Las hemorroides son estructuras normales compuestas de tejido conectivo vascularizado que contribuyen a la continencia anal en reposo. Sin embargo, una parte considerable de la población puede desarrollar hemorroides a lo largo de su vida, debido al debilitamiento y la pérdida de soporte de los ligamentos y músculos que mantienen el tejido hemorroidal fijo al canal anal.

Esto se debe principalmente al envejecimiento y a los traumatismos repetidos (sobre todo por el esfuerzo crónico y excesivo durante la defecación), lo que provoca congestión vascular (con sangrado durante la defecación) y dilatación de las almohadillas hemorroidales (con prolapso y exteriorización de la mucosa). El estancamiento de la sangre también puede causar trombosis de estas almohadillas, generando congestión y dolor repentinos. Pueden aparecer pliegues cutáneos (exceso de piel a lo largo del margen anal) como resultado de trombosis hemorroidales consecutivas.

Factores de riesgo y prevalencia

Los principales factores de riesgo incluyen estreñimiento crónico, esfuerzo repetido durante la defecación, tiempo prolongado en el inodoro, dieta baja en fibra, edad avanzada, embarazo, obesidad, sedentarismo, antecedentes familiares positivos e hipertensión portal. Aunque incierta, se estima que la prevalencia de la enfermedad hemorroidal es alta, lo que resulta en más de 2,5 millones de consultas ambulatorias al año en Estados Unidos.

¿Cómo analizar y describir la exploración física?

Anatómicamente, las hemorroides se pueden clasificar como externas o internas, según su ubicación. La coexistencia de ambos componentes (enfermedad hemorroidal mixta) es frecuente.

Las hemorroides externas se localizan distalmente a la línea pectínea, están revestidas por epitelio escamoso modificado (anodermo) y poseen inervación sensitiva somática (lo que justifica un dolor más pronunciado cuando se produce una trombosis aguda).

Las hemorroides internas se localizan proximales a la línea pectínea y están revestidas por la mucosa columnar del recto (que presenta un aspecto brillante y húmedo al tacto). Su inervación sensitiva es visceral, lo que las hace menos sensibles al dolor y la irritación.

Según el grado de prolapso, se clasifican del I al IV:

• Grado I: Visualizadas únicamente durante la anoscopia, ya que generan una protrusión en la luz rectal, pero no prolapsan más allá de la línea pectínea.

• Grado II: Prolapsan fuera del canal anal durante la defecación, pero se reducen espontáneamente.

• Grado III: Prolapsan durante la defecación y requieren reducción manual.

• Grado IV: Irreductibles.

Dada la amplia variedad de problemas relacionados con el tema, este artículo abordará el manejo en situaciones de urgencia y emergencia.

Trombosis hemorroidal aguda: ¿cuándo sospecharla y qué hacer?

Una de las principales razones por las que los pacientes acuden a urgencias es la trombosis hemorroidal. Esta afección se caracteriza por la aparición súbita de dolor moderado a intenso, acompañado de un nódulo firme de color azul violáceo en el margen anal. Puede haber edema y, ocasionalmente, sangrado agudo si existe erosión del anodermo y drenaje espontáneo del trombo.

En este escenario, la relación jerárquica entre el tratamiento conservador y la cirugía aún no está bien establecida. Si bien la mayoría de los pacientes no operados experimentan una resolución de los síntomas, la hemorroidectomía puede resolverlos más rápidamente, con menor recurrencia y periodos de remisión más prolongados en pacientes seleccionados, especialmente cuando existe:

• Dolor intenso

• Inicio reciente de los síntomas (hasta 48 horas)

• Trombo bien organizado (la mayor parte de la congestión se debe al trombo y no al edema tisular)

• Sufrimiento (necrosis) del anodermo

En otros pacientes, priorizamos las medidas de soporte, ya que la probabilidad de resolución de la afección aguda es bastante favorable.

El uso de analgésicos simples y antiinflamatorios no esteroideos durante un corto periodo es bastante eficaz para el control del dolor. Generalmente evitamos el uso de opioides porque potencian el estreñimiento y aumentan el esfuerzo durante la defecación.

La recomendación de una dieta rica en fibra, a veces asociada con la prescripción de suplementos de fibras (como psyllium, metilcelulosa o incluso formulaciones comerciales), contribuye al tratamiento al generar heces de consistencia maleable (y que requieren menos esfuerzo para su evacuación). Es fundamental recalcar la importancia de una hidratación adecuada y considerar el uso de laxantes como medida de rescate en pacientes con estreñimiento más pronunciado.

Los medicamentos tópicos se han popularizado y suelen ser adquiridos por los pacientes antes de la evaluación médica. Su uso ayuda a reducir el dolor y el picor asociados a la trombosis hemorroidal, especialmente las formulaciones que combinan anestésicos locales (como la lidocaína) con corticosteroides (hidrocortisona o fluocortolona) o bismuto.

Sin embargo, su uso debe limitarse a unos pocos días (un máximo de siete), ya que la aplicación prolongada de corticosteroides puede inducir atrofia anodérmica (facilitando la aparición de fisuras) y dermatitis de contacto. Aunque en Brasil no existen formulaciones fabricadas industrialmente, el uso tópico de relajantes musculares (como nifedipino al 0,5% o diltiazem al 3%) muestra buenos resultados en el control del dolor.

El uso de flebotónicos (como diosmina-hesperidina) puede reducir el picor, pero no parece tener efecto sobre el dolor. Por otro lado, los baños de asiento pueden aliviar el picor y el dolor local (al reducir el espasmo del esfínter), siendo una medida accesible y de bajo costo para los pacientes.

Sangrado hemorroidal: ¿debo preocuparme?

Generalmente, este es el primer síntoma que presentan los pacientes con hemorroides internas sintomáticas, y suele motivar la búsqueda de atención médica de urgencia cuando se presenta por primera vez. El sangrado es de color rojo brillante, generalmente se limita a las deposiciones y se observa en el fondo del inodoro o durante la higiene íntima. Es común que el paciente describa un goteo inmediatamente después de defecar. Por lo general, este sangrado no causa repercusiones hemodinámicas, ya que es leve. Sin embargo, los pacientes pueden experimentar sangrado más intenso y requerir hospitalización urgente para tratamiento quirúrgico. Se debe prestar mayor atención a:

• Pacientes con hipertensión portal o varices rectales

• Pacientes con anticoagulación completa que presentan sangrado persistente tras la defecación

Ante la presencia de sangrado, se debe realizar un tacto rectal y una anoscopia en urgencias. Se debe considerar la colonoscopia en:

• Pacientes mayores de 40 años

• Anemia

• Sangrado con una cantidad o características atípicas para hemorroides

• Alteración concomitante del hábito intestinal sin causa justificada

• Antecedentes personales de pólipos colorrectales

• Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer colorrectal en familiares de primer grado

• Incertidumbre diagnóstica

En urgencias, la aplicación de la Escala de Oakland es útil para determinar si se requiere hospitalización para tratamiento de urgencia o el alta hospitalaria para estudio ambulatorio. Las puntuaciones inferiores a 8 se asocian con una alta probabilidad de alta hospitalaria segura.

La orientación dietética y conductual (evitar permanecer sentado en el inodoro durante periodos prolongados) suele ser suficiente para la mayoría de los pacientes, pudiendo los suplementos de fibra y flebotónicos estar indicados para mejorar la eficacia del tratamiento. Se debe alentar a los pacientes a que acudan a una consulta proctológica de seguimiento tras la atención de urgencia.

Estrangulación hemorroidal

La estrangulación es una afección excepcional en la que las hemorroides internas prolapsan más allá de la línea pectínea y se incarceran, interrumpiendo el retorno venoso y provocando isquemia y, potencialmente, necrosis tisular. Típicamente, los pacientes presentan dolor anal intenso y continuo asociado a un prolapso irreductible del tejido congestionado y, en casos avanzados, signos de necrosis (decoloración oscura, ulceración) y fiebre. Puede producirse sangrado.

En estos casos, la hospitalización es prácticamente la norma. Inicialmente, se recomienda la estabilización clínica con analgesia, hidratación y profilaxis antibiótica en casos de necrosis o signos sistémicos. En casos sin necrosis, se puede considerar el tratamiento conservador, que incluye reposo, baños de asiento, analgésicos y cuidados locales; sin embargo, los casos más graves requieren intervención quirúrgica debido al riesgo de desarrollar sepsis perineal.

