En la primera semana de marzo del 2023, tuvo lugar el congreso de la European Crohn’s and Colitis Organization, en Copenhague, Dinamarca.

La mayor parte del programa aborda los aspectos clínicos, investigaciones básicas y tratamiento clínico de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Pero algunas sesiones se centraron en los aspectos quirúrgicos del tratamiento de estas enfermedades.

En este post, hablaremos un poco sobre la resección del mesenterio y mesorrecto y la anastomosis ileocólica en la enfermedad de Crohn, según lo abordado en el congreso.

¿Resecar el mesenterio o no?

En los últimos 50 años, el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn se basaba en la premisa de que no era necesario hacer la resección del mesenterio, como en el cáncer. Esto se debe a que el mesenterio, en los pacientes con Crohn, es extremadamente grueso y vascularizado, de manera que su sección aumenta considerablemente el sangrado intraoperatorio.

Sin embargo, esta conducta comenzó a ser cuestionada después de una publicación de Coffey et al. en 2018. En este estudio retrospectivo, se concluyó que la inclusión del mesenterio en la resección ileocólica en la enfermedad de Crohn se asoció con una reducción de la recurrencia con necesidad de reoperación (p=0,003). Este estudio también mostró, en las piezas resecadas, la correlación de las áreas de engrosamiento mesentérico con fat wrapping (tejido adiposo subseroso “empaquetado” alrededor de la superficie libre – antimesentérica- del intestino) a la enfermedad luminal (p=0,001) y que el fat wrapping fue un factor de riesgo independiente para la recurrencia con necesidad quirúrgica (p=0,003).

Pero, ¿son definitivas estas conclusiones? ¿Ahora debemos cambiar la forma de operar Crohn y ya no necesitamos discutir más sobre este tema?

Al analizar más a fondo el estudio, además de la limitación de ser retrospectivo, hay dos poblaciones muy diferentes entre sí. La primera, operada de 2004 a 2010, de la forma convencional, con la mayoría de los pacientes con enfermedad no fistulizante y no estenosante. La segunda, operada con resección del mesenterio a partir de 2010, con la mayoría de los pacientes con enfermedad fistulizante o estenosante. Otro problema del estudio es que no se presentaron los criterios para la indicación de cirugía para las recidivas. Además, en la población de la cirugía conservadora, hubo una predominancia de márgenes comprometidos microscópicamente (79% x 16%). Hoy ya tenemos varios estudios que demuestran que esto aumenta el riesgo de recurrencia quirúrgica en la enfermedad de Crohn.

Los autores señalan la necesidad de estudios prospectivos aleatorizados para la confirmación de los resultados y el cambio de conducta. Actualmente, hay siete estudios aleatorizados en curso en todo el mundo, dos de los cuales ya han finalizado, pero aún no se tienen los resultados.

Hay algunos otros aspectos en la cirugía de Crohn que van en contra de los hallazgos sobre la resección del mesenterio, como, por ejemplo, las estenoplastias. En estas técnicas, no hay ningún tipo de resección mesentérica y los resultados en las series publicadas no son malos.

Otra técnica, bastante comentada recientemente, es la anastomosis Kono-S, una nueva forma de hacer anastomosis ileocólica que también se demostró que reduce la recurrencia postoperatoria. En la descripción de la técnica, se destaca la preservación del meso del área resecada como una forma de mejorar la vascularización local y evitar resecciones extensas.

Pero, entonces, ¿qué técnica debemos elegir a la hora de hacer una resección ileocecal en la enfermedad de Crohn?

En una brillante conferencia del francés Prof. Yves Panis, concluyó que el “cirujano moderno” puede asociar las dos técnicas, como se describe en una publicación de 2022 de la Cleveland Clinic. Por ahora, aún no tenemos evidencias que respalden el cambio de conducta para asumir alguna de las técnicas, pero ambas son seguras y reproducibles.

