La obesidad es una enfermedad crónica y se considera una epidemia global asociada a una serie de complicaciones, tales como diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia y enfermedades cardiovasculares. La cirugía bariátrica/metabólica es eficaz en el tratamiento de la obesidad y en la mejora o resolución de diversas complicaciones asociadas.

En Brasil, las cirugías bariátricas/metabólicas más realizadas son el Bypass gástrico en Y de Roux y la Gastrectomía vertical. Muchos aún creen que las cirugías funcionan solo por medio de restricción alimentaria y malabsorción. Sin embargo, las intervenciones quirúrgicas ocasionan diversas cambios fisiológicos que contribuyen a sus mecanismos de acción. Restricción y malabsorción son complicaciones de las cirugías bariátricas y metabólicas.

Impacto de la Cirugía Bariátrica/metabólica en las Alteraciones Hormonales:

• Insulina y Hormonas Incretinas: Pacientes sometidos a cirugía bariátrica/metabólica frecuentemente presentan mejora en la sensibilidad a la insulina y en la secreción de hormonas incretinas, como el péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) y el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP). Estos cambios contribuyen al control glucémico y la remisión de la diabetes tipo 2, además de promover menos hambre y saciedad.
• Leptina y Grelina: La cirugía bariátrica/metabólica puede resultar en la reducción de la leptina, hormona producida por el tejido adiposo que regula la saciedad, y disminución de los niveles de grelina, hormona orexígena sintetizada en el estómago. Estos cambios hormonales ayudan en la regulación del apetito y en el mantenimiento de la pérdida de peso post-cirugía. Sin embargo, no hay evidencia de que estos efectos interfieran en los resultados a largo plazo, principalmente en relación a la pérdida ponderal.
• Péptido YY (PYY) y la oxintomodulina (OXM): Estas hormonas, que están involucradas en la regulación del apetito y de la saciedad, también pueden ser influenciadas por la cirugía bariátrica/metabólica promoviendo una respuesta metabólica favorable y ayudando en el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo.
• Modificación de la Microbiota Intestinal: La cirugía bariátrica/metabólica puede alterar la composición y la función de la microbiota intestinal, que desempeña un papel importante en la regulación del peso corporal y del metabolismo. Estos cambios pueden contribuir a la mejora del control glucémico y del metabolismo lipídico. Las modificaciones de la flora bacteriana tienen relación directa con el aumento de circulación de ácidos biliares secundarios que tienen entre sus acciones fisiológicas la disminución del hambre, aumento de la saciedad y mejora de la secreción insulínica incretino-independiente, es decir, su secreción no depende de la ingesta alimentaria para ocurrir.
• Mejora de la Sensibilidad a la Insulina: Muchos portadores de obesidad también presentan resistencia a la insulina, un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2. La pérdida de peso inducida por la cirugía bariátrica/metabólica mejora la sensibilidad a la insulina y, en algunos casos, puede llevar a la remisión de la diabetes tipo 2.
• Reducción de la Inflamación Crónica: La obesidad está frecuentemente asociada a un estado de inflamación crónica de bajo grado, que contribuye al desarrollo de enfermedades metabólicas, cardiovasculares y otras condiciones crónicas. La pérdida de peso después de la cirugía bariátrica/metabólica puede reducir la inflamación y mejorar la salud general del paciente.

Las alteraciones hormonales desencadenadas por la cirugía bariátrica/metabólica juegan un papel fundamental en los efectos metabólicos y fisiológicos observados después del procedimiento. Comprender estos cambios hormonales es esencial para mejorar las estrategias terapéuticas y optimizar los resultados clínicos en pacientes sometidos a cirugía bariátrica/metabólica.

Referencias:

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3. Cohen RV, Pinheiro JC, Schiavon CA, Salles JE, Wajchenberg BL, Cummings DE. Effects of gastric bypass surgery in patients with type 2 diabetes and only mild obesity. Diabetes Care 2012;35:1420-8. DOI: http://dx.doi.org/10.2337/dc11-2289
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5. Cohen RV, Rubino F, Schiavon C, Cummings DE. Diabetes remission without weight loss after duodenal bypass surgery. Surg Obes Relat Dis 2012;8:e66–e68

Cómo citar este artículo

Pechy F, Cohen R, Gamarra ACQ. Mecanismos de acción de las cirugías bariátricas y metabólicas: Mucho más allá de restricción y mala absorción Gastropedia 2025; vol 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/cirugia/mecanismos-de-accion-de-las-cirugias-bariatricas-y-metabolicas-mucho-mas-alla-de-restriccion-y-malabsorcion/

Durante muchos años la limitada disponibilidad de opciones medicamentosas eficaces comprometió el tratamiento de la obesidad. Sabemos que el cambio del estilo de vida con mejores elecciones nutricionales, inclusión de actividad física, terapias comportamentales son importantes para prevención de la obesidad y también forman parte del tratamiento.

Es de suma importancia entender que una vez diagnosticada la obesidad, es necesario implementar medidas farmacológicas y en determinados casos medidas quirúrgicas para el tratamiento adecuado del paciente. Se observa actualmente una inercia en iniciar el tratamiento medicamentoso.

