Durante muchos años la limitada disponibilidad de opciones medicamentosas eficaces comprometió el tratamiento de la obesidad. Sabemos que el cambio del estilo de vida con mejores elecciones nutricionales, inclusión de actividad física, terapias comportamentales son importantes para prevención de la obesidad y también forman parte del tratamiento.

Es de suma importancia entender que una vez diagnosticada la obesidad, es necesario implementar medidas farmacológicas y en determinados casos medidas quirúrgicas para el tratamiento adecuado del paciente. Se observa actualmente una inercia en iniciar el tratamiento medicamentoso.

Por muchos años tuvimos pocas opciones medicamentosas para el tratamiento de la obesidad y muchas de ellas con registros de seguridad insatisfactorios. Sin embargo, en la última década, principalmente en los últimos 5 años, se están desarrollando nuevos medicamentos que proporcionan resultados importantes de pérdida de peso, asociado a mejora significativa del control metabólico, cardiovascular y renal.

El tratamiento medicamentoso debe ser individualizado y para eso necesitamos evaluar las contraindicaciones, tolerancia, seguridad y eficacia además del mecanismo de acción del fármaco versus el fenotipo de cada paciente.

Actualmente las medicaciones aprobadas por la Anvisa (Agencia Nacional de Vigilancia de la Salud en Brasil) para la obesidad son:

• ORLISTAT:
  • Pérdida de peso discreta y reducción de 45% de evolución para la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), en pacientes con intolerancia a la glucosa.
• SIBUTRAMINA:
  • Pérdida ponderal alrededor de 4%;
  • Contraindicaciones: enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia o accidente vascular cerebral
• NALTREXONA + BUPROPIÓN (CONTRAVE)
  • Liberada por la Anvisa en 2023.
  • Bupropión, un inhibidor de la reabsorción de dopamina y la naltrexona, un agonista del receptor de opioide, funcionan de forma sinérgica, disminuyendo la ingesta de alimentos y del peso corporal.
  • Ensayos clínicos: COR-I, COR-II, COR-BMOD y COR-Diabetes revelan que la combinación de bupropión y naltrexona puede ser eficaz para una pérdida de peso entre de 5,0% a 9,3% en comparación con el grupo placebo dependiendo del estudio analizado.

Los agonistas del receptor de GLP-1 (GLP-1 RA), representados por Saxenda (Liraglutida 3mg) y Wegovy (Semaglutida 2,4mg), tienen un buen perfil de seguridad y tolerabilidad, proporcionando un tratamiento eficaz para reducción del peso y control glucémico, además varios estudios demostraron otros beneficios como reducción del riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en personas con y sin DM2 y más recientemente también protección renal.

La Liraglutida fue aprobada por la Anvisa para tratamiento de la obesidad hace años atrás, ya la Semaglutida fue aprobada en 2023.

• LIRAGLUTIDA
  • Agonista del receptor de GLP-1 tiene 97% de homología al GLP-1 humano.
  • Media vida de aproximadamente 13h; administración diaria.
  • Entre varias acciones, estimula la liberación de insulina, dependiente de la glucosa, por el páncreas y retarda el vaciamiento gástrico.
  • Efectos secundarios más comunes son gastrointestinales, entre ellos náuseas y vómitos.
  • El estudio SCALE estudió Saxenda para el control de peso en personas sin DM2 y con DM2, los cuales 63,2% de los pacientes perdieron más de 5% de peso y 33,1% perdieron más de 10%.
• SEMAGLUTIDA
  • Agonista del receptor de GLP-1 de segunda generación tiene 94% de homología al GLP-1 humano.
  • Media vida de aproximadamente una semana; administración semanal, mejorando la adherencia del paciente y la calidad de vida.
  • Estudio STEP: ocho ensayos clínicos principales con 2,4 mg de semaglutida evidenciando una pérdida media de aproximadamente 15% del peso corporal en 47% de los pacientes del grupo de semaglutida comparado a solo 4,8% del grupo placebo. Una reducción de 5% o más del peso ocurrió en 86,4% de los individuos en el grupo de la semaglutida.
  • Estudio SELECT: reducción de 20% de eventos cardiovasculares adversos graves en pacientes sin DM2 en uso de 2,4mg de semaglutida. Este beneficio ya había sido evaluado en el estudio Leader con liraglutida, pero solo en pacientes con DM2.
  • Estudio FLOW: reducción de 24% en la progresión de la enfermedad renal, así como en la muerte cardiovascular y renal para personas tratadas con semaglutida 1,0 mg en comparación con el placebo en personas con DM2 y ERC