Cuando cambiamos el enfoque al recto, durante muchos años se evitó hacer la excisión total del mesorrecto (ETM) en los pacientes con Crohn por el riesgo de dejar un hueco pélvico que pudiera ser fuente de sangrado con formación de hematomas y abscesos. Pero, en 2019, un estudio de Ámsterdam comparando pacientes que fueron sometidos a proctectomía por enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa con o sin ETM, mostró que los pacientes con Crohn, y no con colitis, que tuvieron el mesorrecto resecado tuvieron menos complicaciones perineales tempranas y tardías y menor tiempo para la cicatrización del perineo. El estudio mostró que, solo en los pacientes con Crohn, el tejido mesorrectal, pero no el omental, contenía un número aumentado de macrófagos CD14+ productores de factor de necrosis tumoral ?, con menos expresión del marcador de cicatrización de heridas CD206.

En conclusión:

• Mesenterio y anastomosis Kono-S: se necesitan más estudios aleatorizados para concluir si estas técnicas traen menores índices de recurrencia y deben convertirse en el estándar en la cirugía para la enfermedad de Crohn ileocecal.
• Mesorrecto: la ETM debe ser propuesta durante la resección abdominoperineal para la enfermedad de Crohn, quizás con la excepción de pacientes jóvenes de sexo femenino con deseo reproductivo para disminuir las adherencias pélvicas. Los resultados del estudio de Ámsterdam fueron convincentes y la técnica no aumenta la morbilidad postoperatoria, además de mejorar la cicatrización perineal.

Referencias

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Cómo citar este artículo

Camargo MGM; Gamarra ACQ. ECCO 2023 – Algunas reflexiones sobre el tratamiento quirúrgico de la Enfermedad de Crohn. Gastropedia 2024, Vol 2. Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/colorretal/ecco-2023-algumas-reflexoes-sobre-o-tratamento-cirurgico-da-doenca-de-crohn/

La sociedad americana de cirugía de colon y recto y la sociedad americana de cirugía endoscópica y gastrointestinal publicó en la primera edición de la revista Diseases of Colon and Rectum de 2023 las actualizaciones (la última versión era de 2017) de las directrices para la recuperación acelerada en el postoperatorio de cirugía colorrectal.

Los protocolos de recuperación avanzada son un conjunto de procesos perioperatorios estandarizados, cuyo contenido puede variar significativamente, que se aplican a pacientes sometidos a cirugías electivas. Están diseñados para mejorar los resultados de los pacientes, como aliviar las náuseas y el dolor, el retorno temprano de la función intestinal y disminuir las tasas de infección de la herida y el tiempo de hospitalización. Aquí, hablaremos sobre las principales medidas citadas para mejorar los resultados de los pacientes después de las resecciones electivas de colon y recto.

Como es sabido, la cirugía colorrectal siempre ha estado asociada a tiempos de hospitalización más largos, costos mayores y mayores tasas de infección del sitio quirúrgico (alrededor del 20%) en comparación con procedimientos de otras especialidades. Además, altas tasas de náuseas y vómitos (80%), que también retrasan el alta hospitalaria, y de reingreso (35%). Se ha demostrado que la implementación del ERAS en cirugía colorrectal reduce las tasas de morbilidad y disminuye el tiempo de hospitalización sin aumentar las tasas de reingreso.

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INTERVENCIONES PREOPERATORIAS

Consejería pre-ingreso

• La discusión preoperatoria sobre los objetivos clínicos y los criterios de alta debe realizarse antes de la cirugía. La adhesión a un protocolo de recuperación avanzada que incluye la educación preoperatoria del paciente está asociada a la disminución del tiempo de hospitalización y la disminución de las tasas de complicaciones.
• Los pacientes que serán sometidos a la creación de una ileostomía deben recibir orientaciones sobre el manejo del estoma y consejos sobre cómo evitar la deshidratación, lo que reduce el tiempo de hospitalización y las tasas de reingreso.

