Incidencia de cáncer de ano y canal anal

El carcinoma de células escamosas de ano y canal anal tiene una baja incidencia en la población general (1-2/100.000 personas-año). Sin embargo, cuando se asocia a factores de riesgo como la coinfección con el VIH, hombres que tienen sexo con hombres (HSH), presencia de lesiones de alto grado o carcinoma en los genitales e inmunosupresión, este riesgo puede aumentar considerablemente:

El cáncer de ano y canal anal puede ser rastreado con un examen proctológico completo, con inspección y tacto rectal, seguido de anuscopia con biopsia en lesiones sospechosas (3).

Las lesiones intraepiteliales anales de alto grado (AIN de alto grado), al igual que ocurre en el cuello del útero, pueden ser identificadas mediante exámenes como la citología oncológica o la genotipificación para HPV de alto riesgo oncogénico obtenida mediante el frotis anal (Anal-Pap).

Cuando estos resultados vengan alterados, el paciente debe ser remitido para la realización de un examen de anuscopia de alta resolución o anuscopia con magnificación de imagen, que se asemeja a un examen de colposcopia de la región del ano y del canal anal. A través de este examen, es posible identificar lesiones sospechosas para AIN de alto grado, que, cuando se identifican mediante una biopsia, deben ser tratadas, mediante cauterización química o electrocauterización o con láser de infrarrojos (4)

ANCHOR trial

• Hasta hace poco, no había un grado de evidencia robusto para indicar el rastreo y tratamiento de las lesiones intraepiteliales anales de alto grado como método de prevención para el cáncer de ano y canal anal (2).
• Sin embargo, en 2022 se publicó en el NEJM los resultados del ANCHOR trial, (Anal Cancer HSIL Outcomes Research) (5) un estudio prospectivo multicéntrico aleatorizado que evaluó a 4446 personas que viven con VIH que fueron seguidas con exámenes de citología y anuscopia de alta resolución.
• Cuando se identificaron lesiones intraepiteliales anales de alto grado (AIN 2 p16+ o AIN3), los participantes fueron aleatorizados en dos grupos: uno en el que estas lesiones serían tratadas y otro en el que estas lesiones serían seguidas cada 6 meses.
• La tasa de progresión a cáncer de ano fue un 53% menor en el grupo tratado que en el grupo solo seguido (p= 0,03).

Conclusión

• El cáncer de ano y canal anal es bastante raro y no debe ser rastreado en la población en general.
• Su incidencia aumenta bastante en ciertas poblaciones como: personas que viven con VIH, hombres que tienen sexo con hombres, mujeres con antecedentes de cáncer o lesiones de alto grado en los genitales y enfermedades o tratamientos que cursen con inmunosupresión, lo que justifica el rastreo en estos grupos.
• La identificación y el tratamiento de las lesiones intraepiteliales anales de alto grado en personas que viven con VIH se mostró eficaz en la prevención del cáncer de ano y canal anal.

Referencias

1. Clifford, Gary M., et al. “Un metaanálisis de la incidencia del cáncer anal por grupo de riesgo: hacia una escala unificada de riesgo de cáncer anal.” International journal of cancer 148.1 (2021): 38-47.
2. Stewart, David B., et al. “Las guías de práctica clínica de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto para los cánceres de células escamosas anales (revisadas en 2018).” Diseases of the Colon & Rectum 61.7 (2018): 755-774.
3. Hillman, Richard John, et al. “Guías internacionales de la Sociedad de Neoplasia Anal para la práctica del examen rectal anal digital.” Journal of lower genital tract disease 23.2 (2019): 138-146.
4. Hillman, Richard John, et al. “2016 IANS guías internacionales para los estándares de práctica en la detección de precursores del cáncer anal.” Journal of lower genital tract disease 20.4 (2016): 283-291
5. Palefsky, Joel M., et al. “Tratamiento de las lesiones intraepiteliales escamosas anales de alto grado para prevenir el cáncer anal.” New England Journal of Medicine 386.24 (2022): 2273-2282.

Cómo citar este artículo

Ribeiro VL. Detección de neoplasia intraepitelial anal y prevención de cáncer de ano. Gastropedia 2023, vol. 1. Disponible en: https://gastropedia.com.br/sem-categoria/rastreamento-de-neoplasia-intrapeitelial-anal-e-prevencao-de-cancer-de-anus/

El cáncer gástrico (CG) es el quinto cáncer más común en el mundo. Se estima que más de un millón de nuevos casos de CG ocurren anualmente.

El cáncer del remanente gástrico, o del muñón gástrico, se define como un tumor que se desarrolla en el remanente gástrico más de 5 años después de una gastrectomía previa.

Su incidencia reportada en la literatura varía entre el 2 y el 6% de todos los pacientes con CG. Puede ocurrir en el estómago remanente ya sea después de una resección previa por lesión benigna o maligna. Sin embargo, estos tumores parecen tener comportamientos y etiologías diferentes. Debido a su rareza y diversidad, las características del cáncer del remanente gástrico, los factores pronósticos y la supervivencia, permanecen inciertos.

Contexto

La resección gástrica para enfermedad benigna fue comúnmente realizada hasta finales de la década de 1980 y creó una gran cohorte de pacientes con remanente gástrico con riesgo de desarrollo de tumores. La introducción de antagonistas de los receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones en la década de 1980 redujo drásticamente el número de resecciones gástricas debido a la enfermedad péptica. Sin embargo, como el período de desarrollo de la enfermedad es largo, la aparición de tumores del remanente aún forma parte de la realidad actual debido al uso pasado de la resección gástrica para el tratamiento de la úlcera péptica. Por otro lado, la mejora en los resultados del tratamiento del CG ha aumentado la supervivencia de los pacientes sometidos a resección gástrica, aumentando también la población susceptible al desarrollo de una nueva neoplasia en el remanente gástrico. Por lo tanto, se espera un cambio en esta proporción de benigna/maligna relacionada con las indicaciones anteriores de resección gástrica en el futuro.

Se recomienda la vigilancia endoscópica a largo plazo para la detección temprana de lesiones en pacientes sometidos a gastrectomía distal previa. A pesar de estas recomendaciones, existe un consenso general de que los tumores del remanente generalmente se presentan en una etapa clínica más avanzada y con peor pronóstico. El mayor período de efecto carcinogénico después de la resección, así como la percepción de los pacientes de que tenían una enfermedad benigna, los hace menos propensos a continuar con el seguimiento del remanente gástrico para la detección temprana.

Carcinogénesis

La carcinogénesis del CG es un proceso de varias etapas que involucra la interacción de varios factores genéticos, epigenéticos y ambientales. Los factores de riesgo comúnmente asociados con el desarrollo del CG incluyen la infección crónica por H. pylori, la baja ingesta de frutas y verduras, la alta ingesta de sal, el tabaquismo y el consumo de alcohol.

• Después de la resección gástrica previa por enfermedad maligna, este efecto carcinogénico acumulativo en la mucosa gástrica se mantiene. Por esta razón, los pacientes con gastrectomía previa por cáncer desarrollan tumores en el remanente en un período significativamente más corto que los pacientes con lesiones benignas previas.
• Después de la resección gástrica por enfermedad benigna, los cambios ambientales comienzan a inducir daños crónicos en una mucosa gástrica normal anterior del remanente, iniciando una vía carcinogénica de novo con un período más largo para el desarrollo del tumor en el remanente. El tiempo reportado necesario para transformar esta mucosa inflamada remanente en un epitelio neoplásico es superior a 20 años.

Otro factor que contribuye a la carcinogénesis remanente es la vagotomía realizada en el procedimiento anterior, que causa la denervación de la mucosa gástrica que lleva a la hipoclorhidria. Por otro lado, la frecuencia de infección por H. pylori disminuye en la mucosa remanente, lo que lleva a un efecto protector.