Además de las nuevas medicaciones, Contrave y Wegovy aprobadas en 2023 por la ANVISA; más recientemente la Tirzepatida que ya fue aprobada por la ANVISA para uso en DM2, cuyo nombre comercial es Mounjaro, fue también aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) para obesidad con el nombre de Zepbound.

• TIRZEPATIDA
  • Agonista doble del receptor GIP y GLP-1 que tiene efecto sinérgico en la glucosa y control de peso.
  • El Estudio SURMOUNT mostró una pérdida de peso de hasta 25% en un tercio de los individuos sin DM2 en uso de tirzepatida.

Existen varios otros estudios con nuevas drogas para obesidad en curso, el camino es prometedor para medicamentos triple agonistas entre otras drogas con nuevos mecanismos de acción.

Referencias

1. Pi-Sunyer X, et al.A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015:373;11–22.
2. Davies MJ, et al. Efficacy of Liraglutide for Weight Loss Among Patients With Type 2 DiabetesThe SCALE Diabetes Randomized Clinical Trial JAMA 2015;314:687–699.
3. le Roux CW, et al. 3 years of liraglutide versus placebo for type 2 diabetes risk reduction and weight management in individuals with prediabetes: a randomised, double-blind trial. Lancet 2017;389:1399–1409.
4. Blundell J, et al. Effects of once-weekly semaglutide on appetite, energy intake, control of eating, food preference and body weight in subjects with obesity. Diabetes Obes Metab 2017;19:1242–1251.
5. Wilding JPH, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Eng J Med. 2021;384:989–1002.
6. Davies M, et al. Semaglutide 2,4 mg once a week in adults with overweight or obesity, and type 2 diabetes (STEP 2): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2021;397:971–84.
7. Wadden TA, et al. J. Effect of Subcutaneous Semaglutide vs Placebo as an Adjunct to Intensive Behavioral Therapy on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 3 Randomized Clinical Trial AMA. 2021;325:1403–1413.
8. Rubino D, et al. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325:1414–1425.
9. Marso SP, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;376:891–892.
10. Ryan DH, et al. Semaglutide Effects on Cardiovascular Outcomes in People With Overweight or Obesity (SELECT) rationale and design Am Heart J. 2020;229:61–69.
11. le Roux CW, et al. Tirzepatide for the treatment of obesity: Rationale and design of the SURMOUNT clinical development program. Obesity. 2023;31:96-110.

Como citar este artículo

Silva ACC, Cohen RV, Gamarra ACQ. Nuevos medicamentos para obesidad Gastropedia 2024; vol 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/cirugia/nuevos-medicamentos-para-la-obesidad/

El Síndrome de Dumping es una combinación de síntomas gastrointestinales y vasomotores debido al vaciado gástrico postprandial rápido

• Los síntomas gastrointestinales incluyen dolor abdominal, saciedad temprana, náusea, vómito, diarrea y distensión abdominal.
• Los síntomas vasomotores sistémicos incluyen sudoración, taquicardia, palpitaciones, dolor de cabeza y síncope.

Este síndrome puede desarrollarse después de cualquier operación en el estómago, pero es más común después de la gastrectomía parcial con la reconstrucción de Billroth II. También puede ocurrir después de la gastroplastia reductora (bypass) con una incidencia entre el 10-20%. Es menos común después de la reconstrucción a Billroth I y la Gastrectomía Vertical (Sleeve). Aún no existen datos confiables sobre la prevalencia exacta del síndrome de dumping en el postoperatorio. Se estima que el 5 a 10% de los pacientes con Sd dumping presentan una forma incapacitante grave.