Nutrición Pre-Ingreso y Preparación de colon

• Los líquidos claros pueden continuar hasta 2 horas antes de la anestesia general. Esta intervención, de acuerdo con varios ensayos clínicos aleatorizados, es segura y mejora la sensación de bienestar de los pacientes.
• Se debe incentivar la ingesta de bebidas ricas en carbohidratos antes de la cirugía en pacientes sin diabetes para atenuar la resistencia a la insulina inducida por la cirugía y el ayuno. Los estudios que evaluaron esta medida mostraron una reducción en el tiempo de hospitalización, pero no hubo diferencias en las tasas de complicaciones u otros resultados.
• Se recomienda la suplementación nutricional oral en pacientes desnutridos antes de la cirugía colorrectal electiva, con el objetivo de una ingesta de proteína de 1,2 a 1,5g/kg/d durante un período de 1 a 2 semanas, lo que disminuyó las complicaciones postoperatorias. Por otro lado, la eficacia de la inmunonutrición, suplementación que contiene nutrientes inmunomoduladores como arginina, aceite de pescado (ácidos grasos omega-3), nucleótidos y glutamina, sobre suplementos nutricionales orales de alta proteína estándar sigue siendo controvertida.
• Se recomienda normalmente la preparación mecánica del colon combinada con antibióticos orales preoperatorios antes de la cirugía colorrectal electiva. Un meta-análisis de siete ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron a 1.769 pacientes comparando la preparación del colon con y sin antibióticos orales, mostró una reducción en la infección del sitio quirúrgico y de la herida operatoria. En un análisis retrospectivo de una base de datos nacional de los Estados Unidos, la preparación del colon con antibióticos orales se asoció con una disminución de la morbilidad general, infección de la herida, dehiscencia de la anastomosis e infecciones intraabdominales.

Optimización de pre-ingreso

• La prehabilitación multimodal, que es la mejora de las condiciones clínicas generales del paciente, antes de la cirugía colorrectal electiva, puede ser considerada para pacientes con múltiples comorbilidades o con pérdida de rendimiento significativa, especialmente en pacientes que serán sometidos a cirugía abierta.

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INTERVENCIONES PERIOPERATORIAS

Infección del Sitio Quirúrgico

• Debe haber un conjunto de medidas para reducir la infección del sitio quirúrgico. Hay varios elementos descritos en la literatura, pero no hay una estandarización universal. Las medidas incluyen baño de clorhexidina, preparación de colon con administración oral de antibióticos, antibióticos intravenosos dentro de una hora después de la incisión y estandarización de la preparación del campo quirúrgico con clorhexidina/alcohol. Las medidas quirúrgicas incluyen el uso de un protector de herida, cambio de batas y guantes antes del cierre de la aponeurosis, utilizando un caja de instrumentos exclusiva para el cierre, suturas antimicrobianas, limitación del tráfico de personas en el quirófano y mantener una glucemia controlada y normotermia.

Control del Dolor

• Se debe implementar un plan de control del dolor multimodal, evitando opioides antes de la inducción de la anestesia. Varios estudios han demostrado que la minimización de los opioides después de la cirugía colorrectal está asociada con un retorno más temprano de la función intestinal y un menor tiempo de hospitalización. Las medidas incluyen el uso de analgésicos simples (metamizol, paracetamol) y antiinflamatorios no hormonales, especialmente los selectivos (como los inhibidores de la ciclooxigenasa) y el ketorolaco, bloqueos analgésicos, como el cuadrado lumbar y el transverso del abdomen, e infiltración de la herida y analgesia espinal con administración intratecal de morfina.
• La analgesia epidural torácica, aunque no se recomienda para uso rutinario en cirugía colorrectal laparoscópica, es una opción para la cirugía colorrectal abierta si un equipo dedicado al dolor está disponible para el tratamiento postoperatorio.