Referencias

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2. Haas PA, Fox TA Jr, Haas GP. The pathogenesis of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1984 Jul;27(7):442-50.
3. Jacobs D. Clinical practice. Hemorrhoids. N Engl J Med. 2014 Sep 4;371(10):944-51.
4. Perera N, Liolitsa D, Iype S, Croxford A, Yassin M, Lang P, Ukaegbu O, van Issum C. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;2012(8):CD004322.
5. Oakland K, Kothiwale S, Forehand T, Jackson E, Bucknall C, Sey MSL, Singh S, Jairath V, Perlin J. External Validation of the Oakland Score to Assess Safe Hospital Discharge Among Adult Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding in the US. JAMA Netw Open. 2020 Jul 1;3(7):e209630.

Cómo citar este artículo

Obregon CA, Gamarra ACQ. Enfermedad hemorroidal: manejo clínico en situaciones de emergencia e indicaciones quirúrgicas. Gastropedia 2026, Vol I. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/cirugia/enfermedad-hemorroidal-manejo-clinico-en-situaciones-de-emergencia-e-indicaciones-quirurgicas/

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El término megacolon se caracteriza por la dilatación y alargamiento del intestino grueso, fundamentalmente debido a alteraciones de la inervación intrínseca de esa víscera, con los consiguientes trastornos morfológicos y funcionales.

Etiología y fisiopatología

En Brasil y en varios países de América del Sur, la principal etiología del megacolon es la enfermedad de Chagas (EC), también llamada Tripanosomiasis Americana, causada por la transmisión del Trypanosoma cruzi a través de insectos triatominos hematófagos (Barbeiro), llamados de vectores.

Frecuentemente las manifestaciones son tardías debido a la destrucción irreversible de células ganglionares periféricas del sistema nervioso autónomo, principalmente el parasimpático, a través de los plexos mioentérico y submucoso (Auerbach y Meissner).

Las alteraciones en la denervación en la región rectosigmoide y en el colon ocurren fundamentalmente en la fase aguda de la infección por Trypanossoma cruzi y dependen del equilibrio entre el huésped y el parásito que involucra diversos factores de la compleja reacción del sistema inmunológico.

Sin embargo, estudios más recientes demuestran la participación en el megacolon chagásico (MC) también de las células intersticiales de Cajal, que son originarias del mesodermo y están presentes en el plexo mioentérico en las capas longitudinales y circulares del colon. Sin embargo, aún es incierto si las alteraciones en estas células son primarias o secundarias en la fisiopatología del MC. En nuestro medio, Araújo et al. demostraron una reducción significativa de estas células en especímenes quirúrgicos comparando portadores de MC y pacientes sin EC (p<0,001).

Macroscopia y alteraciones en el colon

El lugar de acalasia, disinergia y mayor denervación autonómica en el MC es la porción distal del sigmoides y proximal del recto (transición rectosigmoide), aunque puede ocurrir en todo el colon. En las vísceras huecas la destrucción de células ganglionares provoca, con el paso del tiempo, la aparición de dilataciones, hipertrofias musculares y alargamientos, con mayores repercusiones en el colon izquierdo (notablemente en el sigmoides) debido al hecho de que esta región acomoda el bolo fecal ya en forma sólida (Figura 1). Consecuentemente, hay alteraciones de secreción, absorción y motilidad cólica.

Epidemiología

La manifestación clínica de la EC ocurre más comúnmente en la 4ª y 5ª década de vida, con prevalencia ligeramente mayor en pacientes del sexo masculino (60%). Afecta a cerca de 18 millones de personas en América del Sur y cerca de 120 millones de latinoamericanos están en riesgo de contraer la enfermedad. Sin embargo, se observa una caída acentuada de los casos después de la década de los 90, principalmente por la mejora de las condiciones de vida y saneamiento básico, pero también por el éxodo rural y uso de insecticidas.

Así, actualmente se observa que la EC y el MC afectan predominantemente a personas mayores y esto demuestra la complejidad y necesidad de individualización de conducta y plan terapéutico en esta población. En un estudio brasileño, con análisis de 90 portadores de EC, se observó que el promedio de otras enfermedades concomitantes fue de 2,8 ± 1,8 y que casi el 18% de los pacientes necesitaron hospitalización en el año anterior, principalmente por descompensación de enfermedad cardíaca y el 75% tenían más de 67 años de edad.

Formas de transmisión:

• triatominos contaminados
• transfusión sanguínea
• transplante de órganos
• contaminación vertical
• contaminación por vía oral a través de alimentos

Locales de afección

• 46,7% corazón
• 30% mixta
• 13,3% TGI:
  • 58.3% esófago
  • 16,7% colon
  • 25% ambos
• 10% otros órganos

La investigación de los órganos afectados por la EC es de fundamental importancia ya que la miocardiopatía se constituye tanto en principal causa de muerte como en factor contribuyente para la misma. Además, en el caso de enfermedad esofágica, la existencia de desnutrición es frecuente, también colaborando para el aumento de la morbilidad y mortalidad de estos pacientes.

Cuadro clínico

Cerca del 30-60% de los portadores de EC presentarán síntomas relacionados con la enfermedad y de estos, el 7-10% tendrán quejas relacionadas con el tracto digestivo, siendo la colopatía la que tiene manifestación más tardía.

El principal síntoma del portador de MC es el estreñimiento intestinal crónico con empeoramiento progresivo a lo largo del tiempo. Cerca del 70% de los pacientes con MC se quedan sin evacuar por más de 10 días y el 37% por más de 20 días. De esta forma, aunque pueda haber síntomas de obstrucción de salida asociados, o disinergia, la principal característica de estos pacientes es el largo tiempo sin el deseo de evacuar (diferente de los pacientes con obstrucción de salida clásica, que habitualmente presentan el deseo eventualmente varias veces al día). Sin embargo, es importante resaltar que, como las heces son resacas habitualmente, y hay disinergia de la musculatura anorrectal, es común el relato de esfuerzo evacuatorio y dificultad en eliminarlas a lo largo del tiempo para la exoneración.

El meteorismo también es un síntoma bastante común y puede venir acompañado por reducción de la ingesta alimentaria no solo por la distensión abdominal, sino también por el exceso de heces en el colon y también, no infrecuentemente, como relato de los pacientes que evitan ingerir alimentos para no acumular heces. Sin embargo, esa reducción de la cantidad de alimentación necesita ser bien diferenciada de la disfagia consecuente de la acalasia del esófago.

Al examen físico, se puede constatar:

• signos de desnutrición
• distensión abdominal
• aumento del timpanismo en el espacio de Traube
• desplazamiento del colon sigmoides hacia el abdomen derecho
• signo de Gersuny: palpación moldeable del hipogastrio y fosa ilíaca izquierda (FII) con sensación de desprendimiento al relajar, debido a acumulación de heces en el colon izquierdo (fecaloma).

Además, es primordial en todas las consultas, la realización del tacto rectal, ya que la incidencia de fecaloma en portadores de MC a lo largo de la vida es alrededor del 50%.

Complicaciones:

• impactación fecal y formación de fecaloma
• úlcera estercorácea: se deriva de la acción mecánica de la impactación fecal en la pared intestinal con formación de área de isquemia. Ocurre en cerca del 3% de los casos de MC.
• volvo de sigmoides: cuadro agudo de importante distensión abdominal, parada de eliminación de heces y gases, y vómitos, provocada por alargamiento crónico del mesocolon debido a la dilatación del lumen y distensión por heces, con rotación organoaxial aguda. El signo radiológico clásico es el del grano de café (Figura 2).