Fisiopatología

El Síndrome de Dumping puede dividirse en precoz y tardío.

El Síndrome de Dumping precoz ocurre dentro de los 30 minutos después de la comida y es el resultado del paso rápido de alimentos de alta osmolaridad del estómago al intestino delgado.

Esto ocurre porque la gastrectomía (o cualquier interrupción del mecanismo del esfínter pilórico), impide que el estómago prepare su contenido y los entregue al intestino proximal en forma de pequeñas partículas en solución isotónica. El bolo alimenticio hipertónico pasa al intestino delgado, induciendo:

• un rápido desplazamiento de líquido extracelular hacia el lumen intestinal para alcanzar isotonicidad. El desplazamiento del líquido extracelular provoca distensión luminal e induce los síntomas gastrointestinales.
• liberación de varios hormonas gastrointestinales, como tales como sustancias vasoactivas (neurotensina, péptido vasoactivo intestinal (VIP), incretinas (GIP, GLP1) y moduladores de la glucosa (insulina, glucagón), que inducen síntomas vasomotores (ver abajo).

El Síndrome de Dumping tardío ocurre de 1 a 3 horas después de una comida y es menos común (corresponde al 25% de las síndromes de dumping). La causa del Síndrome de Dumping tardío también es el vaciado gástrico rápido, sin embargo, está relacionado específicamente con la llegada rápida de carbohidratos al intestino proximal.

Cuando los carbohidratos llegan al intestino delgado, son rápidamente absorbidos, resultando en hiperglucemia, que desencadena la liberación de grandes cantidades de insulina para controlar el aumento del nivel de azúcar en la sangre. Esta supercompensación resulta en hipoglucemia, causando síntomas neuroglicopénicos (ver abajo). La hipoglucemia estimula la glándula adrenal a liberar catecolaminas, resultando en sudoración, temblores, mareos, taquicardia y confusión (reactividad autonómica).

Síntomas

Los síntomas de dumping precoz y tardío presentan algunas diferencias.

Dumping precoz:

• ocurre dentro de 1 h, típicamente 30 min después de la ingestión de una comida
• síntomas gastrointestinales: dolor abdominal,  distensión abdominal, borborigmo, náuseas, diarrea
• síntomas vasomotores: fatiga, deseo de acostarse, rubor, palpitaciones, transpiración, taquicardia, hipotensión y síncope (raro)

Dumping tardío:

• 1-3 h después de la comida
• Síntomas neuroglicopénicos: fatiga, debilidad, confusión, hambre y síncope
• reactividad autonómica: transpiración, palpitaciones, temblor e irritabilidad

Debido a la superposición de síntomas en la presentación clínica, a menudo es difícil diferenciar entre las dos presentaciones, y la co-ocurrencia es frecuentemente encontrada.

Tratamiento

Medidas dietéticas generalmente son suficientes para tratar a la mayoría de los pacientes.

• evitar alimentos con grandes cantidades de azúcar
• alimentarse con mayor frecuencia (6/día) con pequeñas comidas ricas en proteínas, grasas y fibras
• separar líquidos de sólidos durante la comida. La ingestión de líquidos debe ser retrasada al menos 30 minutos.

En algunos pacientes sin respuesta a medidas dietéticas, tratamientos farmacológicos dirigidos a síntomas específicos pueden ser eficaces, como loperamida para diarrea y antieméticos para náuseas.

Los anticolinérgicos (diciclomina, hiosciamina, propantelina) pueden retardar el vaciado gástrico y tratar espasmos.

Análogos de la somatostatina pueden mejorar el síndrome de dumping por medio de varios mecanismos:

• retardando el vaciado gástrico
• disminución del tránsito del intestino delgado
• disminución de la liberación de hormonas gastrointestinales, incluyendo la secreción de insulina
• inhibición de la vasodilatación postprandial

Análogos de la somastotatina (ej: octreotide) pueden ser administrados vía subcutánea (acción corta) inmediatamente antes de las comidas (3x/día) o a través de una formulación intramuscular de larga duración (cada 2-4 semanas). Octreotide es el medicamento más estudiado para el síndrome de dumping y puede ser muy eficaz. Sin embargo, los péptidos son caros y, por lo tanto, normalmente no son considerados tratamiento de primera línea.