Náuseas y Vómitos Perioperatorios

• El uso de antieméticos profilácticos y multimodales reduce las náuseas y los vómitos perioperatorios. Los factores de riesgo para el desarrollo de vómitos postoperatorios incluyen sexo femenino, historia previa de vómitos o náuseas en el postoperatorio, no fumador, edad joven, cirugía laparoscópica, uso de anestesia respiratoria, tiempo operatorio prolongado y analgesia con opioide. Varios estudios prospectivos y observacionales demuestran que la terapia combinada utilizando dos o más antieméticos para prevenir las náuseas y los vómitos es superior a un solo agente. Un meta-análisis de nueve ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron a 1.089 pacientes, demostró que la dexametasona combinada con otros antieméticos proporcionó una profilaxis significativamente mejor que un solo antiemético, disminuyó la necesidad de terapia de rescate y no aumentó las infecciones postoperatorias ni afectó significativamente el control glucémico.

Manejo de Fluidos

• La administración de fluidos debe adaptarse para evitar la administración excesiva de fluidos y la sobrecarga de volumen o la restricción indebida de fluidos e hipovolemia. Tanto la sobrecarga de líquidos intravenosos como la hipovolemia pueden afectar significativamente la función de los órganos, aumentar la morbilidad postoperatoria y prolongar la hospitalización.
• Se deben usar soluciones cristaloides balanceadas con restricción de cloruro para las infusiones de mantenimiento y los bolo de fluidos en pacientes sometidos a cirugía colorrectal. No hay beneficio en el uso rutinario de soluciones coloides para los bolos de fluidos.
• Se debe evitar la hipotensión intraoperatoria, ya que incluso períodos cortos de presión arterial media <65 mmHg están asociados con resultados adversos, en particular lesión miocárdica y lesión renal aguda.
• En pacientes de alto riesgo y en pacientes sometidos a cirugía colorrectal con pérdidas intravasculares significativas anticipadas, se recomienda el uso de terapia hemodinámica dirigida por objetivos. Las medidas objetivas de hipovolemia, como el gasto cardíaco, el volumen sistólico, la oferta de oxígeno, la extracción de oxígeno y la saturación venosa mixta de oxígeno y los índices dinámicos de respuesta a los fluidos (por ejemplo, la variación de la presión del pulso o la variación del volumen sistólico) pueden ayudar a decidir si se deben administrar fluidos intravenosos para fines de resucitación.
• En ausencia de complicaciones quirúrgicas o inestabilidad hemodinámica, los fluidos intravenosos deben ser descontinuados rutinariamente en el período postoperatorio inmediato.

Enfoque Quirúrgico

• Se debe utilizar un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo cuando haya experiencia disponible y cuando sea apropiado.
• Se debe evitar el uso rutinario de sondas nasogástricas y drenajes intraabdominales para la cirugía colorrectal.

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INTERVENCIONES POSTOPERATORIAS

Movilización del paciente

• La movilización temprana y progresiva del paciente está asociada a un menor tiempo de hospitalización.

Prevención de Íleo Paralítico

• Se debe ofrecer a los pacientes una dieta regular dentro de las 24 horas después de la cirugía colorrectal electiva. La alimentación temprana está asociada a una disminución en el tiempo de estancia hospitalaria, a un retorno más rápido de la función del tracto gastrointestinal y a un menor tiempo para la eliminación de flatus y la primera evacuación.
• La alimentación simulada (es decir, masticar chicle durante ?10min 3–4× al día) después de la cirugía colorrectal es segura, resulta en pequeñas mejoras en la recuperación gastrointestinal y puede estar asociada a una reducción en el tiempo de hospitalización.

Catéteres Urinarios

• Las sondas vesicales deben ser removidas normalmente dentro de las 24 horas después de la resección electiva de colon o recto alto, independientemente del uso de analgesia epidural torácica.
• Generalmente, las sondas vesicales deben ser removidas dentro de las 24 a 48 horas después de la resección rectal media/inferior. La manipulación y disección cercana a la vejiga y a los nervios pélvicos laterales durante la proctectomía puede aumentar el riesgo de retención urinaria postoperatoria.