Referencias

1. Santos Júnior JCM. Megacólon – Parte II: Doença de Chagas. Rev Bras Coloproct, 2002(4):266-277
2. Alves RMA, Thomaz RP, Almeida EA, Wanderley JS, Guariento ME. Chagas’ disease and ageing: the coexistence of other chronic diseases with Chagas’ disease in elderly patients. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2009; 42(6):622-8
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4. Kamiji MM, Oliveira RB. O perfil dos portadores de doença de Chagas, com ênfase na forma digestiva, em hospital terciário de Ribeirão Preto, SP. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2005; 38(4):305-9
5. Araújo SEA, Dumarco RB, Rawet V, Seid VE, Bocchini SF, Nahas SC. Depopulation of intersticial cells of Cajal in chagasic megacolon: towards tailored surgery? Arq Bras Cir Dig. 2010;32(2):81-5
6. Silva AL, Giacomin RT, Quirino VA, Miranda ES. Proposta de classificação do megacólon chagásico através de enema opaco. Rev Col Bras Cir. 2003;30(1):4-10
7. Cavenaghi S, Felicio OCS, Ronchi LS, Cunrath GS, Melo MMC, Netinho JG. Prevalence of rectoanal inhibitory reflex in chagasic megacolon. Arq Gastroenterol. 2008;45(2):128-31
8. Nahas SC. Tratamento cirúrgico do megacólon chagásico pela retossigmoidectomia abdominal com anastomose mecânica colorretal término-lateral posterior imediata. Tese Professor Livre Docente, USP, São Paulo, 2000.
9. Nahas SC, Pinto RA, Dias AR, Nahas CSR, Araújo SEA, Marques CFS, Cecconello I. Long-term follow up of abdominal rectosigmoidectomy with posterior end-to-side stapled anastomosis for Chagas megacolon. Olorectal Dis. 2011;13(3):317-22.

Cómo citar este artículo

Pinto RA, Neto IJFC, Camargo MGM, Nahas SC, Marques CFS, Gamarra ACQ. Megacolon Chagásico: fisiopatología y cuadro clínico Gastropedia 2025, Vol. 2 Disponible en: https://gastropedia.pub/es/cirugia/megacolon-chagasico-fisiopatologia-y-cuadro-clinico/

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Pruebas serológicas: en la fase crónica de la enfermedad se debe utilizar al menos dos métodos de principios diferentes para la confirmación del diagnóstico, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96,5%. Son ellos: hemoaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta y prueba de inmunoensayo.

Examen contrastado: Se considera que el diámetro del sigmoides distal mayor que 6 cm caracteriza megacolon. Sin embargo, a través del enema opaco, un grupo brasileño realizó un estudio con la propuesta de una clasificación del diámetro transverso del recto alto/sigmoides distal a la altura de las crestas póstero-superiores o al nivel de la cuarta vértebra lumbar. De esta forma, se subdividió en:

• Grado 0: pacientes sin Megacolon Chagásico (MC): eje transversal entre 2,0 y 5,0cm
• Grado I: intersección entre personas con y sin MC. Eje entre 5,1 y 9,0cm
• Grado II: eje transverso entre 9,1 y 13,0cm
• Grado III: eje mayor que 13,1cm

Manometría anorrectal: examen reproducible y dependiente del examinador con evaluación de los esfínteres interno y externo del ano, relajación del músculo puborrectal, sensibilidad y capacidad del recto y, en la sospecha de MC. La ausencia del reflejo inhibitorio rectoanal (RIRA), significando compromiso de la inervación de la transición anorrectal y acalasia del esfínter interno del ano, aunque su papel en esta enfermedad aún permanece controvertido.

En este aspecto, un grupo brasileño evaluó la presencia del RIRA en 39 portadores de MC y verificó su ocurrencia en el 43,6% de los pacientes, sin embargo con necesidad de mayor insuflación del balón rectal con un promedio de 196 ml, mientras que en personas sin MC el promedio de infusión fue de 18,8 ml. Así, al inyectar 30 ml de aire la probabilidad de detectar el RIRA fue del 12,8%, con 60ml del 15,4% y con 250ml del 43,6%.

Colonoscopia: examen con el objetivo fundamentalmente de rastreo de cáncer colorrectal, debiendo su indicación obedecer las directrices vigentes en la literatura nacional e internacional en cuanto a la edad y factores de riesgo principalmente.

Tratamiento

a) Clínico:

Se inicia el tratamiento del portador de MC sintomático para constipación intestinal con medidas clínicas, como:

• Estimular la ingesta hídrica: excepción a los pacientes cardiópatas con restricción de líquidos;
• Evitar dieta rica en fibras y formadores de bolo fecal pues aumentan la chance de impactación fecal;
• Uso de medicamentos laxantes: lactulosa, polietilenglicol, picosulfato de sodio. En situaciones de no evacuación por tiempo más prolongado se puede utilizar el bisacodilo y el uso de supositorios de glicerina cada 3 a 5 días
• Fisioterapia del suelo pélvico y biofeedback: para casos en que se asocia disinergia pélvica.
• Lavado intestinal: en aquellas situaciones de no evacuación por largo tiempo, más de 5 días con las medidas anteriores, se orienta la realización de enteroclisma, siempre precedido de tacto rectal para la evaluación de fecalomas. Esta, inclusive, es una de las principales indicaciones de cirugía electiva en portadores de MC, es decir, la refractariedad a los laxantes por vía oral y necesidad frecuente de idas al servicio de urgencias o atención primaria para la realización de lavados intestinales.

b) Quirúrgico:

Las indicaciones de cirugía son: refractariedad del tratamiento clínico con necesidad frecuente de lavados intestinales y las complicaciones agudas, como el vólvulo de sigmoides principalmente. La cirugía, cuando bien indicada, proporciona importante alivio y mejora del principal síntoma del MC que es la constipación intestinal de tal forma, que la frecuencia de esa queja es del 76% entre los pacientes no operados y del 39% entre los pacientes sometidos al tratamiento quirúrgico (p<0,01). Además, estudios demuestran mejora significativa del puntaje de gravedad de constipación después de la cirugía.

Sin embargo, es necesario tener en mente y, transmitir esto a los pacientes y familiares, que la cirugía para el MC no cura la enfermedad. Los principales objetivos son la mejora de la constipación y la reducción de los riesgos de complicaciones, como el vólvulo de sigmoides y la impactación fecal con consecuente formación de fecalomas.

Gran parte de los cirujanos colorrectales más antiguos tuvieron sus relevantes aprendizajes técnicos con la realización de procedimientos para el tratamiento del MC, siendo que las principales abordajes para el tratamiento de esta enfermedad fueron descritas por renombrados profesionales y las cirugías posibles comprenden una infinidad de técnicas que involucran diferentes extensiones de resección del colon, niveles y formas de anastomosis, resultando en morbilidad y recurrencia postoperatoria variables. El racional del tratamiento quirúrgico es resecar toda el área de sigmoides dilatada (sigmoidectomía completa) y evitar la región de la transición rectosigmoidea para la realización de las anastomosis, a fin de evitar la recidiva precoz de los síntomas.

Así, entre las principales técnicas descritas históricamente, se pueden citar:

• Técnica de Swenson y Soave: descenso de colon transrectal con resección de mucosa rectal y telescopaje, descrita a finales de los años 1940.
• Técnica de Duhamel-Haddad: descenso de colon retro-rectal posterior con exteriorización del muñón y anastomosis retardada, descrita entre los años 1950 y 1960.
• Técnica de Duhamel-Haddad modificada: descenso de colon retro-rectal posterior con intento de anastomosis primaria y utilización de pinzas trituradoras.
• Técnica de Habr-Gama: en los años 1990, tras el surgimiento y perfeccionamiento de los grapadores y suturas mecánicas se propuso la retossigmoidectomía con resección del recto por debajo del promontorio y subsiguiente anastomosis primaria en la pared posterior del recto distal, término-lateral mecánica extraperitoneal con grapadora de 33 mm (por encima del anillo anorrectal a unos 5-7cm del borde anal – Figura 1). El racional de la técnica es la exclusión de buena parte del recto enfermo del tránsito intestinal, evitando así la manipulación anterior, que teóricamente tendría probabilidad de denervación autonómica y riesgo de lesión de órganos y estructuras pélvicas, como la vagina, vejiga, próstata, vesículas seminales y uretra.

Esta es la técnica más utilizada actualmente, siendo aún más difundida con el advenimiento de la videolaparoscopia. Presenta una tasa media de recurrencia del 15-20%, ciertamente relacionada con el tiempo de seguimiento, que cuanto mayor presenta mayores tasas.

Referencias

1. Santos Júnior JCM. Megacólon – Parte II: Doença de Chagas. Rev Bras Coloproct, 2002(4):266-277
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4. Kamiji MM, Oliveira RB. O perfil dos portadores de doença de Chagas, com ênfase na forma digestiva, em hospital terciário de Ribeirão Preto, SP. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2005; 38(4):305-9
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8. Nahas SC. Tratamento cirúrgico do megacólon chagásico pela retossigmoidectomia abdominal com anastomose mecânica colorretal término-lateral posterior imediata. Tese Professor Livre Docente, USP, São Paulo, 2000.
9. Nahas SC, Pinto RA, Dias AR, Nahas CSR, Araújo SEA, Marques CFS, Cecconello I. Long-term follow up of abdominal rectosigmoidectomy with posterior end-to-side stapled anastomosis for Chagas megacolon. Olorectal Dis. 2011;13(3):317-22.