La acarbose es un inhibidor de la alfa-glucosidasa que disminuye la digestión intraluminal de carbohidratos en el duodeno. Por lo tanto, es usado para tratar la hipoglucemia postprandial en el síndrome de dumping tardío.

Los pacientes con síntomas graves pueden necesitar una reoperación si el tratamiento conservador es infructuoso. La elección de la cirugía depende de la cirugía gástrica original.

• En pacientes con gastrectomía distal se recomienda la conversión de una gastrojejunostomía en asa para una reconstrucción en Y-de-Roux
• Para pacientes con gastrojejunostomía sin gastrectomía, el desmontaje de la gastrojejunostomía puede ser realizada si la función del píloro está mantenida.

Referencias:

1. Mahvi, DA y Mahvi, DM. En Sabiston: Textbook of Surgery, 21ª. Edición.
2. Emous M, Wolffenbuttel BHR, Totté E, van Beek AP. The short- to mid-term symptom prevalence of dumping syndrome after primary gastric-bypass surgery and its impact on health-related quality of life. Surg Obes Relat Dis. 2017 Sep;13(9):1489-1500.
3. Vavricka SR, Greuter T. Gastroparesis and Dumping Syndrome: Current Concepts and Management. J Clin Med. 2019 Jul 29;8(8):1127. doi: 10.3390/jcm8081127. PMID: 31362413; PMCID: PMC6723467.

Cómo citar este artículo

Martins BC, Gamarra ACQ. Síndrome de Dumping. Gastropedia 2024; vol 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/cirugia/sindrome-de-dumping/

La obesidad es un problema de salud pública con incidencia creciente. En este artículo vamos a discutir su concepto, etiología, clasificación y consecuencias.

1. Concepto y epidemiología
2. Consecuencias de la obesidad
   • Síndrome metabólica
3. Clasificación
4. Etiología

1. Concepto y epidemiología

La obesidad puede ser definida por la acumulación de tejido graso localizado o generalizado, provocado por desequilibrio nutricional, asociado o no a trastorno genético o endocrino-metabólico.

La obesidad es una enfermedad crónica cuya prevalencia está aumentando en adultos, niños y adolescentes y actualmente es considerada una epidemia global. Antes considerado un problema de países desarrollados, la obesidad ahora se convierte en un problema de salud importante también en países en desarrollo.

La obesidad en adultos está relacionada con la reducción de la expectativa de vida

El sedentarismo asociado a las dietas con alto contenido calórico incluyendo no solo carbohidratos, sino también grasas saturadas, azúcar y sal, ha contribuido al aumento de la obesidad, principalmente después de la década de 80.

• Según la OMS, en 2015 había 600 millones de adultos con obesidad.

• En los EE.UU., son obesos mórbidos (clase III), 9.2 % de la población (IMC > 40 kg/m2).

• En Brasil la obesidad afectaba al 12,2% de la población adulta en 2002-2003 y subió al 26,8% en 2020, según el IBGE

• El 29,5% de las mujeres tienen obesidad — prácticamente una de cada tres — frente al 21,8% de los hombres.

• El sobrepeso, por su parte, se encontró en el 62,6% de las mujeres y en el 57,5% de los hombres.

2. Consecuencias de la obesidad

La obesidad grave (tipo III) está asociada a un aumento significativo de morbilidad y mortalidad. Por otro lado, la pérdida de peso está asociada a la reducción de la morbilidad asociada a la obesidad.

Son estados patológicos agravados por la presencia de la obesidad y que se mejoran con su control, entre los más frecuentes:

• HAS
• DM II
• Insuficiencia vascular periférica
• Colelitiasis
• Artropatías
• Insuficiencia coronaria
• Dislipidemias
• Esteatosis hepática
• Apnea del sueño
• Incontinencia urinaria
• DRGE
• Condiciones de limitación física y otras.

