La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad inflamatoria inmunomediada crónica del esófago, cuya prevalencia ha aumentado rápidamente, alcanzando actualmente 1 de cada 3.000 personas en los países occidentales. Si no se trata adecuadamente, la remodelación progresiva del tejido conduce a una progresión hacia la enfermedad fibroestenótica.

Los tratamientos actuales de primera línea (Figura 1) incluyen el uso off-label de inhibidores de la bomba de protones (IBP), corticoides tópicos reutilizados de formulaciones para el asma, dietas de eliminación y dilatación esofágica.

Aunque son modalidades eficaces para el tratamiento de la EEo, cada uno tiene una eficacia variable y limitaciones conocidas, tales como:

• IBP: Respuesta histológica estimada en 50.5% (intervalo de confianza del 95%: 42.2 a 58.7%). Los datos son limitados, pero muestran que los adultos persisten en remisión después de 1 año de seguimiento;
• Corticoides tópicos: Hasta ahora, requieren el uso off-label de preparaciones para el asma, tales como tragar propionato de fluticasona de un inhalador dosimetrado o crear una pasta viscosa con budesonida acuosa y un espesante, como sucralosa o miel.
  • La remisión clínico-histológica se observa en hasta el 68% de los pacientes. Se debe orientar a los pacientes para evitar las comidas durante 30 a 60 minutos después del uso del medicamento y sobre el riesgo de candidiasis esofágica en hasta el 10 a 20%.
  • Varias nuevas formulaciones de corticoides que mejoran la acción tópica en el esófago y minimizan la molestia de crear su propia pasta están actualmente bajo investigación. El comprimido bucodispersable de budesonida, por ejemplo, mostró resultados interesantes (remisión clínico-histológica del 57.6% en 6 semanas y 84.7% en 12 semanas) y fue aprobado para su uso en Europa.
    
• Dieta:
  • La dieta elemental consiste en la ingesta exclusiva de fórmulas con aminoácidos libres y tiene una respuesta histológica de hasta el 91%, pero es algo poco aplicable en la rutina.
  • Por su parte, la dieta de eliminación de 6 alimentos (6-food elimination diet) es la más clásica y consiste en retirar los desencadenantes más comunes (lácteos, trigo, huevos, soja, cacahuetes y nueces, pescados y mariscos) durante 6 semanas. A partir de entonces, se realiza una nueva endoscopia con reintroducción sistemática de cada uno de los grupos durante 6 semanas y una nueva endoscopia, en un intento de identificar el alimento asociado.
    • A pesar de ser compleja, los estudios demuestran remisión histológica en hasta el 70% de los pacientes, con remisión a largo plazo si se mantiene la restricción de forma adecuada.
  • En un intento de evitar tantas endoscopias y restricciones, existen variaciones de esta dieta: 4-food elimination diet (lácteos, trigo, huevos y soja) y 2-food elimination diet (lácteos y trigo), con una tasa de remisión clínico-histológica del 54 y 43%, respectivamente.

En el día a día, nos encontramos con algunos casos en los que hay mayor dificultad de tratamiento con estas terapias clásicas y, por lo tanto, los biológicos se han utilizado en el contexto de ensayos clínicos. En 2022, el dupilumab se convirtió en la primera (y actualmente única) terapia biológica aprobada para la EEo por la FDA (Food and Drug Administration) en los Estados Unidos. Varios otros agentes biológicos están siendo investigados activamente para este fin.

Haciendo clic aquí, puedes consultar la lista actualizada de ensayos clínicos en curso para la EEo.

Para entender los potenciales objetivos para el tratamiento de la terapia biológica, debemos recordar que la EEo se caracteriza por una respuesta inmunológica de tipo 2 (Th2), que involucra células T, eosinófilos, mastocitos y las citocinas interleucina-4, interleucina-5, interleucina-13 y linfopoyetina estromal tímica (TSLP).

Los principales biológicos actualmente en estudio para la EEo son:

• Dupilumab: anticuerpo monoclonal que tiene como objetivo la cadena de interleucina (IL)-4Rα, interfiriendo así en la unión de IL-4 e IL-13 con el receptor. Fue aprobado por la FDA como tratamiento para la EEo en mayo de 2022. Está aprobado por la ANVISA para el tratamiento de la dermatitis atópica moderada a grave, el asma eosinofílica grave y la rinosinusitis crónica con pólipos nasales (ACTUALIZACIÓN MAYO/2023: ANVISA aprobó en Abril/2023 el uso de dupilumab para el tratamiento de la esofagitis eosinofílica en pacientes a partir de 12 años de edad y con un peso corporal igual o superior a 40 kg – https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/dupixent-dupilumabe-nova-indicacao-4 ). Un estudio de fase 3 publicado recientemente en el New England Journal of Medicine incluyó pacientes refractarios a altas dosis de IBP e identificó que una dosis semanal subcutánea de dupilumab 300 mg resultó en una mejora clínica y una respuesta histológica del 60% en las semanas 24 y 52. Aunque muchos estudios han mostrado una mejora endoscópica e histológica, el dupilumab es el único cuyo estudio aleatorizado doble ciego ha mostrado una mejora significativa de los síntomas hasta el momento. Los efectos adversos más comunes fueron reacciones en el lugar de la inyección (hasta el 20%), nasofaringitis (hasta el 12%) y cefalea (hasta el 8%).
• Benralizumab: Bloqueo del receptor para IL-5. Estudio de fase 3 en curso.
• Reslizumab y Mepolizumab: Se unen a la IL-5, evitando la activación del receptor de IL-5. Los ensayos clínicos hasta ahora han demostrado una mejora de la eosinofilia esofágica, pero no ha habido beneficios clínicos significativos.
• Omalizumab: Anti-IgE, utilizado en asma alérgica y urticaria espontánea crónica. Los ensayos clínicos han demostrado poca respuesta clínica e histológica, lo que sugiere que la inflamación en la EEo no está mediada por IgE. No es prometedora.
• Cendakimab (RPC4046 o CC-93538): Bloqueo del receptor para IL-13. Estudio de fase 3 en curso.
• Lirentelimab (Antolimab o AK002): Anticuerpo contra la lectina 8 similar a la inmunoglobulina ligadora de ácido siálico (Siglec-8). Siglec-8 es un receptor de superficie encontrado en eosinófilos y mastocitos humanos. La unión de un anticuerpo a este receptor induce la apoptosis de los eosinófilos activados e inhibe la activación mastocitaria. Estudio de fase 2/3 en curso.
• Tezepelumab: Bloquea la TSLP. Fue aprobado en 2022 por la ANVISA para el tratamiento del asma grave. Estudio de fase 3 en curso

Los resultados decepcionantes en términos de respuesta clínica hasta el momento pueden ser consecuencia de la compleja fisiopatología de la EEo, que involucra múltiples vías de señalización. La perpetuación de la respuesta inflamatoria y la patogénesis de los síntomas está determinada por múltiples células inmunes y citocinas, de modo que incluso cuando una citocina y una vía son interrumpidas, pueden existir vías alternativas y mecanismos compensatorios para continuar propagando la inflamación.

Además, aunque varios estudios demuestran una reducción del número de eosinófilos en el tejido esofágico, la falta de efecto sobre los síntomas clínicos sugiere que los eosinófilos no son los únicos responsables de los síntomas de la EEo. Se cree que los cambios en la remodelación del tejido (como la estenosis y la dismotilidad) son los principales responsables de los síntomas graves. La duración del tratamiento en la mayoría de los ensayos de EoE es corta y puede no ser suficiente para revertir estos cambios crónicos.

Conclusión

Aún queda mucho por avanzar en la terapia biológica en la EEo. Siempre debemos cuestionar también si la EEo, una enfermedad localizada en el esófago, realmente se beneficiaría de medicamentos de acción sistémica. Además, es necesario que posicionemos adecuadamente estas nuevas terapias que están surgiendo y aparecerán algoritmos de tratamiento para definir no sólo lo que podemos usar, sino también cuándo es el mejor momento para usarlas.

Referencias

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Como citar este arquivo

Lages RB; Gamarra ACQ. Terapia biológica em esofagite eosinofílica: onde estamos? Gastropedia, 2023. Disponível en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/terapia-biologica-en-esofagitis-eosinofilica-donde-estamos/

La infección por H. pylori y el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) son ampliamente aceptados como las principales causas de úlcera péptica. Sin embargo, con la erradicación más efectiva, las mejores condiciones sanitarias y el uso generalizado de antibióticos, la prevalencia de H. pylori está disminuyendo y, en consecuencia, hay un aumento en el diagnóstico de úlceras no-H. pylori.

La proporción de úlceras no-H. pylori y no-AINEs/aspirina varía bastante (de 2 a 35%) de acuerdo a la época, el país y la metodología de los diferentes estudios:

• Un estudio prospectivo multicéntrico francés publicado hace 1 década incluyó 713 pacientes y concluyó que 1 de cada 5 úlceras no estaba relacionada ni con H. pylori ni con el uso de AINEs/aspirina.
• Un estudio brasileño retrospectivo publicado en 2015 (De Carli, DM et al), por su parte, identificó que, de 1997 a 2000, el 73,3% de las úlceras pépticas eran por H. pylori positivo, el 3,5% por AINEs, el 12,8% por H. pylori + AINEs y el 10,4% idiopáticas, mientras que, de 2007 a 2010, esta proporción pasó, respectivamente, a ser del 46,4%, 13,3%, 19,9% y 20,5%.