Si estos cambios realmente conducen a una mayor incidencia de CG en la mucosa remanente, o simplemente reflejan el riesgo normal de CG en la población general, aún está en discusión. Esta discrepancia en los informes puede resultar de la diferencia en las tasas de incidencia de CG en la población general de diferentes países. Las regiones con baja incidencia de CG tienden a tener una mayor proporción de tumores remanentes en comparación con las regiones con alta incidencia de CG.

Tipo de reconstrucción y riesgo de carcinogénesis

La relación entre el tipo de reconstrucción y el riesgo de RGC sigue siendo incierta.

• La reconstrucción Billroth I (BI) mantiene el flujo de alimento ingerido del estómago remanente al duodeno, pero debido a la resección en el píloro, el reflujo biliar duodeno-gástrico se incrementa.
• La reconstrucción Billroth II (BII) permite el influjo de la bilis del ramo yeyunal aferente al estómago remanente. Este flujo constante hace que la gastritis alcalina sea más común y grave después de la BII. Esto lleva a la inflamación y regeneración de la mucosa, que puede estar asociada a un mayor riesgo de tumores en el remanente. A pesar de algunos informes en la literatura, esta asociación aún no es un consenso.
• Por otro lado, la reconstrucción en Y de Roux evita el reflujo biliar al estómago remanente, pero rara vez se realiza para resecciones benignas.

Acceda a la videoteca quirúrgica de Gastropedia para ver los tipos de reconstrucción

Características y estadiaje

En la mayoría de los casos, el tumor del remanente se localiza en la anastomosis previa (Figura 1). Los pacientes suelen ser de mayor edad, lo que refleja el largo período de gastritis inflamatoria necesario para inducir la carcinogénesis en la mucosa gástrica. Aunque el sistema TNM se aplica a todos los tumores gástricos, el sistema de estadiaje para los tumores en el remanente no ha sido establecido. Para un estadiaje patológico final adecuado, se recomienda la recuperación de al menos 15 ganglios linfáticos para evitar la migración del estadio por subestimación.

Tratamiento quirúrgico

La gastrectomía total completa con linfadenectomía radical es la piedra angular del tratamiento de los tumores del remanente. La adherencia a órganos adyacentes y el desplazamiento de estructuras anatómicas son dificultades comunes durante el procedimiento, lo que lo hace más largo y más propenso a combinar la reparación o resección de otros órganos. Normalmente, el procedimiento quirúrgico se realiza por abordaje abierto convencional, pero recientemente las abordajes laparoscópicos y robóticos mínimamente invasivos están aumentando (acceda a la videoteca quirúrgica de gastropedia).

Se ha sugerido que las características de la metástasis linfonodal en los tumores del remanente son diferentes debido a la interrupción de la vía linfática en el primer procedimiento. El tipo de reconstrucción y la indicación previa de la primera gastrectomía no parecen influir en la incidencia de metástasis linfonodal, sino en su ubicación. Esto puede llevar a una mayor implicación de la arteria esplénica, el hilio esplénico, el mediastino inferior y el mesenterio yeyunal. Sin embargo, la extensión estándar de la linfadenectomía aún no está definida. Similar al CG, la linfadenectomía del hilio esplénico se indica solo si el tumor invade la curvatura mayor.

La presencia de metástasis linfonodal en el mesenterio yeyunal tiene un mal pronóstico. Se sabe que la linfadenectomía extendida en el área puede afectar gravemente la calidad de vida postoperatoria. Por lo tanto, la extensión de la linfadenectomía en el mesenterio debe determinarse en función de la extensión del compromiso linfonodal, considerando un equilibrio entre riesgo y beneficio.

Referencias

1. Ramos MFKP, Pereira MA, Dias AR, Dantas ACB, Szor DJ, Ribeiro U Jr, Zilberstein B, Cecconello I. Remnant gastric cancer: An ordinary primary adenocarcinoma or a tumor with its own pattern? World J Gastrointest Surg. 2021 Apr 27;13(4):366-378. doi: 10.4240/wjgs.v13.i4.366.
2. Ramos MFKP, Pereira MCM, Oliveira YS, Pereira MA, Barchi LC, Dias AR, Zilberstein B, Ribeiro Junior U, Cecconello I. Surgical results of remnant gastric cancer treatment. Rev Col Bras Cir. 2020 Nov 30;47:e20202703. doi: 10.1590/0100-6991e-20202703.

Cómo citar este artículo

Ramos MFKP, Tumores del remanente gástrico. Gastropedia 2023 Vol 1. Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/tumores-do-remanescente-gastrico/

La obesidad es un problema de salud pública con incidencia creciente. En este artículo vamos a discutir su concepto, etiología, clasificación y consecuencias.

1. Concepto y epidemiología
2. Consecuencias de la obesidad
   • Síndrome metabólica
3. Clasificación
4. Etiología

1. Concepto y epidemiología

La obesidad puede ser definida por la acumulación de tejido graso localizado o generalizado, provocado por desequilibrio nutricional, asociado o no a trastorno genético o endocrino-metabólico.

La obesidad es una enfermedad crónica cuya prevalencia está aumentando en adultos, niños y adolescentes y actualmente es considerada una epidemia global. Antes considerado un problema de países desarrollados, la obesidad ahora se convierte en un problema de salud importante también en países en desarrollo.

La obesidad en adultos está relacionada con la reducción de la expectativa de vida

El sedentarismo asociado a las dietas con alto contenido calórico incluyendo no solo carbohidratos, sino también grasas saturadas, azúcar y sal, ha contribuido al aumento de la obesidad, principalmente después de la década de 80.

• Según la OMS, en 2015 había 600 millones de adultos con obesidad.

• En los EE.UU., son obesos mórbidos (clase III), 9.2 % de la población (IMC > 40 kg/m2).

• En Brasil la obesidad afectaba al 12,2% de la población adulta en 2002-2003 y subió al 26,8% en 2020, según el IBGE

• El 29,5% de las mujeres tienen obesidad — prácticamente una de cada tres — frente al 21,8% de los hombres.

• El sobrepeso, por su parte, se encontró en el 62,6% de las mujeres y en el 57,5% de los hombres.

2. Consecuencias de la obesidad

La obesidad grave (tipo III) está asociada a un aumento significativo de morbilidad y mortalidad. Por otro lado, la pérdida de peso está asociada a la reducción de la morbilidad asociada a la obesidad.

Son estados patológicos agravados por la presencia de la obesidad y que se mejoran con su control, entre los más frecuentes:

• HAS
• DM II
• Insuficiencia vascular periférica
• Colelitiasis
• Artropatías
• Insuficiencia coronaria
• Dislipidemias
• Esteatosis hepática
• Apnea del sueño
• Incontinencia urinaria
• DRGE
• Condiciones de limitación física y otras.

La mortalidad de los obesos graves es 250% mayor que la de los no graves.

La mortalidad por cáncer, principalmente de endometrio, también está aumentada para los obesos.

Síndrome metabólica

La Síndrome Metabólica corresponde a un conjunto de enfermedades cuya base es la resistencia a la insulina. Cuando está presente, la Síndrome Metabólica está relacionada con una mortalidad general dos veces mayor que en la población normal y una mortalidad cardiovascular tres veces mayor.

Según el Consenso Brasileño, la Síndrome Metabólica ocurre cuando están presentes tres de los cinco criterios a continuación:

• Obesidad central – circunferencia de la cintura superior a 88 cm en la mujer y 102 cm en el hombre;
• Hipertensión Arterial – presión arterial sistólica ? 130 y/o presión arterial diastólica ? 85 mmHg;
• Glucemia alterada (glucemia ? 110 mg/dl) o diagnóstico de Diabetes;
• Triglicéridos ? 150 mg/dl;
• HDL colesterol ? 40 mg/dl en hombres y ? 50 mg/dl en mujeres

* Si IMC >30, la circunf. abdominal no necesita ser determinada pues la obesidad central está presumida.