Criterios de alta

• Se puede ofrecer el alta hospitalaria antes de la evacuación a pacientes seleccionados. Los criterios tradicionales de alta después de la cirugía colorrectal incluyen la presencia de evacuación junto con la tolerancia a la ingesta oral, control adecuado del dolor con analgesia oral y la capacidad de movilización en ausencia de complicaciones. Muchos pacientes cumplen estos criterios en el primer o segundo día después de la cirugía. Sin embargo, hay informes crecientes de alta el mismo día de la cirugía, lo que depende de la viabilidad de dar de alta a los pacientes antes del retorno de la función intestinal para pacientes muy seleccionados, con posibilidad de seguimiento cercano y soporte domiciliario adecuado. Esta es un área con evidencia limitada, pero en evolución. Las recomendaciones pueden cambiar a medida que se disponga de más evidencia.

Referencias

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Las obstrucciones del colon pueden ser mecánicas o no mecánicas y constituyen alrededor del 25% de todas las obstrucciones intestinales. Entre las causas mecánicas, las más comunes son:

1. tumor obstructivo en el colon o recto (60%);
2. estenosis cicatricial por diverticulitis previas (10%);
3. volvulus del colon (15 a 20%).

El volvulus del colon es la torsión de un segmento redundante del colon en su mesenterio que puede llevar a la oclusión luminal del segmento torcido e isquemia por rotación del mesocolon y, en consecuencia, a la perforación.

Aunque el volvulus del colon puede ocurrir en cualquier segmento redundante, involucra más comúnmente el sigmoides (60%–75% de todos los casos) y el ciego (25%–40% de todos los casos).

El volvulus del sigmoides ocurre principalmente durante la 6ª a 8ª décadas de vida, siendo más común en hombres, pacientes institucionalizados, pacientes con estreñimiento crónico, compromiso neuropsicológico o comorbilidades descompensadas. Por otro lado, el volvulus del ciego, generalmente se presenta en pacientes más jóvenes y tiene predominancia del sexo femenino.

La pseudo-obstrucción aguda del colon, o síndrome de Ogilvie, es una causa funcional no mecánica de obstrucción que se cree que es una consecuencia de la desregulación de los impulsos autónomos de la inervación del colon. Hay una gran distensión del colon sin factor obstructivo, pero que también puede evolucionar hacia la isquemia y la perforación. Las presentaciones clínicas varían de acuerdo con el grado de distensión, si la válvula ileocecal es competente o no y la condición clínica del paciente. Más comúnmente, el síndrome de Ogilvie afecta a pacientes ancianos o pacientes hospitalizados por motivos no relacionados, incluyendo cirugía electiva, trauma o tratamiento de una condición médica aguda.

Aquí presentamos algunas recomendaciones de las guías de la Sociedad Americana de Cirugía Colorrectal para el manejo de estos casos.

Volvo de Colon

• Evaluación inicial con historia, examen físico y exámenes de laboratorio básicos. Los síntomas pueden incluir cólicos, náuseas, vómitos, malestar abdominal. El volvulus del sigmoides generalmente tiene una presentación más indolente, mientras que el volvulus del ciego suele tener una presentación más aguda. En el examen físico, generalmente hay distensión abdominal con diferentes grados de dolor a la palpación, hasta peritonitis. El tacto rectal revela una ampolla rectal vacía. La presentación en la emergencia con peritonitis y signos de shock ocurre en el 25 a 35% de los casos.

• En pacientes hemodinámicamente estables, una radiografía de abdomen ayuda en la evaluación inicial (hallazgo de “grano de café” y, en pacientes con válvula ileocecal incompetente, distensión delgado). La tomografía se utiliza para confirmar el diagnóstico.