La mortalidad de los obesos graves es 250% mayor que la de los no graves.

La mortalidad por cáncer, principalmente de endometrio, también está aumentada para los obesos.

Síndrome metabólica

La Síndrome Metabólica corresponde a un conjunto de enfermedades cuya base es la resistencia a la insulina. Cuando está presente, la Síndrome Metabólica está relacionada con una mortalidad general dos veces mayor que en la población normal y una mortalidad cardiovascular tres veces mayor.

Según el Consenso Brasileño, la Síndrome Metabólica ocurre cuando están presentes tres de los cinco criterios a continuación:

• Obesidad central – circunferencia de la cintura superior a 88 cm en la mujer y 102 cm en el hombre;
• Hipertensión Arterial – presión arterial sistólica ? 130 y/o presión arterial diastólica ? 85 mmHg;
• Glucemia alterada (glucemia ? 110 mg/dl) o diagnóstico de Diabetes;
• Triglicéridos ? 150 mg/dl;
• HDL colesterol ? 40 mg/dl en hombres y ? 50 mg/dl en mujeres

* Si IMC >30, la circunf. abdominal no necesita ser determinada pues la obesidad central está presumida.

3. Clasificación

El principal índice para medir y clasificar el grado de la obesidad es el IMC, debido a su facilidad de aplicación y correlación con riesgos de morbilidad y mortalidad.

Otra medida útil, especialmente en asiáticos y pacientes con IMC entre 25-35 es la medida de la circunferencia abdominal, ya que la obesidad central (asociada a mayores riesgos cardiometabólicos) puede no ser capturada en estos pacientes.

• CA > 102 cm sexo masculino
• CA > 88 cm sexo femenino

Obs: en la población asiática se admite > 90 (masc) y >80 (fem)

4. Etiología

Existen múltiples factores que pueden contribuir al desarrollo de la obesidad

• Genética: un niño con un padre obeso tiene un riesgo 3-4 veces mayor de desarrollar obesidad. Dos padres obesos, el riesgo es 10 veces mayor
• Edad: tendencia al aumento de peso
• Hábitos y estilo de vida: consumo de alimentos calóricos, grasos, sal, azúcar, sedentarismo
• Medicamentos: algunos antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivos, hipoglucemiantes (insulina y sulfonilureas), hormonas anticonceptivas
• Comorbilidades: hipotiroidismo, sd cushing
• Microbiota intestinal: crecientes evidencias del papel de la microbiota

Cómo citar este artículo

Martins BC. Obesidad: concepto, consecuencias y clasificación. Gastropedia, vol I, 2023. Disponible en: gastropedia.com.br/cirurgia/obesidade/obesidade-conceito-consequencia-classificacao

La Gastrectomía Vertical (GV) se ha convertido rápidamente en la cirugía bariátrica más realizada en el mundo. Sin embargo, se sabe poco sobre los resultados a largo plazo en comparación con el Bypass Gástrico en Y-de-Roux (BGYR).

En agosto de 2022 se publicó en JAMA Surgery un artículo con los resultados de 10 años de seguimiento del SLEEVEPASS, estudio aleatorizado comparativo entre GV y BGYR. En esta publicación comentaremos los hallazgos de este artículo.

Introducción

La Gastrectomía Vertical ya representa más del 60% de los procedimientos bariátricos realizados en los EE. UU. y en el mundo. Aún no se conocen sus resultados en seguimiento a largo plazo. Estudios recientes han mostrado una alta incidencia de ERGE e incluso Esófago de Barrett.

El ensayo SLEEVEPASS mostró en los seguimientos de 5 y 7 años resultados equivalentes para ambas técnicas en términos de pérdida de peso, control de la diabetes, complicaciones y calidad de vida.

Métodos

Estudio clínico aleatorizado prospectivo multicéntrico realizado en Finlandia de marzo de 2008 a junio de 2010 con 240 pacientes con IMC > 40 o > 35  asociado a comorbilidades.  En relación al protocolo inicial, se realizó una adenda para el estudio de 10 años incluyendo la realización de endoscopia digestiva alta.