3. Clasificación

El principal índice para medir y clasificar el grado de la obesidad es el IMC, debido a su facilidad de aplicación y correlación con riesgos de morbilidad y mortalidad.

Otra medida útil, especialmente en asiáticos y pacientes con IMC entre 25-35 es la medida de la circunferencia abdominal, ya que la obesidad central (asociada a mayores riesgos cardiometabólicos) puede no ser capturada en estos pacientes.

• CA > 102 cm sexo masculino
• CA > 88 cm sexo femenino

Obs: en la población asiática se admite > 90 (masc) y >80 (fem)

4. Etiología

Existen múltiples factores que pueden contribuir al desarrollo de la obesidad

• Genética: un niño con un padre obeso tiene un riesgo 3-4 veces mayor de desarrollar obesidad. Dos padres obesos, el riesgo es 10 veces mayor
• Edad: tendencia al aumento de peso
• Hábitos y estilo de vida: consumo de alimentos calóricos, grasos, sal, azúcar, sedentarismo
• Medicamentos: algunos antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivos, hipoglucemiantes (insulina y sulfonilureas), hormonas anticonceptivas
• Comorbilidades: hipotiroidismo, sd cushing
• Microbiota intestinal: crecientes evidencias del papel de la microbiota

Cómo citar este artículo

Martins BC. Obesidad: concepto, consecuencias y clasificación. Gastropedia, vol I, 2023. Disponible en: gastropedia.com.br/cirurgia/obesidade/obesidade-conceito-consequencia-classificacao

Los factores de riesgo comúnmente relacionados con el desarrollo del cáncer gástrico (CG) incluyen la infección crónica por Helicobacter pylori (H. pylori), baja ingesta de frutas y verduras, consumo elevado de sal, tabaquismo y consumo de alcohol.

Otro factor de riesgo conocido, pero poco citado, es la presencia de Inmunodeficiencias primarias (IDP), que además de aumentar el riesgo de desarrollo de CG causa su manifestación en edades más tempranas que en la población general.

Las IDP son un conjunto de enfermedades que abarcan más de 300 defectos innatos de la inmunidad, siendo la mayoría de causa desconocida. Los portadores de IDP presentan un riesgo aumentado de infecciones recurrentes y crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias a lo largo de la vida.

Después de las infecciones, la aparición de neoplasias es la segunda causa más común de muerte en esta población. Se estima que entre el 4 y el 25% de los portadores de IDP desarrollarán alguna neoplasia. Específicamente, el riesgo de desarrollar CG es alrededor de 3 a 4 veces mayor en esta población.

En relación a los pacientes con IDP, la presencia de trastornos gastrointestinales es bastante frecuente, pudiendo ocurrir en el 5% al 50% de los casos. Esto ocurre, en parte, porque el intestino es el mayor órgano linfoide del cuerpo humano, conteniendo la mayoría de los linfocitos y produciendo grandes cantidades de Inmunoglobulinas. Las manifestaciones gastrointestinales pueden estar relacionadas con infección, inflamación, enfermedades autoinmunes y neoplasias.

Inmunodeficiencia común variable (IDCV)

La inmunodeficiencia común variable (IDCV) es la forma más común de las IDP, y su prevalencia se estima en 1 de cada 25.000 a 50.000 personas.

Su patogénesis aún no ha sido totalmente aclarada, sin embargo se han descrito mutaciones de varios genes relacionados con el desarrollo de células B en plasmocitos productores de inmunoglobulinas y células B de memoria.

Los individuos afectados comúnmente presentan infecciones bacterianas recurrentes del tracto respiratorio superior e inferior, enfermedades autoinmunes, enfermedad infiltrativa granulomatosa y neoplasias. Los tumores más comunes son el linfoma, el cáncer gástrico y el cáncer de mama.

El diagnóstico se basa en la reducción significativa de los niveles séricos de IgG, IgA y/o IgM, además de la producción reducida de anticuerpos después de la aplicación de vacunas. La mayoría de los pacientes son diagnosticados entre los 20 y 40 años, y el tratamiento consiste en la administración mensual de inmunoglobulina.

IDCV y Cáncer Gástrico

El aumento del riesgo de CG en pacientes con IDCV es variable de acuerdo con la propia tasa de incidencia de CG en pacientes sin IDCV en el país evaluado. En este sentido, un estudio escandinavo estimó un riesgo aumentado en 10 veces, mientras que un estudio australiano demostró un riesgo aumentado de 7,23 veces.

Aunque no hay evidencia concluyente, el mecanismo más aceptado para el aumento del riesgo de CG en presencia de IDCV se debe a la reducción de la producción de IgA gástrica y de ácido clorhídrico, factores que propician la gastritis crónica y facilitan la colonización por H. pylori, desencadenando el proceso de carcinogénesis. Este mecanismo es respaldado por la constatación de que los pacientes con anemia perniciosa, que también presentan aclorhidria y gastritis crónica, tienen un riesgo tres veces mayor de desarrollar CG. La disminución de la respuesta inmune local también es un factor que puede desempeñar un papel en el desarrollo neoplásico, debido a la menor presencia de células B en la mucosa gástrica de pacientes con IDCV.

La edad del diagnóstico del cáncer en pacientes con IDCV suele ocurrir a una edad más temprana, en promedio 15 años antes que en la población general.

En relación al diagnóstico histológico del tumor, el tipo Intestinal de Lauren suele ser el más frecuente, presentando un grado de diferenciación moderado o poco diferenciado. Además, la pangastritis atrófica con poca presencia de plasmocitos, agregados linfoides nodulares y actividad apoptótica suelen estar presentes debido al cuadro de gastritis autoinmune asociada.

Ante las evidencias de mayor riesgo de desarrollo de CG, es importante que los pacientes con IDCV sean incluidos en programas de detección temprana. Datos holandeses demostraron que hay una alta incidencia de lesiones histológicas y/o endoscópicas premalignas en pacientes con IDCV, tales como gastritis atrófica, metaplasia intestinal y displasia, incluso en aquellos asintomáticos. Hasta el 88% de los pacientes con IDCV sin historia gastrointestinal previa pueden presentar lesiones premalignas en la endoscopia. Las tasas de progresión de estas lesiones a CG varían de 0–1,8% por año en la gastritis atrófica; de 0–10% por año para metaplasia intestinal; y de 0–73% por año cuando ya existe presencia de displasia.

Los intervalos entre los exámenes de seguimiento normalmente empleados pueden no ser apropiados para pacientes con IDCV, ya que el desarrollo del CG puede ocurrir de manera más rápida. De hecho, no existe un protocolo de detección temprana estandarizado, y su empleo debe tener en cuenta la incidencia de CG regional. Pacientes con IDCV pueden desarrollar cáncer de alto grado de 12 a 14 meses después de una endoscopia sin signos de displasia. Esto justifica la propuesta de realizar al menos una EDA en todos los pacientes con IDCV en el momento del diagnóstico; repetirla cada 24 meses en pacientes con histología normal; cada 12 meses en pacientes con gastritis atrófica o metaplasia intestinal; y cada 6 meses en pacientes con displasia. También se recomienda la erradicación de H. pylori de rutina.

Tratamiento

No existen protocolos específicos para el tratamiento del cáncer en pacientes con IDCV. Una vez realizado el diagnóstico de CG, estos pacientes deben ser sometidos al tratamiento estándar, el mismo que se ofrece a la población inmunocompetente.

