Resumen:

La Constipación Intestinal Funcional o Constipación Intestinal Crónica (CIC) es un trastorno del tracto gastrointestinal (TGI) bajo que puede estar asociado con síntomas como evacuación infrecuente e incompleta, afectando entre el 15-20% de los adultos y contando con un grupo de síntomas que van más allá del número de evacuaciones por semana. Sus causas se dividen en primaria y secundaria. La investigación diagnóstica comienza con una anamnesis dirigida a los hábitos alimentarios e intestinales, el uso de medicamentos y los síntomas de tránsito lento o obstrucción de salida. El manejo clínico debe iniciarse incluso antes de la utilización de la propedéutica armada, que tiene mayor utilidad cuando se piensa en intervenciones terapéuticas dirigidas, como la fisioterapia o incluso la cirugía. En este capítulo abordaremos la CIC desde su etiología hasta el manejo apropiado.

Introducción

La Constipación Intestinal Crónica (CIC) es un trastorno del tracto gastrointestinal (TGI) bajo del eje intestino-cerebro y puede estar asociada con síntomas como evacuación infrecuente e incompleta, en ausencia de anormalidades estructurales.

La CIC es un problema de alta prevalencia, afectando entre el 15-20% de los adultos, entre los cuales el 33% tienen más de 60 años, con predominancia en el sexo femenino.

La definición de CIC involucra no solo la reducción del número de evacuaciones por semana, sino un conjunto de síntomas como esfuerzo evacuatorio, sensación de evacuación incompleta, incapacidad para evacuar, uso de maniobras digitales para eliminar las heces, heces endurecidas o “bloating” y distensión abdominal.

 

Etiología

Las causas de CIC pueden dividirse en las siguientes categorías:

Primaria o Idiopática:

Los pacientes con esta condición generalmente no tienen una causa identificada en la historia y en el examen físico. Generalmente diagnosticada tras la exclusión de causas orgánicas, puede clasificarse de la siguiente manera:

• Tiempo de Tránsito Normal: a pesar de que el tránsito del bolo fecal por el colon es normal, los pacientes presentan dificultad para evacuar. Corresponde a aproximadamente el 60-65% de los casos.
• Disfunción del Suelo Pélvico/ Obstrucción de Salida (ODS): ocurre por daño en la musculatura del suelo pélvico y los pacientes frecuentemente reportan sensación de evacuación incompleta, esfuerzo evacuatorio prolongado o excesivo, uso de maniobras/presión perineal durante la evacuación. Ocurre en aproximadamente el 20-25% de los portadores de CIC.
• Tiempo de Tránsito Lento / Inercia Cólica (IC): caracterizado por movimientos intestinales infrecuentes, poca urgencia fecal o esfuerzo evacuatorio. Corresponde a aproximadamente el 5% de los casos.
• Mixtas: IC asociada a ODS, siendo observada en el 2-3% de los pacientes portadores de CIC.

Causas Secundarias:

La evaluación clínica debe buscar investigar causas intestinales y extraintestinales, anormalidades metabólicas/hormonales y uso de medicamentos (Tabla 1).

Intestinales Tumores obstructivos, estenosis anal, atresia anal, fisura anal, ano imperforado, estenosis inflamatorias o postoperatorias, vólvulo, endometriosis

Causas Neurológicas Enfermedad de Hirschsprung, pseudo-obstrucción intestinal, displasia neuronal, lesiones medulares, espina bífida, accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, Esclerosis Múltiple, enfermedad de Chagas, disautonomía familiar

Medicamentos Anticolinérgicos, narcóticos, antidepresivos, sulfato ferroso, bloqueadores de los canales de calcio, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), drogas psicotrópicas, intoxicación por vitamina D

Causas Metabólicas y Endocrinas Hipocalemia, hipercalcemia, hipotiroidismo, diabetes mellitus (DM) y diabetes insípida

Miscelánea Enfermedad celíaca, alergia a la proteína de la leche, fibrosis quística, Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) y esclerodermia, síndrome de Down, gastrosquisis, síndrome de Prune Belly.

