección quirúrgica de las metástasis hepáticas solo sincrónicas del cáncer de páncreas en la era de la quimioterapia multiagente. Updates Surg. 72, 39–45 (2020).
4. Nagai, M. et al. Resección oncológica del cáncer de páncreas con metástasis hepática aislada: resultados favorables en pacientes seleccionados. J. Hepatobiliary. Pancreat. Sci. 1–11 (2023) doi:10.1002/jhbp.1303.

Cómo citar este artículo

Magalhães DP. Neoplasia periampular con metástasis hepática aislada: ¿qué harías? Gastropedia, vol. 2 Disponible en: gastropedia.com.br/cirurgia/neoplasia-periampular-com-metastase-hepatica-isolada-o-que-voce-faria/

Lamentablemente, muchos pacientes en el momento del diagnóstico ya presentan tumores gástricos localmente avanzados, que no pueden ser removidos mediante procedimiento quirúrgico, o signos de enfermedad sistémica. En Brasil, este número puede representar más del 25% de los casos. La obstrucción gástrica distal (gastric outlet obstruction) ocurre en alrededor del 30% de los tumores gástricos distales. En estas situaciones, la principal modalidad terapéutica no curativa para el tratamiento del CG sigue siendo la resección del tumor, pero sin la necesidad de linfadenectomía asociada.

Sin embargo, algunos pacientes presentan tumores localmente avanzados que no pueden ser resecados. La incidencia de estos varía en la literatura del 5 al 30% de los casos de CG. En estos casos, procedimientos de derivación gastrointestinal o el uso de prótesis endoscópicas pueden ser indicados para mejorar la calidad de vida, aliviar los síntomas de obstrucción gástrica, y así posibilitar la administración de tratamiento paliativo.

El uso de prótesis endoscópicas ha ganado popularidad para la paliación de obstrucciones del tracto digestivo, ya que presenta la ventaja de ser una opción menos invasiva y sin la necesidad de uso del centro quirúrgico con anestesia general. Sin embargo, el estudio randomizado multicéntrico (Sustent Study) reportó peor resultado a largo plazo con el uso de la prótesis comparado con la gastrojejunostomía. Factores como migración de la prótesis, crecimiento tumoral causando nueva obstrucción, y erosión de la pared gástrica, son complicaciones a largo plazo que perjudican los resultados observados. Otro agravante se refiere al costo e indisponibilidad inmediata de las prótesis por el sistema público en nuestro país. Actualmente, la prótesis es indicada principalmente en pacientes con baja performance clínica por la escala de Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), y con expectativa de vida inferior a 2 meses.

En relación a los procedimientos quirúrgicos de derivación, el más utilizado es la gastrojejunostomía, también llamada gastroentero anastomosis. La gastrojejunostomía consiste en la realización de anastomosis con amplia extensión de la pared posterior del estómago con la primera asa jejunal que alcanza el estómago sin tensión (Figura 1). La anastomosis puede ser realizada de manera manual o mecánica, con uso de grapadoras quirúrgicas.

A pesar de la simplicidad técnica de la ejecución de la gastrojejunostomía, un gran inconveniente observado en la práctica es la dificultad de vaciado gástrico por la anastomosis después de la realización del procedimiento. Los datos de la literatura refieren que del 10 al 26 % de los pacientes presentan esta complicación, como se muestra en la Figura 1. Tal ocurrencia puede llevar al aumento en el tiempo de internación y retrasar el inicio de la quimioterapia paliativa, fundamental para prolongar la supervivencia.

Otro inconveniente de este procedimiento es la mantenimiento del tumor en contacto con los alimentos ingeridos por el paciente, ya que la exposición del tumor predispone a la ocurrencia de sangrado tumoral. Por último, existe también el riesgo de obstrucción de la gastrojejunostomía por el crecimiento del tumor que se encuentra próximo a la anastomosis, pudiendo de este modo invadirla. Este temor puede llevar al cirujano a realizar la anastomosis en una porción más proximal del cuerpo gástrico, lo que perjudica aún más el vaciado gástrico.

Con el objetivo de superar estos inconvenientes, la realización de una partición parcial del estómago asociada a gastrojejunostomía en la cámara gástrica proximal ha sido indicada para tumores distales obstrutivos no resecables. El racional de la realización de la partición involucra la creación de una cámara gástrica de menores dimensiones facilitando el vaciado por la gastrojejunostomía y la exclusión del tumor en la cámara distal disminuyendo el riesgo de sangrado e impidiendo la infiltración de la anastomosis por el tumor.