Se recomiendan medidas de soporte nutricional preoperatorio y administración de Inmunoglobulina. Los pacientes con IDCV pueden recibir los mismos protocolos de quimioterapia utilizados en pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, los protocolos de corta duración son preferibles a los regímenes de larga duración, con especial atención al control de infección. Cuando sea posible, el régimen de quimioterapia debe ser adaptado de acuerdo a los factores de riesgo y tolerancia individuales.

Referencia

Krein P, Yogolare GG, Pereira MA, Grecco O, Barros MAMT, Dias AR, Marinho AKBB, Zilberstein B, Kokron CM, Ribeiro-Júnior U, Kalil J, Nahas SC, Ramos MFKP. Inmunodeficiencia común variable: un factor de riesgo importante pero poco conocido para el cáncer gástrico. Rev Col Bras Cir. 2021 Dec 15;48:e20213133. Inglés, Portugués. doi: 10.1590/0100-6991e-20213133. PMID: 34932733.

Cómo citar este artículo

Ramos MFKP. Inmunodeficiencia Común Variable y Cáncer Gástrico. Gastropedia 2023 vol. 1. Disponible en: https://gastropedia.com.br/gastroenterologia/strongimunodeficiencia-comum-variavel-e-cancer-gastrico/

La Gastrectomía Vertical (GV) se ha convertido rápidamente en la cirugía bariátrica más realizada en el mundo. Sin embargo, se sabe poco sobre los resultados a largo plazo en comparación con el Bypass Gástrico en Y-de-Roux (BGYR).

En agosto de 2022 se publicó en JAMA Surgery un artículo con los resultados de 10 años de seguimiento del SLEEVEPASS, estudio aleatorizado comparativo entre GV y BGYR. En esta publicación comentaremos los hallazgos de este artículo.

Introducción

La Gastrectomía Vertical ya representa más del 60% de los procedimientos bariátricos realizados en los EE. UU. y en el mundo. Aún no se conocen sus resultados en seguimiento a largo plazo. Estudios recientes han mostrado una alta incidencia de ERGE e incluso Esófago de Barrett.

El ensayo SLEEVEPASS mostró en los seguimientos de 5 y 7 años resultados equivalentes para ambas técnicas en términos de pérdida de peso, control de la diabetes, complicaciones y calidad de vida.

Métodos

Estudio clínico aleatorizado prospectivo multicéntrico realizado en Finlandia de marzo de 2008 a junio de 2010 con 240 pacientes con IMC > 40 o > 35  asociado a comorbilidades.  En relación al protocolo inicial, se realizó una adenda para el estudio de 10 años incluyendo la realización de endoscopia digestiva alta.

El resultado primario fue la pérdida de peso a través del cálculo de la pérdida del exceso de peso (%EWL). Los resultados secundarios fueron la remisión de las comorbilidades, calidad de vida, morbilidad y mortalidad postoperatoria. Para este análisis de 10 años hubo un enfoque especial en los resultados relacionados con el reflujo, con síntomas, esofagitis y esófago de Barrett.

Resultados

De los 238 pacientes inicialmente asignados al estudio, 193 completaron 10 años de seguimiento clínico y 176 el endoscópico.

• Pérdida de peso

La pérdida de peso a través del %EWL fue del 43,5% para GV y del 51,9% para BGYR. A pesar de la diferencia del 8,4% para BGYR, después de imputar los datos perdidos en el análisis, los resultados fueron similares. En relación al aumento de peso, fue del 35% para GV y del 24,7% para BGYR, sin significancia estadística.

• ERGE y Endoscopia

La prevalencia de esofagitis fue significativamente mayor en el sleeve que en el bypass, con un 31% vs. 7%, respectivamente (p < 0,001). Los pacientes en el grupo de GV también tenían significativamente más uso de IBP (64% vs. 36%, p < 0,001), peor puntuación de calidad de vida relacionada con el reflujo (10,5 vs. 0,0, p < 0,001) y más síntomas de reflujo que aquellos del grupo BGYR.

• Remisión de las comorbilidades

La remisión de la diabetes se observó en el 26% de los que se sometieron a sleeve y el 33% del bypass, sin diferencia estadística. Tampoco hubo diferencia en los valores de glucemia en ayunas y hemoglobina glicosilada entre los grupos en el seguimiento de 10 años.

La dislipidemia solo mostró remisión en el 19% para GV y el 35% para BGYR, sin significancia estadística. En relación a la hipertensión arterial, solo el 8% de los que se sometieron a GV estaban sin medicación en el seguimiento de 10 años, mientras que el 24% de los que se sometieron a BGYR (p = 0,04).

• Calidad de vida

Medida a través de la puntuación de Moorehead-Ardelt, la calidad de vida a los 10 años mejoró significativamente para ambos grupos en relación al inicio del estudio. No hubo diferencia entre las técnicas.

• Morbimortalidad

Para el análisis de los 10 años de estudios, todas las complicaciones ocurridas entre 30 días y 10 años fueron evaluadas acumulativamente. La tasa de complicación grave (Clavien-Dindo >= IIIb) fue del 15,7% para GV y del 18,5% para BGYR (p = 0,57). La mayoría de las reoperaciones de sleeve se debieron a ERGE y las de bypass fueron por hernia interna.

Discusión

Los resultados de este análisis comparativo de 10 años entre Sleeve y Bypass muestran que ambas técnicas resultaron en una pérdida de peso importante y sostenida. No hubo diferencia significativa en la mejora de las comorbilidades, excepto la HAS, cuya remisión fue superior en el grupo del bypass.

Las trayectorias de pérdida de peso para GV y BGYR fueron consistentes a lo largo de los períodos de seguimiento de 5, 7 y 10 años. Cuando se analizó conjuntamente con otro gran ensayo (SM-BOSS), el bypass mostró una pérdida de peso superior a través de la pérdida del exceso de IMC, a pesar de que no hubo esa diferencia estadística en los ensayos por separado.

El uso de IBP, esofagitis y síntomas de reflujo fueron significativamente más frecuentes en GV en relación a BGYR. Sin embargo, el Esófago de Barrett fue igualmente infrecuente (4%) en ambos grupos, comparado con resultados alarmantes publicados en otros estudios, que llegaban al 17% de Barrett después de la Gastrectomía Vertical.

Esto es importante considerando la creciente prevalencia de obesidad en el mundo y la gran proporción de GV realizadas, lo que podría impactar en un mayor riesgo de Barrett y Adenocarcinoma de Esófago a largo plazo. Otro estudio reciente con 10,5 años de seguimiento mostró una incidencia del 4% de Barrett. Esta discrepancia en los resultados puede deberse a la variabilidad en los criterios diagnósticos de Barrett, sesgo de selección en los casos sometidos a endoscopia en los estudios menores o incluso diferencias poblacionales.

Una limitación importante de este estudio fue la falta de criterios para el análisis del reflujo al inicio del estudio, considerando síntomas, cuestionarios y endoscopia solo en el seguimiento a largo plazo.

Conclusiones

En 10 años de seguimiento, la pérdida del exceso de peso fue superior en el Bypass en relación al Sleeve. No hubo diferencia estadística en la remisión de comorbilidades, excepto la hipertensión.

La incidencia acumulativa de Esófago de Barrett fue mucho menor a la reportada en otros estudios, pero los síntomas de reflujo, el uso de IBP y el diagnóstico de esofagitis fueron significativamente más prevalentes después de la Gastrectomía Vertical, reforzando la importancia de la evaluación de la ERGE en el preoperatorio para una adecuada selección de los pacientes y elección del procedimiento.

Referencia

Salminen P, Grönroos S, Helmiö M, Hurme S, Juuti A, Juusela R, Peromaa-Haavisto P, Leivonen M, Nuutila P, Ovaska J. Efecto de la Gastrectomía Vertical Laparoscópica vs Bypass Gástrico en Y-de-Roux en la Pérdida de Peso, Comorbilidades y Reflujo a 10 Años en Pacientes Adultos con Obesidad: El Ensayo Clínico Aleatorizado SLEEVEPASS. JAMA Surg. 2022 Aug 1;157(8):656-666. doi: 10.1001/jamasurg.2022.2229. PMID: 35731535; PMCID: PMC9218929.

