Definición

El término megacolon se caracteriza por la dilatación y alargamiento del intestino grueso, fundamentalmente debido a alteraciones de la inervación intrínseca de esa víscera, con los consiguientes trastornos morfológicos y funcionales.

Etiología y fisiopatología

En Brasil y en varios países de América del Sur, la principal etiología del megacolon es la enfermedad de Chagas (EC), también llamada Tripanosomiasis Americana, causada por la transmisión del Trypanosoma cruzi a través de insectos triatominos hematófagos (Barbeiro), llamados de vectores.

Frecuentemente las manifestaciones son tardías debido a la destrucción irreversible de células ganglionares periféricas del sistema nervioso autónomo, principalmente el parasimpático, a través de los plexos mioentérico y submucoso (Auerbach y Meissner).

Las alteraciones en la denervación en la región rectosigmoide y en el colon ocurren fundamentalmente en la fase aguda de la infección por Trypanossoma cruzi y dependen del equilibrio entre el huésped y el parásito que involucra diversos factores de la compleja reacción del sistema inmunológico.

Sin embargo, estudios más recientes demuestran la participación en el megacolon chagásico (MC) también de las células intersticiales de Cajal, que son originarias del mesodermo y están presentes en el plexo mioentérico en las capas longitudinales y circulares del colon. Sin embargo, aún es incierto si las alteraciones en estas células son primarias o secundarias en la fisiopatología del MC. En nuestro medio, Araújo et al. demostraron una reducción significativa de estas células en especímenes quirúrgicos comparando portadores de MC y pacientes sin EC (p<0,001).

Macroscopia y alteraciones en el colon

El lugar de acalasia, disinergia y mayor denervación autonómica en el MC es la porción distal del sigmoides y proximal del recto (transición rectosigmoide), aunque puede ocurrir en todo el colon. En las vísceras huecas la destrucción de células ganglionares provoca, con el paso del tiempo, la aparición de dilataciones, hipertrofias musculares y alargamientos, con mayores repercusiones en el colon izquierdo (notablemente en el sigmoides) debido al hecho de que esta región acomoda el bolo fecal ya en forma sólida (Figura 1). Consecuentemente, hay alteraciones de secreción, absorción y motilidad cólica.

Epidemiología

La manifestación clínica de la EC ocurre más comúnmente en la 4ª y 5ª década de vida, con prevalencia ligeramente mayor en pacientes del sexo masculino (60%). Afecta a cerca de 18 millones de personas en América del Sur y cerca de 120 millones de latinoamericanos están en riesgo de contraer la enfermedad. Sin embargo, se observa una caída acentuada de los casos después de la década de los 90, principalmente por la mejora de las condiciones de vida y saneamiento básico, pero también por el éxodo rural y uso de insecticidas.

Así, actualmente se observa que la EC y el MC afectan predominantemente a personas mayores y esto demuestra la complejidad y necesidad de individualización de conducta y plan terapéutico en esta población. En un estudio brasileño, con análisis de 90 portadores de EC, se observó que el promedio de otras enfermedades concomitantes fue de 2,8 ± 1,8 y que casi el 18% de los pacientes necesitaron hospitalización en el año anterior, principalmente por descompensación de enfermedad cardíaca y el 75% tenían más de 67 años de edad.

Formas de transmisión:

• triatominos contaminados
• transfusión sanguínea
• transplante de órganos
• contaminación vertical
• contaminación por vía oral a través de alimentos

Locales de afección

• 46,7% corazón
• 30% mixta
• 13,3% TGI:
  • 58.3% esófago
  • 16,7% colon
  • 25% ambos
• 10% otros órganos

La investigación de los órganos afectados por la EC es de fundamental importancia ya que la miocardiopatía se constituye tanto en principal causa de muerte como en factor contribuyente para la misma. Además, en el caso de enfermedad esofágica, la existencia de desnutrición es frecuente, también colaborando para el aumento de la morbilidad y mortalidad de estos pacientes.

Cuadro clínico

Cerca del 30-60% de los portadores de EC presentarán síntomas relacionados con la enfermedad y de estos, el 7-10% tendrán quejas relacionadas con el tracto digestivo, siendo la colopatía la que tiene manifestación más tardía.

El principal síntoma del portador de MC es el estreñimiento intestinal crónico con empeoramiento progresivo a lo largo del tiempo. Cerca del 70% de los pacientes con MC se quedan sin evacuar por más de 10 días y el 37% por más de 20 días. De esta forma, aunque pueda haber síntomas de obstrucción de salida asociados, o disinergia, la principal característica de estos pacientes es el largo tiempo sin el deseo de evacuar (diferente de los pacientes con obstrucción de salida clásica, que habitualmente presentan el deseo eventualmente varias veces al día). Sin embargo, es importante resaltar que, como las heces son resacas habitualmente, y hay disinergia de la musculatura anorrectal, es común el relato de esfuerzo evacuatorio y dificultad en eliminarlas a lo largo del tiempo para la exoneración.