Evaluación Clínica

La investigación de la Constipación Intestinal Crónica comienza con una evaluación detallada del hábito intestinal, incluyendo la ingesta de fibras y líquidos, historia familiar de enfermedades gastrointestinales, neurológicas y sistémicas y examen físico completo, no debiendo menospreciarse el examen proctológico, particularmente la fuerza de propulsión rectal y la presencia o ausencia de la relajación del músculo puborrectal (Figura 1).

También es importante en la anamnesis interrogar posibles causas secundarias de constipación (ver tabla 1) y descartar signos de alarma para cáncer colorrectal, como pérdida de peso no intencional, sangrado vía rectal, historia familiar de cáncer o enfermedad inflamatoria intestinal, pues si están presentes, se debe indicar una colonoscopia.

La utilización de criterios objetivos para el diagnóstico de CIC es fundamental no solo con ese objetivo, sino también para el seguimiento y reevaluación del tratamiento realizado.

Entre ellos se citan:
– Criterios de Roma IV: síntomas presentes en los últimos tres meses (no necesariamente consecutivos) y por un mínimo de seis meses (Tabla 2).
– Escala de consistencia de las heces de Bristol (Figura 2)

– Criterios de gravedad de la CIC: Constipation Score System Cleveland Clinic Florida– los criterios de Agachan, cuentan con 8 preguntas referentes al hábito intestinal, dificultad evacuatoria y frecuencia de ocurrencia, variando de 0 a 30 puntos.

– Evaluación de la calidad de vida a partir de cuestionarios específicos.

Constipación Funcional

1. Debe incluir 2 o más de los siguientes síntomas, presentes en >25% de las deposiciones:     a. Esfuerzo     b. Heces endurecidas o grumosas (Bristol 1-2)     c. Sensación de evacuación incompleta     d. Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal     e. Maniobras manuales para facilitar (maniobras digitales, soporte para el suelo pélvico)     f. <3 movimientos intestinales espontáneos por semana 2. Heces blandas raramente presentes sin el uso de laxantes 3. Criterios insuficientes para Sindrome de Intestino Irritable – subtipo constipación

Exámenes Complementarios

La investigación armada debe realizarse en casos de CIC refractarios al tratamiento medicamentoso.

1. Manometría Anorrectal

Proporciona información importante como la presencia del reflejo inhibitorio rectoanal (RIRA), tono de los esfínteres interno y externo del ano, signos sugestivos de contracción paradójica o no relajación adecuada del músculo puborrectal, además de la sensibilidad, capacidad y complacencia rectales.

Al final del examen, se recomienda realizar la prueba de expulsión del balón rectal, en la que se solicita al paciente la eliminación del mismo, preferentemente en la posición sentada en el inodoro, en una de tres intentos con duración de 60 segundos cada uno. Obtén más información sobre manometría anorrectal en este artículo.

2. Examen dinámico de la evacuación: Videodefecografía, Resonancia Magnética dinámica del suelo pélvico o Ecodefecografía

Proporcionan información útil sobre cambios anatómicos, como rectocele, prolapso rectal, enterocele, sigmoidocele, intususcepción rectal, descenso perineal y disinergia pélvica (contracción paradójica del músculo puborrectal y anismo).

3. Tiempo de Tránsito Colónico (TTC)

El TTC se realiza mediante la ingestión de una cápsula que contiene 24 marcadores radiopacos, realizándose radiografías de abdomen y pelvis el primer, tercer y quinto día después de la ingestión. Se considera normal retener menos de 5 marcadores (20% de los ingeridos) al final del 5º día. Si se retienen más marcadores, es posible encontrar 2 patrones diferentes de cambio: inercia cólica donde los marcadores se distribuyen aleatoriamente en dos puntos y en línea recta; y obstrucción de la salida donde los marcadores se concentran en el rectosigmoideo.

 

Manejo de la Constipación Intestinal Crónica

Tratamiento no farmacológico

Los cambios en el estilo de vida ayudan con el control intestinal, con mayor actividad física, ingesta de líquidos y carbohidratos complejos ricos en fibra. Cambiar la dieta suele ser un tratamiento de primera línea eficaz, y se recomienda aumentar el consumo de fibra en aproximadamente 25-30 g al día.