Cómo citar este artículo

Dantas ACB,. Gastrectomía Vertical y Bypass Gástrico en Y de Roux. ¿Existe diferencia en los resultados a largo plazo? Gastropedia; 2022. Disponible en: gastropedia.com.br/cirurgia/obesidade/gastrectomia-vertical-e-bypass-gastrico-em-y-de-roux-existe-diferenca-nos-resultados-a-longo-prazo

La sociedad americana de cirugía de colon y recto y la sociedad americana de cirugía endoscópica y gastrointestinal publicó en la primera edición de la revista Diseases of Colon and Rectum de 2023 las actualizaciones (la última versión era de 2017) de las directrices para la recuperación acelerada en el postoperatorio de cirugía colorrectal.

Los protocolos de recuperación avanzada son un conjunto de procesos perioperatorios estandarizados, cuyo contenido puede variar significativamente, que se aplican a pacientes sometidos a cirugías electivas. Están diseñados para mejorar los resultados de los pacientes, como aliviar las náuseas y el dolor, el retorno temprano de la función intestinal y disminuir las tasas de infección de la herida y el tiempo de hospitalización. Aquí, hablaremos sobre las principales medidas citadas para mejorar los resultados de los pacientes después de las resecciones electivas de colon y recto.

Como es sabido, la cirugía colorrectal siempre ha estado asociada a tiempos de hospitalización más largos, costos mayores y mayores tasas de infección del sitio quirúrgico (alrededor del 20%) en comparación con procedimientos de otras especialidades. Además, altas tasas de náuseas y vómitos (80%), que también retrasan el alta hospitalaria, y de reingreso (35%). Se ha demostrado que la implementación del ERAS en cirugía colorrectal reduce las tasas de morbilidad y disminuye el tiempo de hospitalización sin aumentar las tasas de reingreso.

INTERVENCIONES PREOPERATORIAS

Consejería pre-ingreso

• La discusión preoperatoria sobre los objetivos clínicos y los criterios de alta debe realizarse antes de la cirugía. La adhesión a un protocolo de recuperación avanzada que incluye la educación preoperatoria del paciente está asociada a la disminución del tiempo de hospitalización y la disminución de las tasas de complicaciones.
• Los pacientes que serán sometidos a la creación de una ileostomía deben recibir orientaciones sobre el manejo del estoma y consejos sobre cómo evitar la deshidratación, lo que reduce el tiempo de hospitalización y las tasas de reingreso.

Nutrición Pre-Ingreso y Preparación de colon

• Los líquidos claros pueden continuar hasta 2 horas antes de la anestesia general. Esta intervención, de acuerdo con varios ensayos clínicos aleatorizados, es segura y mejora la sensación de bienestar de los pacientes.
• Se debe incentivar la ingesta de bebidas ricas en carbohidratos antes de la cirugía en pacientes sin diabetes para atenuar la resistencia a la insulina inducida por la cirugía y el ayuno. Los estudios que evaluaron esta medida mostraron una reducción en el tiempo de hospitalización, pero no hubo diferencias en las tasas de complicaciones u otros resultados.
• Se recomienda la suplementación nutricional oral en pacientes desnutridos antes de la cirugía colorrectal electiva, con el objetivo de una ingesta de proteína de 1,2 a 1,5g/kg/d durante un período de 1 a 2 semanas, lo que disminuyó las complicaciones postoperatorias. Por otro lado, la eficacia de la inmunonutrición, suplementación que contiene nutrientes inmunomoduladores como arginina, aceite de pescado (ácidos grasos omega-3), nucleótidos y glutamina, sobre suplementos nutricionales orales de alta proteína estándar sigue siendo controvertida.
• Se recomienda normalmente la preparación mecánica del colon combinada con antibióticos orales preoperatorios antes de la cirugía colorrectal electiva. Un meta-análisis de siete ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron a 1.769 pacientes comparando la preparación del colon con y sin antibióticos orales, mostró una reducción en la infección del sitio quirúrgico y de la herida operatoria. En un análisis retrospectivo de una base de datos nacional de los Estados Unidos, la preparación del colon con antibióticos orales se asoció con una disminución de la morbilidad general, infección de la herida, dehiscencia de la anastomosis e infecciones intraabdominales.

Optimización de pre-ingreso

• La prehabilitación multimodal, que es la mejora de las condiciones clínicas generales del paciente, antes de la cirugía colorrectal electiva, puede ser considerada para pacientes con múltiples comorbilidades o con pérdida de rendimiento significativa, especialmente en pacientes que serán sometidos a cirugía abierta.

INTERVENCIONES PERIOPERATORIAS

Infección del Sitio Quirúrgico

• Debe haber un conjunto de medidas para reducir la infección del sitio quirúrgico. Hay varios elementos descritos en la literatura, pero no hay una estandarización universal. Las medidas incluyen baño de clorhexidina, preparación de colon con administración oral de antibióticos, antibióticos intravenosos dentro de una hora después de la incisión y estandarización de la preparación del campo quirúrgico con clorhexidina/alcohol. Las medidas quirúrgicas incluyen el uso de un protector de herida, cambio de batas y guantes antes del cierre de la aponeurosis, utilizando un caja de instrumentos exclusiva para el cierre, suturas antimicrobianas, limitación del tráfico de personas en el quirófano y mantener una glucemia controlada y normotermia.

Control del Dolor

• Se debe implementar un plan de control del dolor multimodal, evitando opioides antes de la inducción de la anestesia. Varios estudios han demostrado que la minimización de los opioides después de la cirugía colorrectal está asociada con un retorno más temprano de la función intestinal y un menor tiempo de hospitalización. Las medidas incluyen el uso de analgésicos simples (metamizol, paracetamol) y antiinflamatorios no hormonales, especialmente los selectivos (como los inhibidores de la ciclooxigenasa) y el ketorolaco, bloqueos analgésicos, como el cuadrado lumbar y el transverso del abdomen, e infiltración de la herida y analgesia espinal con administración intratecal de morfina.
• La analgesia epidural torácica, aunque no se recomienda para uso rutinario en cirugía colorrectal laparoscópica, es una opción para la cirugía colorrectal abierta si un equipo dedicado al dolor está disponible para el tratamiento postoperatorio.

Náuseas y Vómitos Perioperatorios

• El uso de antieméticos profilácticos y multimodales reduce las náuseas y los vómitos perioperatorios. Los factores de riesgo para el desarrollo de vómitos postoperatorios incluyen sexo femenino, historia previa de vómitos o náuseas en el postoperatorio, no fumador, edad joven, cirugía laparoscópica, uso de anestesia respiratoria, tiempo operatorio prolongado y analgesia con opioide. Varios estudios prospectivos y observacionales demuestran que la terapia combinada utilizando dos o más antieméticos para prevenir las náuseas y los vómitos es superior a un solo agente. Un meta-análisis de nueve ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron a 1.089 pacientes, demostró que la dexametasona combinada con otros antieméticos proporcionó una profilaxis significativamente mejor que un solo antiemético, disminuyó la necesidad de terapia de rescate y no aumentó las infecciones postoperatorias ni afectó significativamente el control glucémico.