Cómo citar este artículo

Pinto RA; Neto IJFC; Camargo MGM; Nahas SC; Marques CFS; Gamarra ACQ. Megacolon Chagasico: Diagnóstico e Tratamento Gastropedia 2025, Vol.1 Disponible en: https://gastropedia.pub/es/cirugia/megacolon-chagasico-diagnostico-y-tratamiento/

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La mayor parte del programa aborda los aspectos clínicos, investigaciones básicas y tratamiento clínico de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Pero algunas sesiones se centraron en los aspectos quirúrgicos del tratamiento de estas enfermedades.

En este post, hablaremos un poco sobre la resección del mesenterio y mesorrecto y la anastomosis ileocólica en la enfermedad de Crohn, según lo abordado en el congreso.

¿Resecar el mesenterio o no?

En los últimos 50 años, el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn se basaba en la premisa de que no era necesario hacer la resección del mesenterio, como en el cáncer. Esto se debe a que el mesenterio, en los pacientes con Crohn, es extremadamente grueso y vascularizado, de manera que su sección aumenta considerablemente el sangrado intraoperatorio.

Sin embargo, esta conducta comenzó a ser cuestionada después de una publicación de Coffey et al. en 2018. En este estudio retrospectivo, se concluyó que la inclusión del mesenterio en la resección ileocólica en la enfermedad de Crohn se asoció con una reducción de la recurrencia con necesidad de reoperación (p=0,003). Este estudio también mostró, en las piezas resecadas, la correlación de las áreas de engrosamiento mesentérico con fat wrapping (tejido adiposo subseroso “empaquetado” alrededor de la superficie libre – antimesentérica- del intestino) a la enfermedad luminal (p=0,001) y que el fat wrapping fue un factor de riesgo independiente para la recurrencia con necesidad quirúrgica (p=0,003).

Pero, ¿son definitivas estas conclusiones? ¿Ahora debemos cambiar la forma de operar Crohn y ya no necesitamos discutir más sobre este tema?

Al analizar más a fondo el estudio, además de la limitación de ser retrospectivo, hay dos poblaciones muy diferentes entre sí. La primera, operada de 2004 a 2010, de la forma convencional, con la mayoría de los pacientes con enfermedad no fistulizante y no estenosante. La segunda, operada con resección del mesenterio a partir de 2010, con la mayoría de los pacientes con enfermedad fistulizante o estenosante. Otro problema del estudio es que no se presentaron los criterios para la indicación de cirugía para las recidivas. Además, en la población de la cirugía conservadora, hubo una predominancia de márgenes comprometidos microscópicamente (79% x 16%). Hoy ya tenemos varios estudios que demuestran que esto aumenta el riesgo de recurrencia quirúrgica en la enfermedad de Crohn.

Los autores señalan la necesidad de estudios prospectivos aleatorizados para la confirmación de los resultados y el cambio de conducta. Actualmente, hay siete estudios aleatorizados en curso en todo el mundo, dos de los cuales ya han finalizado, pero aún no se tienen los resultados.

Hay algunos otros aspectos en la cirugía de Crohn que van en contra de los hallazgos sobre la resección del mesenterio, como, por ejemplo, las estenoplastias. En estas técnicas, no hay ningún tipo de resección mesentérica y los resultados en las series publicadas no son malos.

Otra técnica, bastante comentada recientemente, es la anastomosis Kono-S, una nueva forma de hacer anastomosis ileocólica que también se demostró que reduce la recurrencia postoperatoria. En la descripción de la técnica, se destaca la preservación del meso del área resecada como una forma de mejorar la vascularización local y evitar resecciones extensas.

Pero, entonces, ¿qué técnica debemos elegir a la hora de hacer una resección ileocecal en la enfermedad de Crohn?

En una brillante conferencia del francés Prof. Yves Panis, concluyó que el “cirujano moderno” puede asociar las dos técnicas, como se describe en una publicación de 2022 de la Cleveland Clinic. Por ahora, aún no tenemos evidencias que respalden el cambio de conducta para asumir alguna de las técnicas, pero ambas son seguras y reproducibles.

Cuando cambiamos el enfoque al recto, durante muchos años se evitó hacer la excisión total del mesorrecto (ETM) en los pacientes con Crohn por el riesgo de dejar un hueco pélvico que pudiera ser fuente de sangrado con formación de hematomas y abscesos. Pero, en 2019, un estudio de Ámsterdam comparando pacientes que fueron sometidos a proctectomía por enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa con o sin ETM, mostró que los pacientes con Crohn, y no con colitis, que tuvieron el mesorrecto resecado tuvieron menos complicaciones perineales tempranas y tardías y menor tiempo para la cicatrización del perineo. El estudio mostró que, solo en los pacientes con Crohn, el tejido mesorrectal, pero no el omental, contenía un número aumentado de macrófagos CD14+ productores de factor de necrosis tumoral ?, con menos expresión del marcador de cicatrización de heridas CD206.

En conclusión:

• Mesenterio y anastomosis Kono-S: se necesitan más estudios aleatorizados para concluir si estas técnicas traen menores índices de recurrencia y deben convertirse en el estándar en la cirugía para la enfermedad de Crohn ileocecal.
• Mesorrecto: la ETM debe ser propuesta durante la resección abdominoperineal para la enfermedad de Crohn, quizás con la excepción de pacientes jóvenes de sexo femenino con deseo reproductivo para disminuir las adherencias pélvicas. Los resultados del estudio de Ámsterdam fueron convincentes y la técnica no aumenta la morbilidad postoperatoria, además de mejorar la cicatrización perineal.

Referencias

1. Coffey CJ, Kiernan MG, Sahebally SM, Jarrar A, Burke JP, Kiely PA, Shen B, Waldron D, Peirce C, Moloney M, Skelly M, Tibbitts P, Hidayat H, Faul PN, Healy V, O’Leary PD, Walsh LG, Dockery P, O’Connell RP, Martin ST, Shanahan F, Fiocchi C, Dunne CP. Inclusión del Mesenterio en la Resección Ileocólica para la Enfermedad de Crohn se Asocia con una Reducción de la Recurrencia Quirúrgica. J Crohns Colitis. 2018 Nov 9;12(10):1139-1150. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx187. PMID: 29309546; PMCID: PMC6225977.
2. Zhu Y, Qian W, Huang L, Xu Y, Guo Z, Cao L, Gong J, Coffey JC, Shen B, Li Y, Zhu W. Papel de la Excisión Mesentérica Extendida en la Recurrencia Postoperatoria de la Colitis de Crohn: Un Estudio de un Solo Centro. Clin Transl Gastroenterol. 2021 Oct 1;12(10):e00407. doi: 10.14309/ctg.0000000000000407. PMID: 34597277; PMCID: PMC8483874.
3. de Buck van Overstraeten A, Vermeire S, Vanbeckevoort D, Rimola J, Ferrante M, Van Assche G, Wolthuis A, D’Hoore A. Estenoplastia Isoperistáltica Modificada Lado a Lado sobre la Válvula Ileocecal: Una Alternativa a la Resección Ileocecal en la Enfermedad Terminal Ileal de Crohn. J Crohns Colitis. 2016 Apr;10(4):437-42. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjv230. Epub 2015 Dec 16. PMID: 26674959; PMCID: PMC4946765.
4. Luglio G, Rispo A, Imperatore N, Giglio MC, Amendola A, Tropeano FP, Peltrini R, Castiglione F, De Palma GD, Bucci L. Prevención Quirúrgica de la Recurrencia Anastomótica al Excluir el Mesenterio en la Enfermedad de Crohn: El Estudio SuPREMe-CD – Un Ensayo Clínico Aleatorizado. Ann Surg. 2020 Aug;272(2):210-217. doi: 10.1097/SLA.0000000000003821. PMID: 32675483.
5. Holubar SD, Gunter RL, Click BH, Achkar JP, Lightner AL, Lipman JM, Hull TL, Regueiro M, Rieder F, Steele SR. Excisión Mesentérica y Exclusión para la Enfermedad de Crohn Ileocólica: Factibilidad y Seguridad de un Enfoque Quirúrgico Innovador con Excisión Mesentérica Extendida y Anastomosis Kono-S. Dis Colon Rectum. 2022 Jan 1;65(1):e5-e13. doi: 10.1097/DCR.0000000000002287. PMID: 34882636; PMCID: PMC9148419.
6. de Groof EJ, van der Meer JHM, Tanis PJ, de Bruyn JR, van Ruler O, D’Haens GRAM, van den Brink GR, Bemelman WA, Wildenberg ME, Buskens CJ. La Actividad Inflamatoria Mesorrectal Persistente se Asocia con Complicaciones Después de la Proctectomía en la Enfermedad de Crohn. J Crohns Colitis. 2019 Mar 26;13(3):285-293. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjy131. PMID: 30203027.