¿Pero cuáles serían las otras posibles etiologías para las úlceras gástricas y duodenales?

Tabla 1: Posibles etiologías para úlceras gástricas y duodenales no asociadas al Helicobacter pylori y al uso de AINE

¿Cómo investigar, entonces, la etiología de la úlcera?

1. Confirmar que realmente no hay H. pylori:

es necesario asegurarse de que el H. pylori se ha buscado de manera adecuada. Se considera que la principal causa de úlcera H. pylori negativa es en realidad el error en la detección del microorganismo. Debemos verificar:

• ¿Se realizó el examen en contexto de sangrado? Si es así, lo ideal es repetirlo. La úlcera péptica hemorrágica puede producir hasta un 25% de resultados falsos negativos en la prueba de la ureasa;
• ¿El paciente suspendió el IBP y los antibióticos antes de la endoscopia? Para fines prácticos, se debe retrasar las pruebas diagnósticas de H. pylori durante 4 semanas después del uso de antibióticos, preparaciones con bismuto, IBP y bloqueadores H2.
• ¿Qué método se utilizó para la investigación? Si es posible, es interesante realizar al menos dos pruebas simultáneas para aumentar la sensibilidad. La investigación histológica debe incluir al menos dos biopsias de antro y cuerpo.

2. Confirmar que el paciente realmente no utilizó AINEs:

A menudo, el paciente olvida que pudo haber usado o no asocia la clase con el medicamento. Es importante preguntar activamente por los medicamentos (nombrarlos nominalmente) y si no utilizó tratamientos, por ejemplo, para cefalea, artralgia, tratamiento dental o cólico menstrual. Las hierbas medicinales chinas, los medicamentos manipulados y los productos de terapias alternativas pueden contener compuestos antiinflamatorios, que no son reconocidos por los pacientes. También se debe verificar el uso de AAS, incluso en bajas dosis.

Si realmente no confirmamos que el H. pylori fue negativo y que no hay informe de AINEs, debemos reforzar algunos puntos importantes en la historia clínica:

• Uso de otros medicamentos;
• Uso de drogas;
• Historial de inmunosupresión;
• Historial de cirugías gástricas o radiación;
• Historial de comorbilidades, tales como enfermedad de Crohn, sarcoidosis, mastocitosis sistémica, NEM 1 (hiperparatiroidismo primario multifocal, tumores de islotes pancreáticos y adenomas de hipófisis)
• Síntomas asociados, principalmente diarrea (que puede estar asociada a enfermedad de Crohn, síndrome de Zollinger-Ellison o mastocitosis sistémica);
• Historial familiar de úlcera o de NEM 1.

3. Biopsia de la úlcera

Aunque a menudo es inespecífica, la biopsia de la úlcera (principalmente gástrica) es fundamental para la investigación de etiologías menos usuales. El análisis inmunohistoquímico puede aportar información adicional importante.

Se deben realizar exámenes complementarios adicionales según la sospecha clínica, como por ejemplo:
– Gastrina sérica: Si se sospecha de Zollinger-Ellison;
– PTH y calcio: Investigación de hiperparatiroidismo;
– VDRL: Si se sospecha de úlcera infecciosa;
– Triptasa sérica: Puede ayudar en la sospecha de mastocitosis sistémica.

En pacientes con úlcera sin etiología bien establecida, se recomienda repetir la endoscopia de 8 a 12 semanas después del tratamiento, con nuevas biopsias si la úlcera aún está presente. También puede ser interesante biopsiar el duodeno para detectar colonización duodenal aislada de HP.

Conclusión

La prueba falsa negativa para H. pylori y la falla en detectar el uso de AINEs son probablemente las causas más comunes de úlceras que aparentemente no tienen una etiología definida. Una vez que se excluyan estas posibilidades, debemos centrarnos en una anamnesis detallada y en una evaluación cuidadosa del anatomopatológico.