Manejo de Fluidos

• La administración de fluidos debe adaptarse para evitar la administración excesiva de fluidos y la sobrecarga de volumen o la restricción indebida de fluidos e hipovolemia. Tanto la sobrecarga de líquidos intravenosos como la hipovolemia pueden afectar significativamente la función de los órganos, aumentar la morbilidad postoperatoria y prolongar la hospitalización.
• Se deben usar soluciones cristaloides balanceadas con restricción de cloruro para las infusiones de mantenimiento y los bolo de fluidos en pacientes sometidos a cirugía colorrectal. No hay beneficio en el uso rutinario de soluciones coloides para los bolos de fluidos.
• Se debe evitar la hipotensión intraoperatoria, ya que incluso períodos cortos de presión arterial media <65 mmHg están asociados con resultados adversos, en particular lesión miocárdica y lesión renal aguda.
• En pacientes de alto riesgo y en pacientes sometidos a cirugía colorrectal con pérdidas intravasculares significativas anticipadas, se recomienda el uso de terapia hemodinámica dirigida por objetivos. Las medidas objetivas de hipovolemia, como el gasto cardíaco, el volumen sistólico, la oferta de oxígeno, la extracción de oxígeno y la saturación venosa mixta de oxígeno y los índices dinámicos de respuesta a los fluidos (por ejemplo, la variación de la presión del pulso o la variación del volumen sistólico) pueden ayudar a decidir si se deben administrar fluidos intravenosos para fines de resucitación.
• En ausencia de complicaciones quirúrgicas o inestabilidad hemodinámica, los fluidos intravenosos deben ser descontinuados rutinariamente en el período postoperatorio inmediato.

Enfoque Quirúrgico

• Se debe utilizar un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo cuando haya experiencia disponible y cuando sea apropiado.
• Se debe evitar el uso rutinario de sondas nasogástricas y drenajes intraabdominales para la cirugía colorrectal.

INTERVENCIONES POSTOPERATORIAS

Movilización del paciente

• La movilización temprana y progresiva del paciente está asociada a un menor tiempo de hospitalización.

Prevención de Íleo Paralítico

• Se debe ofrecer a los pacientes una dieta regular dentro de las 24 horas después de la cirugía colorrectal electiva. La alimentación temprana está asociada a una disminución en el tiempo de estancia hospitalaria, a un retorno más rápido de la función del tracto gastrointestinal y a un menor tiempo para la eliminación de flatus y la primera evacuación.
• La alimentación simulada (es decir, masticar chicle durante ?10min 3–4× al día) después de la cirugía colorrectal es segura, resulta en pequeñas mejoras en la recuperación gastrointestinal y puede estar asociada a una reducción en el tiempo de hospitalización.

Catéteres Urinarios

• Las sondas vesicales deben ser removidas normalmente dentro de las 24 horas después de la resección electiva de colon o recto alto, independientemente del uso de analgesia epidural torácica.
• Generalmente, las sondas vesicales deben ser removidas dentro de las 24 a 48 horas después de la resección rectal media/inferior. La manipulación y disección cercana a la vejiga y a los nervios pélvicos laterales durante la proctectomía puede aumentar el riesgo de retención urinaria postoperatoria.

Criterios de alta

• Se puede ofrecer el alta hospitalaria antes de la evacuación a pacientes seleccionados. Los criterios tradicionales de alta después de la cirugía colorrectal incluyen la presencia de evacuación junto con la tolerancia a la ingesta oral, control adecuado del dolor con analgesia oral y la capacidad de movilización en ausencia de complicaciones. Muchos pacientes cumplen estos criterios en el primer o segundo día después de la cirugía. Sin embargo, hay informes crecientes de alta el mismo día de la cirugía, lo que depende de la viabilidad de dar de alta a los pacientes antes del retorno de la función intestinal para pacientes muy seleccionados, con posibilidad de seguimiento cercano y soporte domiciliario adecuado. Esta es un área con evidencia limitada, pero en evolución. Las recomendaciones pueden cambiar a medida que se disponga de más evidencia.

Referencias

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3. Herbert G, Perry R, Andersen HK, et al. Nutrición enteral temprana dentro de las 24 horas después de la cirugía gastrointestinal inferior versus inicio posterior para la duración de la estancia hospitalaria y las complicaciones postoperatorias. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7:CD004080.
4. Hogan S, Steffens D, Rangan A, Solomon M, Carey S. El efecto de las dietas administradas en el tracto gastrointestinal sobre la motilidad intestinal después de la cirugía colorrectal: una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatorizados. Eur J Clin Nutr. 2019; 73:1331–1342.
5. Liu Q, Jiang H, Xu D, Jin J. Efecto de la masticación de chicle en la mejora del

El insulinoma es el tumor neuroendocrino pancreático funcional más frecuente (55%), tiene su pico de ocurrencia en pacientes en la quinta década de vida (entre 40 y 50 años) y una discreta predominancia entre las mujeres (1,4:1)¹.

Los síntomas asociados al tumor se dividen entre adrenérgicos – ansiedad, temblores y agitación – y neuroglucopénicos como desorientación, alteraciones visuales y convulsiones². Debido a la frecuente ingesta alimentaria para evitar la hipoglucemia acentuada durante el ayuno, es frecuente que los pacientes se presenten con obesidad/sobrepeso al diagnóstico.

En 1938 se describió la tríada de Whipple: hipoglucemia documentada (<50mg/dL), sintomática y aliviada después de la ingesta calórica. Actualmente, la confirmación diagnóstica se da con una prueba clínica de ayuno de 48 a 72 horas en la que se recogen exámenes de laboratorio periódicamente. El perfil de laboratorio mostrará una glucemia baja en oposición a elevados niveles de insulina, pro-insulina y péptido C³. Es fundamental para el diagnóstico asegurarse de que el paciente no está tomando antidiabéticos orales como sulfonilureas o insulina inyectable.

La relación del insulinoma en síndromes endocrinos (NEM-1 y esclerosis tuberosa) es conocida y trae particularidades propedéuticas debido a un mayor riesgo de tumores neuroendocrinos múltiples o insulinomas malignos⁴.

El tratamiento recomendado es la extirpación quirúrgica del tumor. La enucleación, así como las pancreatectomías segmentarias, son tratamientos reconocidos ya que la gran mayoría de los tumores son benignos. De esta forma, la linfadenectomía se vuelve menos relevante que la preservación del parénquima pancreático con el fin de evitar insuficiencia exocrina o endocrina¹.

Por lo tanto, este artículo pretende brindar un análisis de los diferentes exámenes diagnósticos utilizados en los casos de insulinoma y sus aplicaciones, además de una lista de cuidados perioperatorios específicos para estos pacientes.

Métodos diagnósticos por imagen

Los métodos axiales con contraste son los más utilizados para el estudio anatómico del páncreas y sus relaciones vasculares. Entre ellos, la resonancia magnética, cuando está disponible, ha demostrado ser más sensible para localizar los insulinomas que se presentan como nódulos hipervasculares en la fase arterial, con hiperintensidad en T2 e hipointensidad en T1 en relación al parénquima pancreático. Las lesiones menores pueden localizarse más fácilmente en las fases de difusión⁵.

Un examen específico para tumores neuroendocrinos que se vale de sus receptores de somatostatina, el PET Galio 68 puede ayudar en casos de sospecha clínica sin diagnóstico por los métodos anteriores. Es un examen adecuado para la localización de insulinomas ectópicos que no fueron visualizados en el abdomen superior⁵.

Métodos diagnósticos invasivos

Ecoendoscopia: Examen para la evaluación del parénquima pancreático en busca de lesiones subcentimétricas, utilizado por algunos autores como el primer examen para localizar el insulinoma. Ofrece una sensibilidad aún mayor en las lesiones de la cabeza del páncreas y el proceso uncinado.