El resultado primario fue la pérdida de peso a través del cálculo de la pérdida del exceso de peso (%EWL). Los resultados secundarios fueron la remisión de las comorbilidades, calidad de vida, morbilidad y mortalidad postoperatoria. Para este análisis de 10 años hubo un enfoque especial en los resultados relacionados con el reflujo, con síntomas, esofagitis y esófago de Barrett.

Resultados

De los 238 pacientes inicialmente asignados al estudio, 193 completaron 10 años de seguimiento clínico y 176 el endoscópico.

• Pérdida de peso

La pérdida de peso a través del %EWL fue del 43,5% para GV y del 51,9% para BGYR. A pesar de la diferencia del 8,4% para BGYR, después de imputar los datos perdidos en el análisis, los resultados fueron similares. En relación al aumento de peso, fue del 35% para GV y del 24,7% para BGYR, sin significancia estadística.

• ERGE y Endoscopia

La prevalencia de esofagitis fue significativamente mayor en el sleeve que en el bypass, con un 31% vs. 7%, respectivamente (p < 0,001). Los pacientes en el grupo de GV también tenían significativamente más uso de IBP (64% vs. 36%, p < 0,001), peor puntuación de calidad de vida relacionada con el reflujo (10,5 vs. 0,0, p < 0,001) y más síntomas de reflujo que aquellos del grupo BGYR.

• Remisión de las comorbilidades

La remisión de la diabetes se observó en el 26% de los que se sometieron a sleeve y el 33% del bypass, sin diferencia estadística. Tampoco hubo diferencia en los valores de glucemia en ayunas y hemoglobina glicosilada entre los grupos en el seguimiento de 10 años.

La dislipidemia solo mostró remisión en el 19% para GV y el 35% para BGYR, sin significancia estadística. En relación a la hipertensión arterial, solo el 8% de los que se sometieron a GV estaban sin medicación en el seguimiento de 10 años, mientras que el 24% de los que se sometieron a BGYR (p = 0,04).

• Calidad de vida

Medida a través de la puntuación de Moorehead-Ardelt, la calidad de vida a los 10 años mejoró significativamente para ambos grupos en relación al inicio del estudio. No hubo diferencia entre las técnicas.

• Morbimortalidad

Para el análisis de los 10 años de estudios, todas las complicaciones ocurridas entre 30 días y 10 años fueron evaluadas acumulativamente. La tasa de complicación grave (Clavien-Dindo >= IIIb) fue del 15,7% para GV y del 18,5% para BGYR (p = 0,57). La mayoría de las reoperaciones de sleeve se debieron a ERGE y las de bypass fueron por hernia interna.

Discusión

Los resultados de este análisis comparativo de 10 años entre Sleeve y Bypass muestran que ambas técnicas resultaron en una pérdida de peso importante y sostenida. No hubo diferencia significativa en la mejora de las comorbilidades, excepto la HAS, cuya remisión fue superior en el grupo del bypass.

Las trayectorias de pérdida de peso para GV y BGYR fueron consistentes a lo largo de los períodos de seguimiento de 5, 7 y 10 años. Cuando se analizó conjuntamente con otro gran ensayo (SM-BOSS), el bypass mostró una pérdida de peso superior a través de la pérdida del exceso de IMC, a pesar de que no hubo esa diferencia estadística en los ensayos por separado.

El uso de IBP, esofagitis y síntomas de reflujo fueron significativamente más frecuentes en GV en relación a BGYR. Sin embargo, el Esófago de Barrett fue igualmente infrecuente (4%) en ambos grupos, comparado con resultados alarmantes publicados en otros estudios, que llegaban al 17% de Barrett después de la Gastrectomía Vertical.