Referencias

1. Chung CS, Chiang TH, Lee YC. Un enfoque sistemático para el diagnóstico y tratamiento de las úlceras pépticas idiopáticas. Korean J Intern Med 2015;30:559–70. doi:10.3904/kjim.2015.30.5.559.
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Cómo citar este artículo

Lages RB. Úlceras no relacionadas con Helicobacter pylori y antiinflamatorios (AINEs): ¿cómo proceder? Gastropedia 2023, Vol 1. Disponible en: https://gastropedia.com.br/gastroenterologia/ulceras-nao-relacionadas-a-helicobacter-pylori-e-anti-inflamatorios-aines-como-proceder/

El Endoflip^TM es una técnica innovadora que utiliza la tecnología de planimetría por impedancia para evaluar la distensibilidad de los órganos gastrointestinales.

A pesar de haber sido desarrollado en 2009, su uso todavía está restringido a entornos de investigación debido a su alto costo y a la necesidad de más evidencia para una mejor estandarización del método.

Consiste en un catéter que tiene en su extremo distal un globo distensible de 8 o 16 cm (Figuras 1 y 2). En este globo, se encuentran 16 pares de sensores de planimetría por impedancia, que son capaces de medir el área de la sección transversal de un plano del órgano (planimetría) utilizando la resistencia eléctrica (impedancia) del fluido existente en el globo.

En el extremo distal del catéter, también se encuentra un transductor de presión, que es responsable de medir la presión dentro del globo. De esta manera, al dividir el área transversal por la presión, podemos determinar el Índice de Distensibilidad en respuesta a la distensión controlada por volumen.

La mayoría de los estudios con el Endoflip^TM se han realizado para la evaluación esofágica. Para ello, el catéter se introduce con el paciente sedado, generalmente después de la endoscopia digestiva alta.

Con la introducción del Endoflip^TM 2.0 en 2017, se añadió también un sistema de topografía, que permite evaluar la motilidad esofágica (si hay ausencia de ondas, si hay contracciones anormales retrógradas o contracciones normales anterógradas) – Figura 3.

Las posibles aplicaciones del método son:

1. Evaluación de la disfagia y la acalasia

• Destacado en aquellos pacientes con clínica sospechosa de acalasia, pero duda diagnóstica debido a la relajación normal de la unión esofagogástrica (JEG) en el examen de manometría;
• Utilidad en pacientes que no pueden realizar la manometría por no tolerar la incomodidad de la sonda (el Endoflip^TM se realiza sedado);
• Índice de distensibilidad de la JEG > 3 mm²/mmHg y contracciones anterógradas sugieren normalidad (Figura 3);
• Índice de distensibilidad ? 1.6 mm²/mmHg de la JEG, así como ausencia de contracciones (figura 4) o contracciones repetitivas retrógradas (figura 5) sugieren acalasia.
• En los casos de diagnóstico manométrico de obstrucción al flujo de la JEG, el Índice de Distensibilidad de la JEG < 2 mm²/mmHg se asocia a una mejor respuesta sintomática a terapias similares a las de la acalasia, mientras que valores > 3 mm²/mmHg son favorables al seguimiento conservador.

2. Uso intraoperatorio para guiar ajustes en miotomías y fundoplicaturas

• En las miotomías, los valores del Índice de Distensibilidad de la JEG entre 4.5 y 8.5 mm²/mmHg sugieren mejores resultados (Figura 6);
• En las fundoplicaturas, los valores del Índice de Distensibilidad de la JEG entre 2 y 3.5 mm²/mmHg se asociaron con un menor índice de disfagia y de reflujo después del procedimiento.

3. Evaluación en la esofagitis eosinofílica

• Identificar la distensibilidad esofágica, con el fin de identificar estrechamientos fibroestenóticos que no siempre son bien evaluados por la endoscopia.
• Potencial beneficio en pacientes que persisten con disfagia a pesar de la remisión histológica, pudiendo guiar posibles dilataciones.

4. Otros usos potenciales

• Evaluación de la distensibilidad del píloro en pacientes con sospecha de gastroparesia
• Evaluación del canal anal en pacientes con incontinencia.

Cómo citar este artículo

Lages RB., Sonda de Imagen Funcional Luminal Endoluminal (EndoflipTM): conociendo la tecnología y sus posibles usos. Gastropedia, 2022. Disponible en: https://gastropedia.com.br/gastroenterologia/esofago/endoluminal-functional-lumen-imaging-probe-endofliptm-conhecendo-tecnologia-e-seus-potenciais-usos/

Referencias Bibliográficas

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3. Su B, Novak S, Callahan ZM, Kuchta K, Carbray JA, Ujiki MB. Uso de la planimetría de impedancia (EndoFLIP^TM) en el quirófano para evaluar la distensibilidad de la unión gastroesofágica y predecir los resultados del paciente después de la fundoplicatura. Surg Endosc 2020;34:1761–8. doi:10.1007/s00464-019-06925-5.
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