Cómo citar este artículo

Camargo MGM; Gamarra ACQ. ECCO 2023 – Algunas reflexiones sobre el tratamiento quirúrgico de la Enfermedad de Crohn. Gastropedia 2024, Vol 2. Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/colorretal/ecco-2023-algumas-reflexoes-sobre-o-tratamento-cirurgico-da-doenca-de-crohn/

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Con el avance de los tratamientos oncológicos y una mejor comprensión de la enfermedad, están disponibles un mayor número de tratamientos para estos pacientes, incluyendo: cirugía, quimioterapia, inmunoterapia, radioterapia y tratamientos radiointervencionistas. Aunque los pacientes con metástasis hepáticas se consideran en estadio IV, siguen siendo casos susceptibles de tratamiento curativo.

Ante varias opciones terapéuticas y con el aumento de la supervivencia, los casos complejos se han vuelto más comunes, lo que nos exige un profundo conocimiento de las diferentes opciones terapéuticas. Reconociendo esta dificultad, los hospitales oncológicos organizan comités multidisciplinarios especializados que discuten las particularidades de cada paciente con la intención de obtener los mejores resultados. Son en estas reuniones donde trazamos el plan terapéutico y el mejor momento para la reevaluación y actuación de cada equipo.

Figura 1 – Realización de ablación por radiofrecuencia guiada por ultrasonografía simultánea a cirugía hepática para tratamiento multimodal de metástasis de tumor colorrectal

Ante la importancia epidemiológica del diagnóstico que se presenta con frecuencia en las consultas y en situaciones de urgencia – donde no siempre tenemos acceso a la opinión multidisciplinaria en tiempo hábil – este artículo pretende mostrar los beneficios y desventajas de cada estrategia disponible para ofrecer al paciente con tumor colorrectal y metástasis hepática sincrónica.

Los estudios sobre metástasis hepáticas de tumores colorrectales son numerosos y frecuentemente hay una diferencia regional de terminología en el tema. Este artículo se aplica a pacientes con metástasis hepática ya existente o identificada inmediatamente al estadiaje del tumor primario.

Figura 2 – Resonancia magnética mostrando metástasis hepática (flecha amarilla) sincrónica a un adenocarcinoma de colon derecho (flecha azul).

Pacientes con tumor colorrectal asintomáticos y metástasis hepáticas resecables

La mayoría de los especialistas clínicos y quirúrgicos recomiendan la realización de quimioterapia preoperatoria – por alrededor de 02 meses – seguida de tratamiento quirúrgico en caso de buena respuesta.¹ La cirugía puede implicar la resección del tumor primario en asociación con hepatectomía siempre que los cirujanos estén capacitados para ello y que ambas sean cirugías de mediana envergadura. Las casuísticas ya han demostrado una mayor tasa de complicaciones perioperatorias y mortalidad en casos de cirugía combinada que implican hepatectomías mayores.²

También se puede realizar la resección del tumor primario seguida de quimioterapia de intervalo entre las cirugías; con resección hepática prevista para después de aproximadamente 2 a 3 meses. Durante la primera cirugía se puede realizar la evaluación de la enfermedad hepática y la confirmación anatomopatológica de metástasis, si es necesario.

Figura 3 – Ultrasonografía laparoscópica intraoperatoria. Recurso válido en la identificación y planificación intraoperatoria de resecciones hepáticas.

No hubo diferencia en la supervivencia a los 5 años cuando se analizaron las opciones; sin embargo, destacamos que son datos de estudios retrospectivos en los que puede haber habido sesgo de indicación de cirugía del primario para pacientes con mejor rendimiento y menor volumen de enfermedad oncológica. Por eso, el consenso entre los centros especializados es indicar la quimioterapia como primer tratamiento.¹

Pacientes con tumor colorrectal asintomáticos y metástasis hepáticas irresecables

Es frecuente que los casos de tumores colorrectales en pacientes con buen rendimiento sean sometidos a cirugía como primer tratamiento independientemente de la presencia de metástasis hepáticas. Sin embargo, se observa que el factor limitante para el posible tratamiento curativo de estos pacientes es la enfermedad sistémica manifestada en el hígado.³

Por lo tanto, se recomienda la realización de quimioterapia como primer tratamiento, con reevaluación de la respuesta después de 2 meses y programación de la hepatectomía, si es factible. En 1996, Bismuth ya demostró una tasa de conversión de metástasis hepáticas irresecables a resecables del 16% con impacto en el pronóstico (tasa de supervivencia del 40% a los 5 años). Resultados más recientes muestran tasas de conversión de hasta el 30%.²

La literatura muestra que el resultado de los pacientes que, al final, fueron sometidos a las dos cirugías es similar ya sea para los que iniciaron el tratamiento con quimioterapia, ya sea para los que iniciaron con colectomía. Este dato nos da seguridad para mantener la lesión primaria en tratamiento con quimioterapia y, al mismo tiempo, perseguir la posibilidad de tratamiento quirúrgico – simultáneo o en etapas – de todas las lesiones.¹

Figura 4 – Además de la reducción de las dimensiones después de la quimioterapia, se observa un cambio de señal (aspecto cicatricial) y una mejor delimitación de los límites de la lesión; factores que favorecen el procedimiento quirúrgico

Pacientes con tumor colorrectal sintomático y metástasis hepáticas

Se estima que alrededor del 20% de los casos de tumor colorrectal tienen su diagnóstico y tratamiento iniciados en urgencias.⁵ En este contexto, es importante destacar el impacto del estadiaje completo frente a la sospecha clínica de tumor colorrectal. Si es seguro para el paciente, la realización de tomografía de abdomen y tórax con contraste y la dosificación de antígeno carcinoembrionario antes de una posible resección del tumor primario serán fundamentales durante la planificación terapéutica oncológica.

Las principales complicaciones que llevan al paciente con tumor colorrectal a urgencias son la obstrucción intestinal, la perforación o el sangrado. Aunque estemos ante un paciente metastásico, debemos considerar al paciente como potencialmente tratable y, por lo tanto, ofrecer una cirugía con principios oncológicos o una derivación que permita aplazar el tratamiento con intenciones curativas.¹

Hay consenso entre los especialistas de que durante el contexto sintomático con obstrucción o perforación no hay espacio para involucrar ninguna abordaje de las metástasis hepáticas.¹

El sangrado en el tumor colorrectal raramente requiere cirugía de urgencia. En general, el sangrado puede ser resuelto con terapia transfusional seguida de quimioterapia precoz con buena respuesta. Una vez resuelto el sangrado, estos pacientes pueden ser manejados de acuerdo con las estrategias anteriores.

Las diferentes estrategias de tratamiento quirúrgico

• Tradicional

La estrategia de la abordaje tradicional consiste en la realización de colectomía como primer tratamiento, seguida de quimioterapia y cirugía hepática en 2-3 meses.² Por un lado, este camino es más seguro con la reducción del riesgo de complicaciones del tumor primario. Por otro lado, es importante prestar atención al riesgo de complicación durante la cirugía de resección del primario que puede, y muchas veces supera, el riesgo de intercurrencias en caso de mantenerlo bajo tratamiento quimioterápico.

Una complicación perioperatoria retrasará el tratamiento de las metástasis sistémicas del paciente que es lo que, de hecho, definirá su pronóstico. Por eso, en casos de lesión hepática irresecable considerar fuertemente inicio con quimioterapia que podrá proporcionar la oportunidad de un tratamiento completo.¹

• Cirugía simultánea

Hay claros beneficios de ofrecer un tratamiento combinado durante solo un acto quirúrgico. Ser sometido a un solo acto anestésico y un menor tiempo de hospitalización es una posibilidad atractiva para el cirujano y para el paciente. Sin embargo, el tiempo quirúrgico prolongado y un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias son desventajas ya demostradas y que, cuando ocurren, anulan estos beneficios.