En el informe de una sospecha de insulinoma es importante constar, si es posible, la medición del tumor, su localización y la distancia de estructuras vasculares relevantes (unión espleno-mesentérica), y la proximidad del conducto pancreático principal (ayudar a la decisión quirúrgica de enuclear la lesión).¹

La punción con aguja es prescindible en la gran mayoría de los casos. El paciente sintomático con lesión esporádica no necesita confirmación anatomopatológica para el tratamiento. En los síndromes endocrinos, tanto los tumores neuroendocrinos funcionantes como los no funcionantes pueden expresar marcadores inmunohistoquímicos para insulina. De esta forma, este examen no es adecuado para diferenciarlos. ⁶

En lesiones no periféricas o intrapancreáticas de difícil localización, el cirujano puede solicitar un tatuaje con azul de metileno para facilitar la localización intraoperatoria.

Cateterismo arterial pancreático selectivo (SACS)

El examen consiste en la colocación de un catéter colector en la vena hepática derecha para la recolección del nivel sanguíneo de insulina después de los estímulos arteriales.

A continuación, después de la cateterización arterial selectiva, se inyecta gluconato de calcio en las arterias peripancreáticas con capacidad para topografiar la lesión en caso de que la insulinemia se duplique dentro de los 3 minutos después de la inyección.

• Tumor en el cuerpo/cola del páncreas: Positivo después de la inyección en la arteria esplénica
• Tumor en la cabeza pancreática o proceso uncinado: Positivo después de la inyección en la arteria gastroduodenal o mesentérica superior
• Metástasis hepática oculta: Positivo después de la inyección en la arteria hepática propia

El examen se utiliza sobre todo en casos de síndromes endocrinos y de tumores neuroendocrinos múltiples en los que se desea identificar cuál es la lesión metabólicamente activa.¹

Tratamiento quirúrgico

La definición de la vía quirúrgica depende de la experiencia del cirujano. Es importante destacar que para el acceso laparoscópico, sobre todo de nodulectomías y pancreatectomías distales, es necesario una planificación detallada del lugar de la sección pancreática. La conversión a cirugía abierta está justificada en los casos de imprecisión.⁷

Paciente de 65 años, masculino, sometido a Gastrectomía Vertical en 2017 para el tratamiento de la Obesidad Mórbida. Perdió seguimiento durante la pandemia de COVID-19, habiendo realizado solo una endoscopia de seguimiento en el primer año postoperatorio.

Regresa a la clínica con síntomas importantes de acidez y regurgitación diarias, con impacto en la calidad de vida y tolerancia alimentaria. Se solicitó EDA, con hallazgo de proyección de mucosa columnar, de color rosa-salmón en el tercio distal del esófago, midiendo alrededor de 10 mm circunferencialmente. Se realizaron biopsias con confirmación de metaplasia columnar intestinal, compatible con el diagnóstico de Esófago de Barrett.

A pesar de ser poco común en nuestro medio, el diagnóstico de Esófago de Barrett después de GV ha sido cada vez más reportado en la literatura. Un meta-análisis reciente demostró una prevalencia del 11,4%, con una tasa agrupada de Barrett en pacientes con síntomas de ERGE del 18,2% (IC 95%, 12,4% – 26%). Dicho estudio también mostró que no había una diferencia significativa en la probabilidad de tener Barrett basada en los síntomas de ERGE.

Por lo tanto, para realizar el diagnóstico temprano de Barrett después de la Gastrectomía Vertical y mantener un seguimiento clínico y endoscópico adecuados, debemos seguir la recomendación de la IFSO de realizar endoscopia digestiva alta anualmente en pacientes sometidos a sleeve independientemente de los síntomas.

Referencias

1. Qumseya BJ, Qumsiyeh Y, Ponniah SA, Estores D, Yang D, Johnson-Mann CN, Friedman J, Ayzengart A, Draganov PV. Esófago de Barrett después de la gastrectomía en manga: una revisión sistemática y meta-análisis. Gastrointest Endosc. 2021 Feb;93(2):343-352.e2. doi: 10.1016/j.gie.2020.08.008. Epub 2020 Aug 14. PMID: 32798535.
2. Brown WA, Johari Halim Shah Y, Balalis G, Bashir A, Ramos A, Kow L, Herrera M, Shikora S, Campos GM, Himpens J, Higa K. Declaración de posición de IFSO sobre el papel de la endoscopia esofagogastroduodenal antes y después de los procedimientos de cirugía bariátrica y metabólica. Obes Surg. 2020 Aug;30(8):3135-3153. doi: 10.1007/s11695-020-04720-z. PMID: 32472360.

Cómo citar este artículo

Dantas ACB, Gastrectomía Vertical y riesgo de Esófago de Barrett. Gastropedia; 2022. Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/obesidade/gastrectomia-vertical-e-risco-de-esofago-de-barrett/

La Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico (ERGE) es bastante común en la población general, con una prevalencia del 10 al 20%. En pacientes con obesidad, esta prevalencia puede ser el doble.

Los mecanismos involucrados en el aumento del riesgo de ERGE en la obesidad se deben al aumento de la presión abdominal, que lleva a:

• Aumento del relajamiento transitorio del esfínter inferior del esófago
• Hernia de hiato
• Disminución del aclaramiento esofágico

La prevalencia de ERGE está directamente relacionada con la gravedad de la obesidad y el IMC (Índice de Masa Corporal). Los pacientes con obesidad (IMC > 30) tienen más episodios de reflujo y peor puntuación de DeMeester que aquellos con sobrepeso (IMC > 25). En candidatos a cirugía bariátrica, aquellos con IMC > 50 tienen esofagitis erosiva con mayor prevalencia que aquellos con IMC > 40 y así sucesivamente. A pesar de esto, es raro encontrar esofagitis grave (C/D) o incluso el diagnóstico de Esófago de Barrett.

¿Cómo debe ser la investigación de ERGE en el preoperatorio de la cirugía bariátrica?

A pesar de ser rutina en la mayoría de los servicios de bariátrica en Brasil, hasta hace poco había una gran controversia en la literatura internacional sobre la Endoscopia Digestiva Alta (EDA) en la preparación para la cirugía bariátrica.

La recomendación actual según el consenso de la sociedad internacional es la siguiente:

• La EDA debe considerarse para todos los pacientes con síntomas gastrointestinales que planean someterse a cirugía bariátrica debido a la frecuencia de hallazgos que pueden cambiar el manejo
• La EDA también debe considerarse para aquellos sin síntomas debido a la posibilidad de un 25% de hallazgos endoscópicos incidentales que pueden cambiar el manejo o incluso contraindicar la cirugía bariátrica

¿Cómo la presencia de ERGE influye en la elección técnica de la bariátrica?

Actualmente, la Gastrectomía Vertical (GV) es la cirugía bariátrica más realizada en el mundo. Sin embargo, con el seguimiento a largo plazo, hemos visto con mayor frecuencia casos con ERGE en el postoperatorio. En algunos casos, muy sintomáticos y refractarios al tratamiento clínico, con necesidad de cirugía de revisión para conversión a Bypass Gástrico en Y-de-Roux (BGYR).

No hay conducto, evidencias fuertes en relación a factores de riesgo en el preoperatorio que puedan prever qué pacientes van a evolucionar con reflujo de novo. Solo sabemos que aquellos con ERGE patológica, según los criterios de Lyon, tienden a empeorar después de la GV.