Tratamiento farmacológico

Los pacientes que no responden a los cambios en el estilo de vida deben realizar el tratamiento con formadores de masa fecal y, a seguir, existe una variedad de laxantes, como osmóticos (polietilenglicol (PEG) y lactulosa), estimulantes (bisacodilo, sena y picosulfato de sodio) y agentes procinéticos como prucaloprida, lubiprostona y linaclotida. En casos seleccionados y por periodos cortos se deben utilizar enemas o supositorios, así como medicamentos laxantes, especialmente estimulantes.

Tratamiento de la disfunción del suelo pélvico (Biofeedback)

Se debe recomendar a los pacientes con obstrucción de la salida (anismo, contracción paradójica del puborrectal o síndrome de espasticidad de los músculos pélvicos) que realicen fisioterapia pélvica y biofeedback para reeducar la relajación de los músculos pélvicos durante la evacuación.

 

Tratamiento Quirúrgico

Constipación por inercia colónica

Los pacientes refractarios al tratamiento conservador, después de excluir la obstrucción de salida, pueden beneficiarse de una colectomía total con anastomosis ileorrectal mínimamente invasiva. Antes de indicar tratamiento quirúrgico, es importante en la investigación descartar dismotilidad del TGI superior (gastroparesia y pseudoobstrucción intestinal), enfermedades psiquiátricas graves y enfermedades neurológicas sistémicas como diabetes mellitus y esclerosis sistémica.

Obstrucción de salida

Las principales indicaciones de cirugía en el tratamiento del estreñimiento por obstrucción de salida son los rectoceles, enteroceles, sigmoidoceles y prolapsos, debiendo individualizarse la técnica quirúrgica utilizada, incluyendo correcciones abdominales transanales, transvaginales, transperineales o mínimamente invasivas.

Referencias

1. Agachan F, Chen T, Pfeifer J, Reissman P, Wexner SD. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. Dis Colon Rectum. 1996; 39:681-5.
2. Chang L, Chey WD, Imdad A, Almario CV, Bharucha AE, Diem S, et al. American Gastroenterological Association – American College of Gastroenterology clinical practice guideline: pharmacological management of chronic idiopathic constipation. The American Journal of Gastroenterology. 2023;118(6):936-54.
3. Sobrado CW, Corrêa Neto IJF, Pinto RA, Sobrado LF, Nahas SC, Cecconello I. Diagnosis and treatment of constipation: a clinical update based on the Rome IV criteria. Journal of Coloproctology. 2018; 38:137-44.
4. Costilla VC, Foxx-Orenstein AE. Constipation in adults: diagnosis and management. Current Treatment Options in Gastroenterology. 2014;12(3):310-21.
5. Pannemans J, Masuy I, Tack J. Functional constipation: individualising assessment and treatment. Drugs. 2020;80(10):947-63.
6. Soh JS, Lee HJ, Jung KW, Yoon IJ, Koo HS, Seo SY, et al. The diagnostic value of a digital rectal examination compared with high-resolution anorectal manometry in patients with chronic constipation and fecal incontinence. The American Journal of Gastroenterology. 2015;110(8):1197-204.
7. Tantiphlachiva K, Rao P, Attaluri A, Rao SS. Digital rectal examination is a useful tool for identifying patients with dyssynergia. Clinical Gastroenterology and Hepatology: the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2010;8(11):955-60

Como citar este artículo

Pinto RA, Correa Neto IJ, Lima AP, Marques CFS, Gamarra ACQ. Constipación intestinal funcional: ¿cómo diferenciar y manejar? Gastropedia 2024, vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/constipacion-intestinal-funcional-como-diferenciar-y-manejar/

La manometría anorrectal es un examen utilizado para evaluar la función del recto y el aparato esfinteriano. Su utilidad es principalmente valorada en pacientes que presentan trastornos funcionales, como el estreñimiento intestinal y la incontinencia fecal, ayudando en el manejo de estos pacientes. En este artículo aprenderemos sobre los conceptos, las principales indicaciones y la técnica de realización.