Actualmente, la resección combinada está reservada para casos de colectomía simple y hepatectomías menores que pueden realizarse en el mismo tiempo quirúrgico por abordaje convencional o videolaparoscópica. La incisión subcostal derecha de la hepatectomía permite la realización de colectomía derecha oncológica, siendo esta la indicación más frecuente. Para casos de colectomía izquierda, la abordaje laparoscópica con resección de nódulos menores y periféricos es la más empleada.

Ya se ha demostrado una mayor mortalidad y morbilidad en la asociación de colectomías oncológicas de gran envergadura (abordaje de mesorrecto o multiviscerales) y/o hepatectomías mayores (resección de más de 3 segmentos); sugiriendo los límites de este tipo de estrategia.⁵

• Hígado primero o Abordaje inverso

Cada vez más utilizado y reservado para casos en los que el tratamiento oncológico completo dependerá de una resección hepática importante y/o de la respuesta de las lesiones a la quimioterapia.

Ampliamente aplicado en casos de tumores rectales medios/bajos en los que se realizará quimioterapia y radioterapia neoadyuvante. En este intervalo es posible iniciar el tratamiento de la enfermedad hepática durante todo el tiempo de respuesta del primario a la quimiorradioterapia.¹

La desventaja de esta estrategia es la atención y seguimiento de los síntomas del tumor primario o de sus complicaciones, como obstrucción y perforación intestinal. Los estudios muestran que la incidencia de estas complicaciones locales en pacientes asintomáticos sometidos a quimioterapia es baja, pero no nula.⁷

Referências

1. Adam, R. et al. Managing synchronous liver metastases from colorectal cancer : A multidisciplinary international consensus. 41, 729–741 (2022).
2. Lillemoe, H. A. & Vauthey, J. Surgical approach to synchronous colorectal liver metastases : staged , combined , or reverse strategy. 9, 25–34 (2020).
3. Siriwardena, A. K., Mason, J. M., Mullamitha, S. & Hancock, H. C. Management of colorectal cancer presenting with synchronous liver metastases. Nat. Publ. Gr. 11, 446–459 (2014).Borner MM. Neoadjuvant chemotherapy for unresectable liver metastases of colorectal cancer–too good to be true?. Ann Oncol. 10(6):623-626. (1999)
4. Reddy SK, Pawlik TM, Zorzi D, et al. Simultaneous resections of colorectal cancer and synchronous liver metastases: A multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol. 14:3481-91 (2007)
5. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 71(3):209-249. (2021)
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Cómo citar este artículo

Magalhães DP, Penaloza CSQ. Metástase hepática colorretal sincrônica – Como programar o tratamento? Gastropedia 2023, Vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/es/operacione/metastasis-hepatica-colorrectal-sincronica-como-programar-el-tratamiento/

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Introducción

El suelo pélvico es una estructura muscular peculiar, con una función importante en el mantenimiento de la continencia anal e influencia en la defecación, siendo que su disfunción, ya sea por motivos funcionales, anatómicos y/o neurológicos, resulta en morbilidades con un impacto social, emocional, psicológico y económico significativo. Se consideran anormalidades del suelo pélvico la incontinencia urinaria, el prolapso de órganos pélvicos, la incontinencia anal, la disfunción evacuatoria y los trastornos sexuales, entre otros.

Los trastornos de la evacuación, ya sea la incontinencia fecal (IF) o la constipación intestinal crónica (CIC), representan alteraciones del suelo pélvico bastante frecuentes en la población en general, más comúnmente en aquellos con factores de riesgo, es decir, ancianos, mujeres con antecedentes obstétricos, comorbilidades (como esclerodermia, hipotiroidismo, diabetes mellitus), antecedentes de radioterapia pélvica, pacientes postrados o con déficits de locomoción, historia de cirugías orificiales, uso crónico de analgésicos, opioides y medicamentos psiquiátricos, entre otros.

La incontinencia fecal presenta una incidencia bastante variable y depende fundamentalmente de la edad de la población de estudio, de tal forma que la incidencia oscila entre 1,4 a 18%, con una media general de 2 a 8,4%. Por otro lado, la constipación intestinal crónica (CIC) es uno de los trastornos gastrointestinales funcionales más comunes con una alta prevalencia en la población, afectando al 16% de los adultos y hasta al 33% de aquellos mayores de 60 años de edad, más específicamente al sexo femenino con una prevalencia de 2 a 3:1 en comparación con el sexo masculino.

La manometría anorrectal puede ayudar al médico asistente, ya sea el gastroenterólogo, el cirujano del aparato digestivo, el coloproctólogo o de otra especialidad médica a entender mejor el trastorno que se está evaluando y ayudar en su manejo. A continuación discutiremos sobre las indicaciones, conceptos y técnicas de la manometría anorrectal.

Indicaciones

La manometría anorrectal (MNAR) puede ser indicada principalmente para los casos de:

• incontinencia fecal (IF);
• constipación intestinal;
• disinergia del suelo pélvico;
• prolapso de órganos pélvicos: rectocele, enterocele, prolapso mucoso, procidencia rectal y cistocele;
• dolor pélvico crónico: endometriosis, proctalgia fugaz;
• preoperatorio de cirugías orificiales y reconstrucción del tránsito intestinal;
• postoperatorio de cirugía colorrectal, especialmente en pacientes con el síndrome de resección anterior del recto.

Técnica para ejecución

Aproximadamente 2-3 horas antes del examen se indica la preparación intestinal retrógrada con un frasco de phosphoenema® o dos de Minilax® (enemas evacuatorios). No es necesario restricción alimentaria. En el momento del examen, se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo con las extremidades inferiores semi-flexionadas (posición de Simms) y posteriormente se realiza la inspección anal seguida por el tacto rectal con el objetivo de:

• evaluar si hay exceso de heces en la ampolla rectal;
• medir de forma subjetiva el tono de los esfínteres interno y externo del ano, respectivamente durante el reposo y la contracción anal;
• evaluar la relajación del músculo puborrectal y la fuerza de propulsión rectal;

Además, el tacto rectal tiene como finalidad final guiar la adecuada y cuidadosa inserción del catéter de manometría anorrectal.

Parámetros evaluados

Los siguientes datos son evaluados durante la MNAR:

• Presión de reposo: proporcionada fundamentalmente por la acción del músculo esfínter anal interno (EAI – valores en mmHg);
• Longitud del canal anal funcional: normalmente entre 2-3 cm en mujeres y un poco más largo en hombres;
• Presión de contracción: acción ejecutada por la musculatura estriada anorrectal, es decir, por el esfínter anal externo (EAE) y el músculo puborrectal (PR – valores en mmHg);
• Acción de la musculatura esfinteriana durante la maniobra de Valsalva o esfuerzo evacuatorio para observar el adecuado relajamiento de la misma o signos sugestivos de contracción paradójica del músculo PR, también descrita como disineria del suelo pélvico;
• Capacidad de sostenimiento de la contracción: corresponde al índice de fatiga durante 30 segundos de la musculatura estriada anorrectal con medición en porcentaje y en tiempo de duración;
• Reflejo inhibitorio rectoanal: demuestra el relajamiento del EAI ante la estimulación de los receptores nerviosos en el anillo anorrectal a partir de la insuflación escalonada de aire en el balón, posicionado en la extremidad distal del catéter de la manometría (pudiendo ser positivo, negativo o indeterminado);
• Sensibilidad y capacidad del recto: medición hecha con la instilación de agua en el interior de este mismo balón (valores medidos en ml);
• Índice de asimetría esfinteriana en reposo y en la contracción: mide la simetría del complejo esfinteriano anorrectal en su circunferencia, en porcentaje.

Después de obtener estos datos, se recomienda realizar la prueba de expulsión del balón rectal, principalmente en pacientes con cuadro clínico de constipación intestinal y en aquellos con signos manométricos sugestivos de contracción paradójica del músculo puborrectal en la MNAR.

Para ello, se deja alrededor de 50 a 60 ml de agua en el interior del balón rectal con la sonda posicionada justo por encima del anillo anorrectal y se le pide al paciente, principalmente en posición sentada en el inodoro, que elimine el balón, simulando una evacuación. Se considera la prueba negativa si hay eliminación en hasta tres intentos con un tiempo máximo de 60 segundos cada uno. Si no hay eliminación del balón que contiene agua después de 3 intentos, la prueba es positiva, pudiendo corroborar con disineria del suelo pélvico.