Pasos técnicos de la partición gástrica

Después de la identificación de los límites proximales de la lesión, un punto localizado de 3 a 5 cm proximal a la lesión en la gran curvatura es seleccionado para iniciar la partición (Figura 2).

Sonda de Faucher nº 32 o nasogástrica calibrosa es pasada y mantenida a lo largo de la pequeña curvatura gástrica para mantenimiento de la comunicación entre las dos cámaras gástricas creadas por la partición (Figura 3). La partición parcial del estómago es realizada con uso de grapadora lineal cortante.

Posteriormente, la gastrojejunostomía es realizada en posición anterior al colon, isoperistáltica en la pared posterior del estómago con al menos 5 cm de extensión, utilizando la primera asa jejunal a unos 30-40 cm del ángulo de Treitz (Figura 4).

La anastomosis puede ser realizada de manera manual o con el uso de grapadora lineal cortante. La vía de acceso puede ser convencional o laparoscópica, de acuerdo con la preferencia del cirujano.

Es importante resaltar que en los casos de tumores proximales o con involucramiento de la pequeña curvatura proximal a la incisura angularis la partición debe ser evitada por el riesgo de obstrucción de la comunicación entre las cámaras gástricas.

Cómo citar este artículo

Ramos MFKP, Partición gástrica para el tratamiento de tumores gástricos distales obstrutivos no resecables. Gastropedia 2023 Vol 1. Disponible en: gastropedia.com.br/sem-categoria/particao-gastrica-para-tratamento-de-tumores-gastricos-distais-obstrutivos-nao-ressecaveis/

Incidencia de cáncer de ano y canal anal

El carcinoma de células escamosas de ano y canal anal tiene una baja incidencia en la población general (1-2/100.000 personas-año). Sin embargo, cuando se asocia a factores de riesgo como la coinfección con el VIH, hombres que tienen sexo con hombres (HSH), presencia de lesiones de alto grado o carcinoma en los genitales e inmunosupresión, este riesgo puede aumentar considerablemente:

El cáncer de ano y canal anal puede ser rastreado con un examen proctológico completo, con inspección y tacto rectal, seguido de anuscopia con biopsia en lesiones sospechosas (3).

Las lesiones intraepiteliales anales de alto grado (AIN de alto grado), al igual que ocurre en el cuello del útero, pueden ser identificadas mediante exámenes como la citología oncológica o la genotipificación para HPV de alto riesgo oncogénico obtenida mediante el frotis anal (Anal-Pap).

Cuando estos resultados vengan alterados, el paciente debe ser remitido para la realización de un examen de anuscopia de alta resolución o anuscopia con magnificación de imagen, que se asemeja a un examen de colposcopia de la región del ano y del canal anal. A través de este examen, es posible identificar lesiones sospechosas para AIN de alto grado, que, cuando se identifican mediante una biopsia, deben ser tratadas, mediante cauterización química o electrocauterización o con láser de infrarrojos (4)

ANCHOR trial

• Hasta hace poco, no había un grado de evidencia robusto para indicar el rastreo y tratamiento de las lesiones intraepiteliales anales de alto grado como método de prevención para el cáncer de ano y canal anal (2).
• Sin embargo, en 2022 se publicó en el NEJM los resultados del ANCHOR trial, (Anal Cancer HSIL Outcomes Research) (5) un estudio prospectivo multicéntrico aleatorizado que evaluó a 4446 personas que viven con VIH que fueron seguidas con exámenes de citología y anuscopia de alta resolución.
• Cuando se identificaron lesiones intraepiteliales anales de alto grado (AIN 2 p16+ o AIN3), los participantes fueron aleatorizados en dos grupos: uno en el que estas lesiones serían tratadas y otro en el que estas lesiones serían seguidas cada 6 meses.
• La tasa de progresión a cáncer de ano fue un 53% menor en el grupo tratado que en el grupo solo seguido (p= 0,03).

Conclusión

• El cáncer de ano y canal anal es bastante raro y no debe ser rastreado en la población en general.
• Su incidencia aumenta bastante en ciertas poblaciones como: personas que viven con VIH, hombres que tienen sexo con hombres, mujeres con antecedentes de cáncer o lesiones de alto grado en los genitales y enfermedades o tratamientos que cursen con inmunosupresión, lo que justifica el rastreo en estos grupos.
• La identificación y el tratamiento de las lesiones intraepiteliales anales de alto grado en personas que viven con VIH se mostró eficaz en la prevención del cáncer de ano y canal anal.