Por todo esto, la presencia de ERGE debe ser considerada en la decisión conjunta con el paciente entre GV o Bypass. En general, pero no necesariamente, debemos favorecer el Bypass Gástrico en caso de:

• Esofagitis Erosiva grados C o D de Los Ángeles
• Esófago de Barrett
• Hernia de hiato
• Alteraciones motoras del esófago

Cómo citar este artículo

Dantas, A. Enfermedad de reflujo gastroesofágico en el paciente con obesidad. Gastropedia; 2022 Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/obesidade/doenca-do-refluxo-gastroesofagico-no-paciente-com-obesidade/

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1. Ayazi S, Hagen JA, Chan LS, DeMeester SR, Lin MW, Ayazi A, Leers JM, Oezcelik A, Banki F, Lipham JC, DeMeester TR, Crookes PF. Obesidad y reflujo gastroesofágico: cuantificando la asociación entre el índice de masa corporal, la exposición ácida esofágica y el estado del esfínter esofágico inferior en una gran serie de pacientes con síntomas de reflujo. J Gastrointest Surg. 2009 Ago;13(8):1440-7.
2. Derakhshan MH, Robertson EV, Fletcher J, Jones GR, Lee YY, Wirz AA, McColl KE. Mecanismo de asociación entre el IMC y la disfunción de la barrera gastroesofágica en pacientes con endoscopia normal. Gut. 2012 Mar;61(3):337-43.
3. Brown WA, Johari Halim Shah Y, Balalis G, Bashir A, Ramos A, Kow L, Herrera M, Shikora S, Campos GM, Himpens J, Higa K. Declaración de posición de IFSO sobre el papel de la endoscopia esofagogastroduodenal antes y después de los procedimientos de cirugía bariátrica y metabólica. Obes Surg. 2020 Ago;30(8):3135-3153. doi: 10.1007/s11695-020-04720-z. PMID: 32472360.
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Las obstrucciones del colon pueden ser mecánicas o no mecánicas y constituyen alrededor del 25% de todas las obstrucciones intestinales. Entre las causas mecánicas, las más comunes son:

1. tumor obstructivo en el colon o recto (60%);
2. estenosis cicatricial por diverticulitis previas (10%);
3. volvulus del colon (15 a 20%).

El volvulus del colon es la torsión de un segmento redundante del colon en su mesenterio que puede llevar a la oclusión luminal del segmento torcido e isquemia por rotación del mesocolon y, en consecuencia, a la perforación.

Aunque el volvulus del colon puede ocurrir en cualquier segmento redundante, involucra más comúnmente el sigmoides (60%–75% de todos los casos) y el ciego (25%–40% de todos los casos).

El volvulus del sigmoides ocurre principalmente durante la 6ª a 8ª décadas de vida, siendo más común en hombres, pacientes institucionalizados, pacientes con estreñimiento crónico, compromiso neuropsicológico o comorbilidades descompensadas. Por otro lado, el volvulus del ciego, generalmente se presenta en pacientes más jóvenes y tiene predominancia del sexo femenino.

La pseudo-obstrucción aguda del colon, o síndrome de Ogilvie, es una causa funcional no mecánica de obstrucción que se cree que es una consecuencia de la desregulación de los impulsos autónomos de la inervación del colon. Hay una gran distensión del colon sin factor obstructivo, pero que también puede evolucionar hacia la isquemia y la perforación. Las presentaciones clínicas varían de acuerdo con el grado de distensión, si la válvula ileocecal es competente o no y la condición clínica del paciente. Más comúnmente, el síndrome de Ogilvie afecta a pacientes ancianos o pacientes hospitalizados por motivos no relacionados, incluyendo cirugía electiva, trauma o tratamiento de una condición médica aguda.

Aquí presentamos algunas recomendaciones de las guías de la Sociedad Americana de Cirugía Colorrectal para el manejo de estos casos.

Volvo de Colon

• Evaluación inicial con historia, examen físico y exámenes de laboratorio básicos. Los síntomas pueden incluir cólicos, náuseas, vómitos, malestar abdominal. El volvulus del sigmoides generalmente tiene una presentación más indolente, mientras que el volvulus del ciego suele tener una presentación más aguda. En el examen físico, generalmente hay distensión abdominal con diferentes grados de dolor a la palpación, hasta peritonitis. El tacto rectal revela una ampolla rectal vacía. La presentación en la emergencia con peritonitis y signos de shock ocurre en el 25 a 35% de los casos.

• En pacientes hemodinámicamente estables, una radiografía de abdomen ayuda en la evaluación inicial (hallazgo de “grano de café” y, en pacientes con válvula ileocecal incompetente, distensión delgado). La tomografía se utiliza para confirmar el diagnóstico.

Volvo de Sigmoide

• Los pacientes hemodinámicamente estables, sin signos de peritonitis o evidencia de perforación deben ser sometidos a rectosigmoidoscopia para evaluar la viabilidad del sigmoides, deshacer la torsión y descomprimir el colon, terapia efectiva en el 60 a 95% de los casos. Es posible mantener una sonda para descompresión después de la rectosigmoidoscopia. La tasa de recurrencia es del 43 al 75% en los casos que no se someten a intervención quirúrgica posterior.

• La sigmoidectomía de urgencia está indicada cuando la distorsión endoscópica no tiene éxito y en los casos de sufrimiento del colon o perforación, así como en pacientes con signos de peritonitis o shock séptico. Después de la resección del segmento torcido, la decisión de realizar una anastomosis primaria, colostomía terminal o anastomosis con derivación debe ser individualizada considerando el contexto clínico del paciente en el momento de la cirugía, las condiciones del colon restante y las comorbilidades.

• Los pacientes sometidos a distorsión endoscópica exitosa son candidatos a colectomía segmentaria durante la misma hospitalización para evitar el volvulus recurrente y sus complicaciones. Las operaciones sin resección, incluyendo solo distorsión, sigmoidopexia y mesosigmoidoplastia, son inferiores a la colectomía para la prevención del volvulus recurrente.

• La fijación endoscópica del sigmoides puede ser considerada en pacientes seleccionados en los que la intervención quirúrgica tiene un riesgo prohibitivo.

Volvo de Ceco

• No se recomiendan intentos de reducción endoscópica del volvulus del ciego.

• La resección segmentaria es el tratamiento de elección para los pacientes con volvulus del ciego. El ciego inviable o isquémico está presente en el 18% a 44% de los pacientes con volvulus del ciego y está asociado a una tasa de mortalidad significativa.

• En el caso de volvulus del ciego con intestino viable, el uso de procedimientos quirúrgicos sin resección debe limitarse a pacientes sin condiciones clínicas para la resección.

Pseudo-Obstrucción Aguda del Colon (Síndrome de Ogilvie)

• La evaluación inicial debe incluir historia y examen físico, exámenes de laboratorio y diagnóstico por imagen.
  En ausencia de fiebre, leucocitosis, peritonitis, neumoperitoneo o diámetro del ciego > 12?cm, la terapia inicial consiste en la corrección de trastornos hidroelectrolíticos, reposición de volumen, evitar o minimizar el uso de opioides, evitar medicamentos anticolinérgicos e identificar y tratar infecciones concomitantes. También se recomienda deambulación, ayuno, maniobras de posicionamiento (genupectoral o prono) para promover la motilidad intestinal y descompresión con sondas nasogástricas y rectales. Los laxantes osmóticos orales deben evitarse porque pueden empeorar la dilatación del colon. Las radiografías de abdomen forman parte de la evaluación diaria, acompañadas del examen físico.

• El tratamiento inicial es de apoyo clínico e incluye la exclusión o corrección de condiciones que predisponen a los pacientes al cuadro o prolongan su curso.

• El tratamiento farmacológico con neostigmina está indicado cuando el cuadro no se resuelve con terapia de apoyo.

• La descompresión endoscópica del colon debe considerarse en pacientes con Ogilvie en los que la terapia con neostigmina está contraindicada o es ineficaz.

• Se recomienda el tratamiento quirúrgico en los casos complicados por isquemia o perforación del colon o refractarios a terapias farmacológicas y endoscópicas.

Sugerencia de lectura: también consulte las Directrices Americanas para una mejor recuperación postoperatoria (ERAS)

Cómo citar este artículo

Camargo MGM., Tratamiento del Volvo de Colon y de la Pseudo-Obstrucción Aguda del Colon (Síndrome de Ogilvie). Gastropedia, 2022. Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/colorretal/tratamiento-del-volvo-de-colon-y-de-la-pseudo-obstruccion-aguda-del-colon-sindrome-de-ogilvie/

Referencias:

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