Convencional x Alta resolución

La MNAR convencional tuvo, en nuestro medio, su diseminación y metodología de ejecución a partir de 1993. Para ello, se utiliza una sonda con ocho orificios radiales ubicados en su extremidad y por donde las presiones esfinterianas son medidas a través de la resistencia ofrecida al flujo de agua a 0,3-0,5 ml/minuto/canal. Para su ejecución se inserta la sonda hasta 6 cm del borde anal y se tracciona el catéter a cada centímetro de manera estacionaria.

Por otro lado, los aparatos más recientes de MNAR, conocidos como de alta resolución, presentan 24 o 36 canales, distribuidos radialmente y de manera escalonada de 1 a 6 cm de la extremidad del catéter. Para su realización se inserta la sonda a 6 cm del borde anal, dejándola estática con mediciones sucesivas de los datos mencionados anteriormente, siguiendo un protocolo específico conocido como Protocolo de Londres, que ha estandarizado mejor la MNAR de alta resolución en relación a la convencional.

Esta nueva tecnología de realización de MNAR presenta como principales ventajas:

• gráficos con mejor visualización espacial;
• menor incomodidad para el paciente, especialmente aquellos con cuadro de dolor anal, como la fisura crónica;
• mejor estandarización técnica;
• menor necesidad de participación del técnico de enfermería que asiste el examen;

Sin embargo, a pesar de estas ventajas y de una mayor actuación del sistema tecnológico en la confección de los informes, ninguna de las técnicas disponibles sustituye la importancia de la correcta ejecución e interpretación de los datos por el médico que realiza el examen.

Conclusión

El examen de manometría anorrectal, ya sea convencional o de alta resolución, es un recurso propedéutico importante en el abordaje de pacientes con trastornos del suelo pélvico, especialmente en la incontinencia anal y el estreñimiento intestinal refractario, pudiendo también ser empleado método en el preoperatorio de cirugías colorrectales y/o orificiales en situaciones específicas.

Lea también: Rastreo de neoplasia intraepitelial anal y prevención de cáncer de ano

Cómo citar este artículo

Pinto RA, Neto IJFC, Marques CFS. Manometría Anorrectal: conceptos, indicaciones y técnica Gastropedia 2023, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/manometria-anorretal-conceitos-indicaciones-e-tecnica

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El carcinoma de células escamosas de ano y canal anal tiene una baja incidencia en la población general (1-2/100.000 personas-año). Sin embargo, cuando se asocia a factores de riesgo como la coinfección con el VIH, hombres que tienen sexo con hombres (HSH), presencia de lesiones de alto grado o carcinoma en los genitales e inmunosupresión, este riesgo puede aumentar considerablemente:

El cáncer de ano y canal anal puede ser rastreado con un examen proctológico completo, con inspección y tacto rectal, seguido de anuscopia con biopsia en lesiones sospechosas (3).

Las lesiones intraepiteliales anales de alto grado (AIN de alto grado), al igual que ocurre en el cuello del útero, pueden ser identificadas mediante exámenes como la citología oncológica o la genotipificación para HPV de alto riesgo oncogénico obtenida mediante el frotis anal (Anal-Pap).

Cuando estos resultados vengan alterados, el paciente debe ser remitido para la realización de un examen de anuscopia de alta resolución o anuscopia con magnificación de imagen, que se asemeja a un examen de colposcopia de la región del ano y del canal anal. A través de este examen, es posible identificar lesiones sospechosas para AIN de alto grado, que, cuando se identifican mediante una biopsia, deben ser tratadas, mediante cauterización química o electrocauterización o con láser de infrarrojos (4)

ANCHOR trial

• Hasta hace poco, no había un grado de evidencia robusto para indicar el rastreo y tratamiento de las lesiones intraepiteliales anales de alto grado como método de prevención para el cáncer de ano y canal anal (2).
• Sin embargo, en 2022 se publicó en el NEJM los resultados del ANCHOR trial, (Anal Cancer HSIL Outcomes Research) (5) un estudio prospectivo multicéntrico aleatorizado que evaluó a 4446 personas que viven con VIH que fueron seguidas con exámenes de citología y anuscopia de alta resolución.
• Cuando se identificaron lesiones intraepiteliales anales de alto grado (AIN 2 p16+ o AIN3), los participantes fueron aleatorizados en dos grupos: uno en el que estas lesiones serían tratadas y otro en el que estas lesiones serían seguidas cada 6 meses.
• La tasa de progresión a cáncer de ano fue un 53% menor en el grupo tratado que en el grupo solo seguido (p= 0,03).

Conclusión

• El cáncer de ano y canal anal es bastante raro y no debe ser rastreado en la población en general.
• Su incidencia aumenta bastante en ciertas poblaciones como: personas que viven con VIH, hombres que tienen sexo con hombres, mujeres con antecedentes de cáncer o lesiones de alto grado en los genitales y enfermedades o tratamientos que cursen con inmunosupresión, lo que justifica el rastreo en estos grupos.
• La identificación y el tratamiento de las lesiones intraepiteliales anales de alto grado en personas que viven con VIH se mostró eficaz en la prevención del cáncer de ano y canal anal.

Referencias

1. Clifford, Gary M., et al. “Un metaanálisis de la incidencia del cáncer anal por grupo de riesgo: hacia una escala unificada de riesgo de cáncer anal.” International journal of cancer 148.1 (2021): 38-47.
2. Stewart, David B., et al. “Las guías de práctica clínica de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto para los cánceres de células escamosas anales (revisadas en 2018).” Diseases of the Colon & Rectum 61.7 (2018): 755-774.
3. Hillman, Richard John, et al. “Guías internacionales de la Sociedad de Neoplasia Anal para la práctica del examen rectal anal digital.” Journal of lower genital tract disease 23.2 (2019): 138-146.
4. Hillman, Richard John, et al. “2016 IANS guías internacionales para los estándares de práctica en la detección de precursores del cáncer anal.” Journal of lower genital tract disease 20.4 (2016): 283-291
5. Palefsky, Joel M., et al. “Tratamiento de las lesiones intraepiteliales escamosas anales de alto grado para prevenir el cáncer anal.” New England Journal of Medicine 386.24 (2022): 2273-2282.

Cómo citar este artículo

Ribeiro VL. Detección de neoplasia intraepitelial anal y prevención de cáncer de ano. Gastropedia 2023, vol. 1. Disponible en: https://gastropedia.com.br/sem-categoria/rastreamento-de-neoplasia-intrapeitelial-anal-e-prevencao-de-cancer-de-anus/

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Los protocolos de recuperación avanzada son un conjunto de procesos perioperatorios estandarizados, cuyo contenido puede variar significativamente, que se aplican a pacientes sometidos a cirugías electivas. Están diseñados para mejorar los resultados de los pacientes, como aliviar las náuseas y el dolor, el retorno temprano de la función intestinal y disminuir las tasas de infección de la herida y el tiempo de hospitalización. Aquí, hablaremos sobre las principales medidas citadas para mejorar los resultados de los pacientes después de las resecciones electivas de colon y recto.

Como es sabido, la cirugía colorrectal siempre ha estado asociada a tiempos de hospitalización más largos, costos mayores y mayores tasas de infección del sitio quirúrgico (alrededor del 20%) en comparación con procedimientos de otras especialidades. Además, altas tasas de náuseas y vómitos (80%), que también retrasan el alta hospitalaria, y de reingreso (35%). Se ha demostrado que la implementación del ERAS en cirugía colorrectal reduce las tasas de morbilidad y disminuye el tiempo de hospitalización sin aumentar las tasas de reingreso.

INTERVENCIONES PREOPERATORIAS

Consejería pre-ingreso

• La discusión preoperatoria sobre los objetivos clínicos y los criterios de alta debe realizarse antes de la cirugía. La adhesión a un protocolo de recuperación avanzada que incluye la educación preoperatoria del paciente está asociada a la disminución del tiempo de hospitalización y la disminución de las tasas de complicaciones.
• Los pacientes que serán sometidos a la creación de una ileostomía deben recibir orientaciones sobre el manejo del estoma y consejos sobre cómo evitar la deshidratación, lo que reduce el tiempo de hospitalización y las tasas de reingreso.