El meteorismo también es un síntoma bastante común y puede venir acompañado por reducción de la ingesta alimentaria no solo por la distensión abdominal, sino también por el exceso de heces en el colon y también, no infrecuentemente, como relato de los pacientes que evitan ingerir alimentos para no acumular heces. Sin embargo, esa reducción de la cantidad de alimentación necesita ser bien diferenciada de la disfagia consecuente de la acalasia del esófago.

Al examen físico, se puede constatar:

• signos de desnutrición
• distensión abdominal
• aumento del timpanismo en el espacio de Traube
• desplazamiento del colon sigmoides hacia el abdomen derecho
• signo de Gersuny: palpación moldeable del hipogastrio y fosa ilíaca izquierda (FII) con sensación de desprendimiento al relajar, debido a acumulación de heces en el colon izquierdo (fecaloma).

Además, es primordial en todas las consultas, la realización del tacto rectal, ya que la incidencia de fecaloma en portadores de MC a lo largo de la vida es alrededor del 50%.

Complicaciones:

• impactación fecal y formación de fecaloma
• úlcera estercorácea: se deriva de la acción mecánica de la impactación fecal en la pared intestinal con formación de área de isquemia. Ocurre en cerca del 3% de los casos de MC.
• volvo de sigmoides: cuadro agudo de importante distensión abdominal, parada de eliminación de heces y gases, y vómitos, provocada por alargamiento crónico del mesocolon debido a la dilatación del lumen y distensión por heces, con rotación organoaxial aguda. El signo radiológico clásico es el del grano de café (Figura 2).

Referencias

1. Santos Júnior JCM. Megacólon – Parte II: Doença de Chagas. Rev Bras Coloproct, 2002(4):266-277
2. Alves RMA, Thomaz RP, Almeida EA, Wanderley JS, Guariento ME. Chagas’ disease and ageing: the coexistence of other chronic diseases with Chagas’ disease in elderly patients. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2009; 42(6):622-8
3. Nahas SC, Dias AR, Dainezi MA, Araújo SEA, Nahas CSR. A Vídeo-Cirurgia no Tratamento do Megacólon Chagásico. Rev bras Coloproct, 2006;26(4): 470-4
4. Kamiji MM, Oliveira RB. O perfil dos portadores de doença de Chagas, com ênfase na forma digestiva, em hospital terciário de Ribeirão Preto, SP. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2005; 38(4):305-9
5. Araújo SEA, Dumarco RB, Rawet V, Seid VE, Bocchini SF, Nahas SC. Depopulation of intersticial cells of Cajal in chagasic megacolon: towards tailored surgery? Arq Bras Cir Dig. 2010;32(2):81-5
6. Silva AL, Giacomin RT, Quirino VA, Miranda ES. Proposta de classificação do megacólon chagásico através de enema opaco. Rev Col Bras Cir. 2003;30(1):4-10
7. Cavenaghi S, Felicio OCS, Ronchi LS, Cunrath GS, Melo MMC, Netinho JG. Prevalence of rectoanal inhibitory reflex in chagasic megacolon. Arq Gastroenterol. 2008;45(2):128-31
8. Nahas SC. Tratamento cirúrgico do megacólon chagásico pela retossigmoidectomia abdominal com anastomose mecânica colorretal término-lateral posterior imediata. Tese Professor Livre Docente, USP, São Paulo, 2000.
9. Nahas SC, Pinto RA, Dias AR, Nahas CSR, Araújo SEA, Marques CFS, Cecconello I. Long-term follow up of abdominal rectosigmoidectomy with posterior end-to-side stapled anastomosis for Chagas megacolon. Olorectal Dis. 2011;13(3):317-22.

Cómo citar este artículo

Pinto RA, Neto IJFC, Camargo MGM, Nahas SC, Marques CFS, Gamarra ACQ. Megacolon Chagásico: fisiopatología y cuadro clínico Gastropedia 2025, Vol. 2 Disponible en: https://gastropedia.pub/es/cirugia/megacolon-chagasico-fisiopatologia-y-cuadro-clinico/

Diagnóstico e Investigación

Pruebas serológicas: en la fase crónica de la enfermedad se debe utilizar al menos dos métodos de principios diferentes para la confirmación del diagnóstico, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96,5%. Son ellos: hemoaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta y prueba de inmunoensayo.

Examen contrastado: Se considera que el diámetro del sigmoides distal mayor que 6 cm caracteriza megacolon. Sin embargo, a través del enema opaco, un grupo brasileño realizó un estudio con la propuesta de una clasificación del diámetro transverso del recto alto/sigmoides distal a la altura de las crestas póstero-superiores o al nivel de la cuarta vértebra lumbar. De esta forma, se subdividió en:

• Grado 0: pacientes sin Megacolon Chagásico (MC): eje transversal entre 2,0 y 5,0cm
• Grado I: intersección entre personas con y sin MC. Eje entre 5,1 y 9,0cm
• Grado II: eje transverso entre 9,1 y 13,0cm
• Grado III: eje mayor que 13,1cm

Manometría anorrectal: examen reproducible y dependiente del examinador con evaluación de los esfínteres interno y externo del ano, relajación del músculo puborrectal, sensibilidad y capacidad del recto y, en la sospecha de MC. La ausencia del reflejo inhibitorio rectoanal (RIRA), significando compromiso de la inervación de la transición anorrectal y acalasia del esfínter interno del ano, aunque su papel en esta enfermedad aún permanece controvertido.