Referencias

1. Clifford, Gary M., et al. “Un metaanálisis de la incidencia del cáncer anal por grupo de riesgo: hacia una escala unificada de riesgo de cáncer anal.” International journal of cancer 148.1 (2021): 38-47.
2. Stewart, David B., et al. “Las guías de práctica clínica de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto para los cánceres de células escamosas anales (revisadas en 2018).” Diseases of the Colon & Rectum 61.7 (2018): 755-774.
3. Hillman, Richard John, et al. “Guías internacionales de la Sociedad de Neoplasia Anal para la práctica del examen rectal anal digital.” Journal of lower genital tract disease 23.2 (2019): 138-146.
4. Hillman, Richard John, et al. “2016 IANS guías internacionales para los estándares de práctica en la detección de precursores del cáncer anal.” Journal of lower genital tract disease 20.4 (2016): 283-291
5. Palefsky, Joel M., et al. “Tratamiento de las lesiones intraepiteliales escamosas anales de alto grado para prevenir el cáncer anal.” New England Journal of Medicine 386.24 (2022): 2273-2282.

Cómo citar este artículo

Ribeiro VL. Detección de neoplasia intraepitelial anal y prevención de cáncer de ano. Gastropedia 2023, vol. 1. Disponible en: https://gastropedia.com.br/sem-categoria/rastreamento-de-neoplasia-intrapeitelial-anal-e-prevencao-de-cancer-de-anus/

El cáncer gástrico (CG) es el quinto cáncer más común en el mundo. Se estima que más de un millón de nuevos casos de CG ocurren anualmente.

El cáncer del remanente gástrico, o del muñón gástrico, se define como un tumor que se desarrolla en el remanente gástrico más de 5 años después de una gastrectomía previa.

Su incidencia reportada en la literatura varía entre el 2 y el 6% de todos los pacientes con CG. Puede ocurrir en el estómago remanente ya sea después de una resección previa por lesión benigna o maligna. Sin embargo, estos tumores parecen tener comportamientos y etiologías diferentes. Debido a su rareza y diversidad, las características del cáncer del remanente gástrico, los factores pronósticos y la supervivencia, permanecen inciertos.

Contexto

La resección gástrica para enfermedad benigna fue comúnmente realizada hasta finales de la década de 1980 y creó una gran cohorte de pacientes con remanente gástrico con riesgo de desarrollo de tumores. La introducción de antagonistas de los receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones en la década de 1980 redujo drásticamente el número de resecciones gástricas debido a la enfermedad péptica. Sin embargo, como el período de desarrollo de la enfermedad es largo, la aparición de tumores del remanente aún forma parte de la realidad actual debido al uso pasado de la resección gástrica para el tratamiento de la úlcera péptica. Por otro lado, la mejora en los resultados del tratamiento del CG ha aumentado la supervivencia de los pacientes sometidos a resección gástrica, aumentando también la población susceptible al desarrollo de una nueva neoplasia en el remanente gástrico. Por lo tanto, se espera un cambio en esta proporción de benigna/maligna relacionada con las indicaciones anteriores de resección gástrica en el futuro.

Se recomienda la vigilancia endoscópica a largo plazo para la detección temprana de lesiones en pacientes sometidos a gastrectomía distal previa. A pesar de estas recomendaciones, existe un consenso general de que los tumores del remanente generalmente se presentan en una etapa clínica más avanzada y con peor pronóstico. El mayor período de efecto carcinogénico después de la resección, así como la percepción de los pacientes de que tenían una enfermedad benigna, los hace menos propensos a continuar con el seguimiento del remanente gástrico para la detección temprana.

Carcinogénesis

La carcinogénesis del CG es un proceso de varias etapas que involucra la interacción de varios factores genéticos, epigenéticos y ambientales. Los factores de riesgo comúnmente asociados con el desarrollo del CG incluyen la infección crónica por H. pylori, la baja ingesta de frutas y verduras, la alta ingesta de sal, el tabaquismo y el consumo de alcohol.

• Después de la resección gástrica previa por enfermedad maligna, este efecto carcinogénico acumulativo en la mucosa gástrica se mantiene. Por esta razón, los pacientes con gastrectomía previa por cáncer desarrollan tumores en el remanente en un período significativamente más corto que los pacientes con lesiones benignas previas.
• Después de la resección gástrica por enfermedad benigna, los cambios ambientales comienzan a inducir daños crónicos en una mucosa gástrica normal anterior del remanente, iniciando una vía carcinogénica de novo con un período más largo para el desarrollo del tumor en el remanente. El tiempo reportado necesario para transformar esta mucosa inflamada remanente en un epitelio neoplásico es superior a 20 años.

Otro factor que contribuye a la carcinogénesis remanente es la vagotomía realizada en el procedimiento anterior, que causa la denervación de la mucosa gástrica que lleva a la hipoclorhidria. Por otro lado, la frecuencia de infección por H. pylori disminuye en la mucosa remanente, lo que lleva a un efecto protector.