Introducción

El suelo pélvico es una estructura muscular peculiar, con una función importante en el mantenimiento de la continencia anal e influencia en la defecación, siendo que su disfunción, ya sea por motivos funcionales, anatómicos y/o neurológicos, resulta en morbilidades con un impacto social, emocional, psicológico y económico significativo. Se consideran anormalidades del suelo pélvico la incontinencia urinaria, el prolapso de órganos pélvicos, la incontinencia anal, la disfunción evacuatoria y los trastornos sexuales, entre otros.

Los trastornos de la evacuación, ya sea la incontinencia fecal (IF) o la constipación intestinal crónica (CIC), representan alteraciones del suelo pélvico bastante frecuentes en la población en general, más comúnmente en aquellos con factores de riesgo, es decir, ancianos, mujeres con antecedentes obstétricos, comorbilidades (como esclerodermia, hipotiroidismo, diabetes mellitus), antecedentes de radioterapia pélvica, pacientes postrados o con déficits de locomoción, historia de cirugías orificiales, uso crónico de analgésicos, opioides y medicamentos psiquiátricos, entre otros.

La incontinencia fecal presenta una incidencia bastante variable y depende fundamentalmente de la edad de la población de estudio, de tal forma que la incidencia oscila entre 1,4 a 18%, con una media general de 2 a 8,4%. Por otro lado, la constipación intestinal crónica (CIC) es uno de los trastornos gastrointestinales funcionales más comunes con una alta prevalencia en la población, afectando al 16% de los adultos y hasta al 33% de aquellos mayores de 60 años de edad, más específicamente al sexo femenino con una prevalencia de 2 a 3:1 en comparación con el sexo masculino.

La manometría anorrectal puede ayudar al médico asistente, ya sea el gastroenterólogo, el cirujano del aparato digestivo, el coloproctólogo o de otra especialidad médica a entender mejor el trastorno que se está evaluando y ayudar en su manejo. A continuación discutiremos sobre las indicaciones, conceptos y técnicas de la manometría anorrectal.

Indicaciones

La manometría anorrectal (MNAR) puede ser indicada principalmente para los casos de:

• incontinencia fecal (IF);
• constipación intestinal;
• disinergia del suelo pélvico;
• prolapso de órganos pélvicos: rectocele, enterocele, prolapso mucoso, procidencia rectal y cistocele;
• dolor pélvico crónico: endometriosis, proctalgia fugaz;
• preoperatorio de cirugías orificiales y reconstrucción del tránsito intestinal;
• postoperatorio de cirugía colorrectal, especialmente en pacientes con el síndrome de resección anterior del recto.

Técnica para ejecución

Aproximadamente 2-3 horas antes del examen se indica la preparación intestinal retrógrada con un frasco de phosphoenema® o dos de Minilax® (enemas evacuatorios). No es necesario restricción alimentaria. En el momento del examen, se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo con las extremidades inferiores semi-flexionadas (posición de Simms) y posteriormente se realiza la inspección anal seguida por el tacto rectal con el objetivo de:

• evaluar si hay exceso de heces en la ampolla rectal;
• medir de forma subjetiva el tono de los esfínteres interno y externo del ano, respectivamente durante el reposo y la contracción anal;
• evaluar la relajación del músculo puborrectal y la fuerza de propulsión rectal;

Además, el tacto rectal tiene como finalidad final guiar la adecuada y cuidadosa inserción del catéter de manometría anorrectal.