Por muchos años tuvimos pocas opciones medicamentosas para el tratamiento de la obesidad y muchas de ellas con registros de seguridad insatisfactorios. Sin embargo, en la última década, principalmente en los últimos 5 años, se están desarrollando nuevos medicamentos que proporcionan resultados importantes de pérdida de peso, asociado a mejora significativa del control metabólico, cardiovascular y renal.

El tratamiento medicamentoso debe ser individualizado y para eso necesitamos evaluar las contraindicaciones, tolerancia, seguridad y eficacia además del mecanismo de acción del fármaco versus el fenotipo de cada paciente.

Actualmente las medicaciones aprobadas por la Anvisa (Agencia Nacional de Vigilancia de la Salud en Brasil) para la obesidad son:

• ORLISTAT:
  • Pérdida de peso discreta y reducción de 45% de evolución para la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), en pacientes con intolerancia a la glucosa.
• SIBUTRAMINA:
  • Pérdida ponderal alrededor de 4%;
  • Contraindicaciones: enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia o accidente vascular cerebral
• NALTREXONA + BUPROPIÓN (CONTRAVE)
  • Liberada por la Anvisa en 2023.
  • Bupropión, un inhibidor de la reabsorción de dopamina y la naltrexona, un agonista del receptor de opioide, funcionan de forma sinérgica, disminuyendo la ingesta de alimentos y del peso corporal.
  • Ensayos clínicos: COR-I, COR-II, COR-BMOD y COR-Diabetes revelan que la combinación de bupropión y naltrexona puede ser eficaz para una pérdida de peso entre de 5,0% a 9,3% en comparación con el grupo placebo dependiendo del estudio analizado.

Los agonistas del receptor de GLP-1 (GLP-1 RA), representados por Saxenda (Liraglutida 3mg) y Wegovy (Semaglutida 2,4mg), tienen un buen perfil de seguridad y tolerabilidad, proporcionando un tratamiento eficaz para reducción del peso y control glucémico, además varios estudios demostraron otros beneficios como reducción del riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en personas con y sin DM2 y más recientemente también protección renal.

La Liraglutida fue aprobada por la Anvisa para tratamiento de la obesidad hace años atrás, ya la Semaglutida fue aprobada en 2023.

• LIRAGLUTIDA
  • Agonista del receptor de GLP-1 tiene 97% de homología al GLP-1 humano.
  • Media vida de aproximadamente 13h; administración diaria.
  • Entre varias acciones, estimula la liberación de insulina, dependiente de la glucosa, por el páncreas y retarda el vaciamiento gástrico.
  • Efectos secundarios más comunes son gastrointestinales, entre ellos náuseas y vómitos.
  • El estudio SCALE estudió Saxenda para el control de peso en personas sin DM2 y con DM2, los cuales 63,2% de los pacientes perdieron más de 5% de peso y 33,1% perdieron más de 10%.
• SEMAGLUTIDA
  • Agonista del receptor de GLP-1 de segunda generación tiene 94% de homología al GLP-1 humano.
  • Media vida de aproximadamente una semana; administración semanal, mejorando la adherencia del paciente y la calidad de vida.
  • Estudio STEP: ocho ensayos clínicos principales con 2,4 mg de semaglutida evidenciando una pérdida media de aproximadamente 15% del peso corporal en 47% de los pacientes del grupo de semaglutida comparado a solo 4,8% del grupo placebo. Una reducción de 5% o más del peso ocurrió en 86,4% de los individuos en el grupo de la semaglutida.
  • Estudio SELECT: reducción de 20% de eventos cardiovasculares adversos graves en pacientes sin DM2 en uso de 2,4mg de semaglutida. Este beneficio ya había sido evaluado en el estudio Leader con liraglutida, pero solo en pacientes con DM2.
  • Estudio FLOW: reducción de 24% en la progresión de la enfermedad renal, así como en la muerte cardiovascular y renal para personas tratadas con semaglutida 1,0 mg en comparación con el placebo en personas con DM2 y ERC

Además de las nuevas medicaciones, Contrave y Wegovy aprobadas en 2023 por la ANVISA; más recientemente la Tirzepatida que ya fue aprobada por la ANVISA para uso en DM2, cuyo nombre comercial es Mounjaro, fue también aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) para obesidad con el nombre de Zepbound.

• TIRZEPATIDA
  • Agonista doble del receptor GIP y GLP-1 que tiene efecto sinérgico en la glucosa y control de peso.
  • El Estudio SURMOUNT mostró una pérdida de peso de hasta 25% en un tercio de los individuos sin DM2 en uso de tirzepatida.

Existen varios otros estudios con nuevas drogas para obesidad en curso, el camino es prometedor para medicamentos triple agonistas entre otras drogas con nuevos mecanismos de acción.

Referencias

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5. Wilding JPH, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Eng J Med. 2021;384:989–1002.
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Como citar este artículo

Silva ACC, Cohen RV, Gamarra ACQ. Nuevos medicamentos para obesidad Gastropedia 2024; vol 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/cirugia/nuevos-medicamentos-para-la-obesidad/