Si estos cambios realmente conducen a una mayor incidencia de CG en la mucosa remanente, o simplemente reflejan el riesgo normal de CG en la población general, aún está en discusión. Esta discrepancia en los informes puede resultar de la diferencia en las tasas de incidencia de CG en la población general de diferentes países. Las regiones con baja incidencia de CG tienden a tener una mayor proporción de tumores remanentes en comparación con las regiones con alta incidencia de CG.

Tipo de reconstrucción y riesgo de carcinogénesis

La relación entre el tipo de reconstrucción y el riesgo de RGC sigue siendo incierta.

• La reconstrucción Billroth I (BI) mantiene el flujo de alimento ingerido del estómago remanente al duodeno, pero debido a la resección en el píloro, el reflujo biliar duodeno-gástrico se incrementa.
• La reconstrucción Billroth II (BII) permite el influjo de la bilis del ramo yeyunal aferente al estómago remanente. Este flujo constante hace que la gastritis alcalina sea más común y grave después de la BII. Esto lleva a la inflamación y regeneración de la mucosa, que puede estar asociada a un mayor riesgo de tumores en el remanente. A pesar de algunos informes en la literatura, esta asociación aún no es un consenso.
• Por otro lado, la reconstrucción en Y de Roux evita el reflujo biliar al estómago remanente, pero rara vez se realiza para resecciones benignas.

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Características y estadiaje

En la mayoría de los casos, el tumor del remanente se localiza en la anastomosis previa (Figura 1). Los pacientes suelen ser de mayor edad, lo que refleja el largo período de gastritis inflamatoria necesario para inducir la carcinogénesis en la mucosa gástrica. Aunque el sistema TNM se aplica a todos los tumores gástricos, el sistema de estadiaje para los tumores en el remanente no ha sido establecido. Para un estadiaje patológico final adecuado, se recomienda la recuperación de al menos 15 ganglios linfáticos para evitar la migración del estadio por subestimación.

Tratamiento quirúrgico

La gastrectomía total completa con linfadenectomía radical es la piedra angular del tratamiento de los tumores del remanente. La adherencia a órganos adyacentes y el desplazamiento de estructuras anatómicas son dificultades comunes durante el procedimiento, lo que lo hace más largo y más propenso a combinar la reparación o resección de otros órganos. Normalmente, el procedimiento quirúrgico se realiza por abordaje abierto convencional, pero recientemente las abordajes laparoscópicos y robóticos mínimamente invasivos están aumentando (acceda a la videoteca quirúrgica de gastropedia).

Se ha sugerido que las características de la metástasis linfonodal en los tumores del remanente son diferentes debido a la interrupción de la vía linfática en el primer procedimiento. El tipo de reconstrucción y la indicación previa de la primera gastrectomía no parecen influir en la incidencia de metástasis linfonodal, sino en su ubicación. Esto puede llevar a una mayor implicación de la arteria esplénica, el hilio esplénico, el mediastino inferior y el mesenterio yeyunal. Sin embargo, la extensión estándar de la linfadenectomía aún no está definida. Similar al CG, la linfadenectomía del hilio esplénico se indica solo si el tumor invade la curvatura mayor.

La presencia de metástasis linfonodal en el mesenterio yeyunal tiene un mal pronóstico. Se sabe que la linfadenectomía extendida en el área puede afectar gravemente la calidad de vida postoperatoria. Por lo tanto, la extensión de la linfadenectomía en el mesenterio debe determinarse en función de la extensión del compromiso linfonodal, considerando un equilibrio entre riesgo y beneficio.

Referencias

1. Ramos MFKP, Pereira MA, Dias AR, Dantas ACB, Szor DJ, Ribeiro U Jr, Zilberstein B, Cecconello I. Remnant gastric cancer: An ordinary primary adenocarcinoma or a tumor with its own pattern? World J Gastrointest Surg. 2021 Apr 27;13(4):366-378. doi: 10.4240/wjgs.v13.i4.366.
2. Ramos MFKP, Pereira MCM, Oliveira YS, Pereira MA, Barchi LC, Dias AR, Zilberstein B, Ribeiro Junior U, Cecconello I. Surgical results of remnant gastric cancer treatment. Rev Col Bras Cir. 2020 Nov 30;47:e20202703. doi: 10.1590/0100-6991e-20202703.

Cómo citar este artículo

Ramos MFKP, Tumores del remanente gástrico. Gastropedia 2023 Vol 1. Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/tumores-do-remanescente-gastrico/