Nutrición Pre-Ingreso y Preparación de colon

• Los líquidos claros pueden continuar hasta 2 horas antes de la anestesia general. Esta intervención, de acuerdo con varios ensayos clínicos aleatorizados, es segura y mejora la sensación de bienestar de los pacientes.
• Se debe incentivar la ingesta de bebidas ricas en carbohidratos antes de la cirugía en pacientes sin diabetes para atenuar la resistencia a la insulina inducida por la cirugía y el ayuno. Los estudios que evaluaron esta medida mostraron una reducción en el tiempo de hospitalización, pero no hubo diferencias en las tasas de complicaciones u otros resultados.
• Se recomienda la suplementación nutricional oral en pacientes desnutridos antes de la cirugía colorrectal electiva, con el objetivo de una ingesta de proteína de 1,2 a 1,5g/kg/d durante un período de 1 a 2 semanas, lo que disminuyó las complicaciones postoperatorias. Por otro lado, la eficacia de la inmunonutrición, suplementación que contiene nutrientes inmunomoduladores como arginina, aceite de pescado (ácidos grasos omega-3), nucleótidos y glutamina, sobre suplementos nutricionales orales de alta proteína estándar sigue siendo controvertida.
• Se recomienda normalmente la preparación mecánica del colon combinada con antibióticos orales preoperatorios antes de la cirugía colorrectal electiva. Un meta-análisis de siete ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron a 1.769 pacientes comparando la preparación del colon con y sin antibióticos orales, mostró una reducción en la infección del sitio quirúrgico y de la herida operatoria. En un análisis retrospectivo de una base de datos nacional de los Estados Unidos, la preparación del colon con antibióticos orales se asoció con una disminución de la morbilidad general, infección de la herida, dehiscencia de la anastomosis e infecciones intraabdominales.

Optimización de pre-ingreso

• La prehabilitación multimodal, que es la mejora de las condiciones clínicas generales del paciente, antes de la cirugía colorrectal electiva, puede ser considerada para pacientes con múltiples comorbilidades o con pérdida de rendimiento significativa, especialmente en pacientes que serán sometidos a cirugía abierta.

INTERVENCIONES PERIOPERATORIAS

Infección del Sitio Quirúrgico

• Debe haber un conjunto de medidas para reducir la infección del sitio quirúrgico. Hay varios elementos descritos en la literatura, pero no hay una estandarización universal. Las medidas incluyen baño de clorhexidina, preparación de colon con administración oral de antibióticos, antibióticos intravenosos dentro de una hora después de la incisión y estandarización de la preparación del campo quirúrgico con clorhexidina/alcohol. Las medidas quirúrgicas incluyen el uso de un protector de herida, cambio de batas y guantes antes del cierre de la aponeurosis, utilizando un caja de instrumentos exclusiva para el cierre, suturas antimicrobianas, limitación del tráfico de personas en el quirófano y mantener una glucemia controlada y normotermia.

Control del Dolor

• Se debe implementar un plan de control del dolor multimodal, evitando opioides antes de la inducción de la anestesia. Varios estudios han demostrado que la minimización de los opioides después de la cirugía colorrectal está asociada con un retorno más temprano de la función intestinal y un menor tiempo de hospitalización. Las medidas incluyen el uso de analgésicos simples (metamizol, paracetamol) y antiinflamatorios no hormonales, especialmente los selectivos (como los inhibidores de la ciclooxigenasa) y el ketorolaco, bloqueos analgésicos, como el cuadrado lumbar y el transverso del abdomen, e infiltración de la herida y analgesia espinal con administración intratecal de morfina.
• La analgesia epidural torácica, aunque no se recomienda para uso rutinario en cirugía colorrectal laparoscópica, es una opción para la cirugía colorrectal abierta si un equipo dedicado al dolor está disponible para el tratamiento postoperatorio.

Náuseas y Vómitos Perioperatorios

• El uso de antieméticos profilácticos y multimodales reduce las náuseas y los vómitos perioperatorios. Los factores de riesgo para el desarrollo de vómitos postoperatorios incluyen sexo femenino, historia previa de vómitos o náuseas en el postoperatorio, no fumador, edad joven, cirugía laparoscópica, uso de anestesia respiratoria, tiempo operatorio prolongado y analgesia con opioide. Varios estudios prospectivos y observacionales demuestran que la terapia combinada utilizando dos o más antieméticos para prevenir las náuseas y los vómitos es superior a un solo agente. Un meta-análisis de nueve ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron a 1.089 pacientes, demostró que la dexametasona combinada con otros antieméticos proporcionó una profilaxis significativamente mejor que un solo antiemético, disminuyó la necesidad de terapia de rescate y no aumentó las infecciones postoperatorias ni afectó significativamente el control glucémico.

Manejo de Fluidos

• La administración de fluidos debe adaptarse para evitar la administración excesiva de fluidos y la sobrecarga de volumen o la restricción indebida de fluidos e hipovolemia. Tanto la sobrecarga de líquidos intravenosos como la hipovolemia pueden afectar significativamente la función de los órganos, aumentar la morbilidad postoperatoria y prolongar la hospitalización.
• Se deben usar soluciones cristaloides balanceadas con restricción de cloruro para las infusiones de mantenimiento y los bolo de fluidos en pacientes sometidos a cirugía colorrectal. No hay beneficio en el uso rutinario de soluciones coloides para los bolos de fluidos.
• Se debe evitar la hipotensión intraoperatoria, ya que incluso períodos cortos de presión arterial media <65 mmHg están asociados con resultados adversos, en particular lesión miocárdica y lesión renal aguda.
• En pacientes de alto riesgo y en pacientes sometidos a cirugía colorrectal con pérdidas intravasculares significativas anticipadas, se recomienda el uso de terapia hemodinámica dirigida por objetivos. Las medidas objetivas de hipovolemia, como el gasto cardíaco, el volumen sistólico, la oferta de oxígeno, la extracción de oxígeno y la saturación venosa mixta de oxígeno y los índices dinámicos de respuesta a los fluidos (por ejemplo, la variación de la presión del pulso o la variación del volumen sistólico) pueden ayudar a decidir si se deben administrar fluidos intravenosos para fines de resucitación.
• En ausencia de complicaciones quirúrgicas o inestabilidad hemodinámica, los fluidos intravenosos deben ser descontinuados rutinariamente en el período postoperatorio inmediato.

Enfoque Quirúrgico

• Se debe utilizar un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo cuando haya experiencia disponible y cuando sea apropiado.
• Se debe evitar el uso rutinario de sondas nasogástricas y drenajes intraabdominales para la cirugía colorrectal.

INTERVENCIONES POSTOPERATORIAS

Movilización del paciente

• La movilización temprana y progresiva del paciente está asociada a un menor tiempo de hospitalización.

Prevención de Íleo Paralítico

• Se debe ofrecer a los pacientes una dieta regular dentro de las 24 horas después de la cirugía colorrectal electiva. La alimentación temprana está asociada a una disminución en el tiempo de estancia hospitalaria, a un retorno más rápido de la función del tracto gastrointestinal y a un menor tiempo para la eliminación de flatus y la primera evacuación.
• La alimentación simulada (es decir, masticar chicle durante ?10min 3–4× al día) después de la cirugía colorrectal es segura, resulta en pequeñas mejoras en la recuperación gastrointestinal y puede estar asociada a una reducción en el tiempo de hospitalización.

Catéteres Urinarios

• Las sondas vesicales deben ser removidas normalmente dentro de las 24 horas después de la resección electiva de colon o recto alto, independientemente del uso de analgesia epidural torácica.
• Generalmente, las sondas vesicales deben ser removidas dentro de las 24 a 48 horas después de la resección rectal media/inferior. La manipulación y disección cercana a la vejiga y a los nervios pélvicos laterales durante la proctectomía puede aumentar el riesgo de retención urinaria postoperatoria.

Criterios de alta

• Se puede ofrecer el alta hospitalaria antes de la evacuación a pacientes seleccionados. Los criterios tradicionales de alta después de la cirugía colorrectal incluyen la presencia de evacuación junto con la tolerancia a la ingesta oral, control adecuado del dolor con analgesia oral y la capacidad de movilización en ausencia de complicaciones. Muchos pacientes cumplen estos criterios en el primer o segundo día después de la cirugía. Sin embargo, hay informes crecientes de alta el mismo día de la cirugía, lo que depende de la viabilidad de dar de alta a los pacientes antes del retorno de la función intestinal para pacientes muy seleccionados, con posibilidad de seguimiento cercano y soporte domiciliario adecuado. Esta es un área con evidencia limitada, pero en evolución. Las recomendaciones pueden cambiar a medida que se disponga de más evidencia.

Referencias

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