Volvo de Sigmoide

• Los pacientes hemodinámicamente estables, sin signos de peritonitis o evidencia de perforación deben ser sometidos a rectosigmoidoscopia para evaluar la viabilidad del sigmoides, deshacer la torsión y descomprimir el colon, terapia efectiva en el 60 a 95% de los casos. Es posible mantener una sonda para descompresión después de la rectosigmoidoscopia. La tasa de recurrencia es del 43 al 75% en los casos que no se someten a intervención quirúrgica posterior.

• La sigmoidectomía de urgencia está indicada cuando la distorsión endoscópica no tiene éxito y en los casos de sufrimiento del colon o perforación, así como en pacientes con signos de peritonitis o shock séptico. Después de la resección del segmento torcido, la decisión de realizar una anastomosis primaria, colostomía terminal o anastomosis con derivación debe ser individualizada considerando el contexto clínico del paciente en el momento de la cirugía, las condiciones del colon restante y las comorbilidades.

• Los pacientes sometidos a distorsión endoscópica exitosa son candidatos a colectomía segmentaria durante la misma hospitalización para evitar el volvulus recurrente y sus complicaciones. Las operaciones sin resección, incluyendo solo distorsión, sigmoidopexia y mesosigmoidoplastia, son inferiores a la colectomía para la prevención del volvulus recurrente.

• La fijación endoscópica del sigmoides puede ser considerada en pacientes seleccionados en los que la intervención quirúrgica tiene un riesgo prohibitivo.

Volvo de Ceco

• No se recomiendan intentos de reducción endoscópica del volvulus del ciego.

• La resección segmentaria es el tratamiento de elección para los pacientes con volvulus del ciego. El ciego inviable o isquémico está presente en el 18% a 44% de los pacientes con volvulus del ciego y está asociado a una tasa de mortalidad significativa.

• En el caso de volvulus del ciego con intestino viable, el uso de procedimientos quirúrgicos sin resección debe limitarse a pacientes sin condiciones clínicas para la resección.

Pseudo-Obstrucción Aguda del Colon (Síndrome de Ogilvie)

• La evaluación inicial debe incluir historia y examen físico, exámenes de laboratorio y diagnóstico por imagen.
  En ausencia de fiebre, leucocitosis, peritonitis, neumoperitoneo o diámetro del ciego > 12?cm, la terapia inicial consiste en la corrección de trastornos hidroelectrolíticos, reposición de volumen, evitar o minimizar el uso de opioides, evitar medicamentos anticolinérgicos e identificar y tratar infecciones concomitantes. También se recomienda deambulación, ayuno, maniobras de posicionamiento (genupectoral o prono) para promover la motilidad intestinal y descompresión con sondas nasogástricas y rectales. Los laxantes osmóticos orales deben evitarse porque pueden empeorar la dilatación del colon. Las radiografías de abdomen forman parte de la evaluación diaria, acompañadas del examen físico.

• El tratamiento inicial es de apoyo clínico e incluye la exclusión o corrección de condiciones que predisponen a los pacientes al cuadro o prolongan su curso.

• El tratamiento farmacológico con neostigmina está indicado cuando el cuadro no se resuelve con terapia de apoyo.

• La descompresión endoscópica del colon debe considerarse en pacientes con Ogilvie en los que la terapia con neostigmina está contraindicada o es ineficaz.

• Se recomienda el tratamiento quirúrgico en los casos complicados por isquemia o perforación del colon o refractarios a terapias farmacológicas y endoscópicas.

Sugerencia de lectura: también consulte las Directrices Americanas para una mejor recuperación postoperatoria (ERAS)

Cómo citar este artículo

Camargo MGM., Tratamiento del Volvo de Colon y de la Pseudo-Obstrucción Aguda del Colon (Síndrome de Ogilvie). Gastropedia, 2022. Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/colorretal/tratamiento-del-volvo-de-colon-y-de-la-pseudo-obstruccion-aguda-del-colon-sindrome-de-ogilvie/

Referencias:

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