Esto es importante considerando la creciente prevalencia de obesidad en el mundo y la gran proporción de GV realizadas, lo que podría impactar en un mayor riesgo de Barrett y Adenocarcinoma de Esófago a largo plazo. Otro estudio reciente con 10,5 años de seguimiento mostró una incidencia del 4% de Barrett. Esta discrepancia en los resultados puede deberse a la variabilidad en los criterios diagnósticos de Barrett, sesgo de selección en los casos sometidos a endoscopia en los estudios menores o incluso diferencias poblacionales.

Una limitación importante de este estudio fue la falta de criterios para el análisis del reflujo al inicio del estudio, considerando síntomas, cuestionarios y endoscopia solo en el seguimiento a largo plazo.

Conclusiones

En 10 años de seguimiento, la pérdida del exceso de peso fue superior en el Bypass en relación al Sleeve. No hubo diferencia estadística en la remisión de comorbilidades, excepto la hipertensión.

La incidencia acumulativa de Esófago de Barrett fue mucho menor a la reportada en otros estudios, pero los síntomas de reflujo, el uso de IBP y el diagnóstico de esofagitis fueron significativamente más prevalentes después de la Gastrectomía Vertical, reforzando la importancia de la evaluación de la ERGE en el preoperatorio para una adecuada selección de los pacientes y elección del procedimiento.

Referencia

Salminen P, Grönroos S, Helmiö M, Hurme S, Juuti A, Juusela R, Peromaa-Haavisto P, Leivonen M, Nuutila P, Ovaska J. Efecto de la Gastrectomía Vertical Laparoscópica vs Bypass Gástrico en Y-de-Roux en la Pérdida de Peso, Comorbilidades y Reflujo a 10 Años en Pacientes Adultos con Obesidad: El Ensayo Clínico Aleatorizado SLEEVEPASS. JAMA Surg. 2022 Aug 1;157(8):656-666. doi: 10.1001/jamasurg.2022.2229. PMID: 35731535; PMCID: PMC9218929.

Cómo citar este artículo

Dantas ACB,. Gastrectomía Vertical y Bypass Gástrico en Y de Roux. ¿Existe diferencia en los resultados a largo plazo? Gastropedia; 2022. Disponible en: gastropedia.com.br/cirurgia/obesidade/gastrectomia-vertical-e-bypass-gastrico-em-y-de-roux-existe-diferenca-nos-resultados-a-longo-prazo

Paciente de 65 años, masculino, sometido a Gastrectomía Vertical en 2017 para el tratamiento de la Obesidad Mórbida. Perdió seguimiento durante la pandemia de COVID-19, habiendo realizado solo una endoscopia de seguimiento en el primer año postoperatorio.

Regresa a la clínica con síntomas importantes de acidez y regurgitación diarias, con impacto en la calidad de vida y tolerancia alimentaria. Se solicitó EDA, con hallazgo de proyección de mucosa columnar, de color rosa-salmón en el tercio distal del esófago, midiendo alrededor de 10 mm circunferencialmente. Se realizaron biopsias con confirmación de metaplasia columnar intestinal, compatible con el diagnóstico de Esófago de Barrett.

A pesar de ser poco común en nuestro medio, el diagnóstico de Esófago de Barrett después de GV ha sido cada vez más reportado en la literatura. Un meta-análisis reciente demostró una prevalencia del 11,4%, con una tasa agrupada de Barrett en pacientes con síntomas de ERGE del 18,2% (IC 95%, 12,4% – 26%). Dicho estudio también mostró que no había una diferencia significativa en la probabilidad de tener Barrett basada en los síntomas de ERGE.

Por lo tanto, para realizar el diagnóstico temprano de Barrett después de la Gastrectomía Vertical y mantener un seguimiento clínico y endoscópico adecuados, debemos seguir la recomendación de la IFSO de realizar endoscopia digestiva alta anualmente en pacientes sometidos a sleeve independientemente de los síntomas.