Parámetros evaluados

Los siguientes datos son evaluados durante la MNAR:

• Presión de reposo: proporcionada fundamentalmente por la acción del músculo esfínter anal interno (EAI – valores en mmHg);
• Longitud del canal anal funcional: normalmente entre 2-3 cm en mujeres y un poco más largo en hombres;
• Presión de contracción: acción ejecutada por la musculatura estriada anorrectal, es decir, por el esfínter anal externo (EAE) y el músculo puborrectal (PR – valores en mmHg);
• Acción de la musculatura esfinteriana durante la maniobra de Valsalva o esfuerzo evacuatorio para observar el adecuado relajamiento de la misma o signos sugestivos de contracción paradójica del músculo PR, también descrita como disineria del suelo pélvico;
• Capacidad de sostenimiento de la contracción: corresponde al índice de fatiga durante 30 segundos de la musculatura estriada anorrectal con medición en porcentaje y en tiempo de duración;
• Reflejo inhibitorio rectoanal: demuestra el relajamiento del EAI ante la estimulación de los receptores nerviosos en el anillo anorrectal a partir de la insuflación escalonada de aire en el balón, posicionado en la extremidad distal del catéter de la manometría (pudiendo ser positivo, negativo o indeterminado);
• Sensibilidad y capacidad del recto: medición hecha con la instilación de agua en el interior de este mismo balón (valores medidos en ml);
• Índice de asimetría esfinteriana en reposo y en la contracción: mide la simetría del complejo esfinteriano anorrectal en su circunferencia, en porcentaje.

Después de obtener estos datos, se recomienda realizar la prueba de expulsión del balón rectal, principalmente en pacientes con cuadro clínico de constipación intestinal y en aquellos con signos manométricos sugestivos de contracción paradójica del músculo puborrectal en la MNAR.

Para ello, se deja alrededor de 50 a 60 ml de agua en el interior del balón rectal con la sonda posicionada justo por encima del anillo anorrectal y se le pide al paciente, principalmente en posición sentada en el inodoro, que elimine el balón, simulando una evacuación. Se considera la prueba negativa si hay eliminación en hasta tres intentos con un tiempo máximo de 60 segundos cada uno. Si no hay eliminación del balón que contiene agua después de 3 intentos, la prueba es positiva, pudiendo corroborar con disineria del suelo pélvico.

Convencional x Alta resolución

La MNAR convencional tuvo, en nuestro medio, su diseminación y metodología de ejecución a partir de 1993. Para ello, se utiliza una sonda con ocho orificios radiales ubicados en su extremidad y por donde las presiones esfinterianas son medidas a través de la resistencia ofrecida al flujo de agua a 0,3-0,5 ml/minuto/canal. Para su ejecución se inserta la sonda hasta 6 cm del borde anal y se tracciona el catéter a cada centímetro de manera estacionaria.

Por otro lado, los aparatos más recientes de MNAR, conocidos como de alta resolución, presentan 24 o 36 canales, distribuidos radialmente y de manera escalonada de 1 a 6 cm de la extremidad del catéter. Para su realización se inserta la sonda a 6 cm del borde anal, dejándola estática con mediciones sucesivas de los datos mencionados anteriormente, siguiendo un protocolo específico conocido como Protocolo de Londres, que ha estandarizado mejor la MNAR de alta resolución en relación a la convencional.

Esta nueva tecnología de realización de MNAR presenta como principales ventajas:

• gráficos con mejor visualización espacial;
• menor incomodidad para el paciente, especialmente aquellos con cuadro de dolor anal, como la fisura crónica;
• mejor estandarización técnica;
• menor necesidad de participación del técnico de enfermería que asiste el examen;

Sin embargo, a pesar de estas ventajas y de una mayor actuación del sistema tecnológico en la confección de los informes, ninguna de las técnicas disponibles sustituye la importancia de la correcta ejecución e interpretación de los datos por el médico que realiza el examen.

Conclusión

El examen de manometría anorrectal, ya sea convencional o de alta resolución, es un recurso propedéutico importante en el abordaje de pacientes con trastornos del suelo pélvico, especialmente en la incontinencia anal y el estreñimiento intestinal refractario, pudiendo también ser empleado método en el preoperatorio de cirugías colorrectales y/o orificiales en situaciones específicas.

Lea también: Rastreo de neoplasia intraepitelial anal y prevención de cáncer de ano

Cómo citar este artículo

Pinto RA, Neto IJFC, Marques CFS. Manometría Anorrectal: conceptos, indicaciones y técnica Gastropedia 2023, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/manometria-anorretal-conceitos-indicaciones-e-tecnica