Referencias

1. Qumseya BJ, Qumsiyeh Y, Ponniah SA, Estores D, Yang D, Johnson-Mann CN, Friedman J, Ayzengart A, Draganov PV. Esófago de Barrett después de la gastrectomía en manga: una revisión sistemática y meta-análisis. Gastrointest Endosc. 2021 Feb;93(2):343-352.e2. doi: 10.1016/j.gie.2020.08.008. Epub 2020 Aug 14. PMID: 32798535.
2. Brown WA, Johari Halim Shah Y, Balalis G, Bashir A, Ramos A, Kow L, Herrera M, Shikora S, Campos GM, Himpens J, Higa K. Declaración de posición de IFSO sobre el papel de la endoscopia esofagogastroduodenal antes y después de los procedimientos de cirugía bariátrica y metabólica. Obes Surg. 2020 Aug;30(8):3135-3153. doi: 10.1007/s11695-020-04720-z. PMID: 32472360.

Cómo citar este artículo

Dantas ACB, Gastrectomía Vertical y riesgo de Esófago de Barrett. Gastropedia; 2022. Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/obesidade/gastrectomia-vertical-e-risco-de-esofago-de-barrett/

La Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico (ERGE) es bastante común en la población general, con una prevalencia del 10 al 20%. En pacientes con obesidad, esta prevalencia puede ser el doble.

Los mecanismos involucrados en el aumento del riesgo de ERGE en la obesidad se deben al aumento de la presión abdominal, que lleva a:

• Aumento del relajamiento transitorio del esfínter inferior del esófago
• Hernia de hiato
• Disminución del aclaramiento esofágico

La prevalencia de ERGE está directamente relacionada con la gravedad de la obesidad y el IMC (Índice de Masa Corporal). Los pacientes con obesidad (IMC > 30) tienen más episodios de reflujo y peor puntuación de DeMeester que aquellos con sobrepeso (IMC > 25). En candidatos a cirugía bariátrica, aquellos con IMC > 50 tienen esofagitis erosiva con mayor prevalencia que aquellos con IMC > 40 y así sucesivamente. A pesar de esto, es raro encontrar esofagitis grave (C/D) o incluso el diagnóstico de Esófago de Barrett.

¿Cómo debe ser la investigación de ERGE en el preoperatorio de la cirugía bariátrica?

A pesar de ser rutina en la mayoría de los servicios de bariátrica en Brasil, hasta hace poco había una gran controversia en la literatura internacional sobre la Endoscopia Digestiva Alta (EDA) en la preparación para la cirugía bariátrica.

La recomendación actual según el consenso de la sociedad internacional es la siguiente:

• La EDA debe considerarse para todos los pacientes con síntomas gastrointestinales que planean someterse a cirugía bariátrica debido a la frecuencia de hallazgos que pueden cambiar el manejo
• La EDA también debe considerarse para aquellos sin síntomas debido a la posibilidad de un 25% de hallazgos endoscópicos incidentales que pueden cambiar el manejo o incluso contraindicar la cirugía bariátrica

¿Cómo la presencia de ERGE influye en la elección técnica de la bariátrica?

Actualmente, la Gastrectomía Vertical (GV) es la cirugía bariátrica más realizada en el mundo. Sin embargo, con el seguimiento a largo plazo, hemos visto con mayor frecuencia casos con ERGE en el postoperatorio. En algunos casos, muy sintomáticos y refractarios al tratamiento clínico, con necesidad de cirugía de revisión para conversión a Bypass Gástrico en Y-de-Roux (BGYR).

No hay conducto, evidencias fuertes en relación a factores de riesgo en el preoperatorio que puedan prever qué pacientes van a evolucionar con reflujo de novo. Solo sabemos que aquellos con ERGE patológica, según los criterios de Lyon, tienden a empeorar después de la GV.

Por todo esto, la presencia de ERGE debe ser considerada en la decisión conjunta con el paciente entre GV o Bypass. En general, pero no necesariamente, debemos favorecer el Bypass Gástrico en caso de:

• Esofagitis Erosiva grados C o D de Los Ángeles
• Esófago de Barrett
• Hernia de hiato
• Alteraciones motoras del esófago

Cómo citar este artículo

Dantas, A. Enfermedad de reflujo gastroesofágico en el paciente con obesidad. Gastropedia; 2022 Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/obesidade/doenca-do-refluxo-gastroesofagico-no-paciente-com-obesidade/

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