En este aspecto, un grupo brasileño evaluó la presencia del RIRA en 39 portadores de MC y verificó su ocurrencia en el 43,6% de los pacientes, sin embargo con necesidad de mayor insuflación del balón rectal con un promedio de 196 ml, mientras que en personas sin MC el promedio de infusión fue de 18,8 ml. Así, al inyectar 30 ml de aire la probabilidad de detectar el RIRA fue del 12,8%, con 60ml del 15,4% y con 250ml del 43,6%.

Colonoscopia: examen con el objetivo fundamentalmente de rastreo de cáncer colorrectal, debiendo su indicación obedecer las directrices vigentes en la literatura nacional e internacional en cuanto a la edad y factores de riesgo principalmente.

Tratamiento

a) Clínico:

Se inicia el tratamiento del portador de MC sintomático para constipación intestinal con medidas clínicas, como:

• Estimular la ingesta hídrica: excepción a los pacientes cardiópatas con restricción de líquidos;
• Evitar dieta rica en fibras y formadores de bolo fecal pues aumentan la chance de impactación fecal;
• Uso de medicamentos laxantes: lactulosa, polietilenglicol, picosulfato de sodio. En situaciones de no evacuación por tiempo más prolongado se puede utilizar el bisacodilo y el uso de supositorios de glicerina cada 3 a 5 días
• Fisioterapia del suelo pélvico y biofeedback: para casos en que se asocia disinergia pélvica.
• Lavado intestinal: en aquellas situaciones de no evacuación por largo tiempo, más de 5 días con las medidas anteriores, se orienta la realización de enteroclisma, siempre precedido de tacto rectal para la evaluación de fecalomas. Esta, inclusive, es una de las principales indicaciones de cirugía electiva en portadores de MC, es decir, la refractariedad a los laxantes por vía oral y necesidad frecuente de idas al servicio de urgencias o atención primaria para la realización de lavados intestinales.

b) Quirúrgico:

Las indicaciones de cirugía son: refractariedad del tratamiento clínico con necesidad frecuente de lavados intestinales y las complicaciones agudas, como el vólvulo de sigmoides principalmente. La cirugía, cuando bien indicada, proporciona importante alivio y mejora del principal síntoma del MC que es la constipación intestinal de tal forma, que la frecuencia de esa queja es del 76% entre los pacientes no operados y del 39% entre los pacientes sometidos al tratamiento quirúrgico (p<0,01). Además, estudios demuestran mejora significativa del puntaje de gravedad de constipación después de la cirugía.

Sin embargo, es necesario tener en mente y, transmitir esto a los pacientes y familiares, que la cirugía para el MC no cura la enfermedad. Los principales objetivos son la mejora de la constipación y la reducción de los riesgos de complicaciones, como el vólvulo de sigmoides y la impactación fecal con consecuente formación de fecalomas.

Gran parte de los cirujanos colorrectales más antiguos tuvieron sus relevantes aprendizajes técnicos con la realización de procedimientos para el tratamiento del MC, siendo que las principales abordajes para el tratamiento de esta enfermedad fueron descritas por renombrados profesionales y las cirugías posibles comprenden una infinidad de técnicas que involucran diferentes extensiones de resección del colon, niveles y formas de anastomosis, resultando en morbilidad y recurrencia postoperatoria variables. El racional del tratamiento quirúrgico es resecar toda el área de sigmoides dilatada (sigmoidectomía completa) y evitar la región de la transición rectosigmoidea para la realización de las anastomosis, a fin de evitar la recidiva precoz de los síntomas.

Así, entre las principales técnicas descritas históricamente, se pueden citar:

• Técnica de Swenson y Soave: descenso de colon transrectal con resección de mucosa rectal y telescopaje, descrita a finales de los años 1940.
• Técnica de Duhamel-Haddad: descenso de colon retro-rectal posterior con exteriorización del muñón y anastomosis retardada, descrita entre los años 1950 y 1960.
• Técnica de Duhamel-Haddad modificada: descenso de colon retro-rectal posterior con intento de anastomosis primaria y utilización de pinzas trituradoras.
• Técnica de Habr-Gama: en los años 1990, tras el surgimiento y perfeccionamiento de los grapadores y suturas mecánicas se propuso la retossigmoidectomía con resección del recto por debajo del promontorio y subsiguiente anastomosis primaria en la pared posterior del recto distal, término-lateral mecánica extraperitoneal con grapadora de 33 mm (por encima del anillo anorrectal a unos 5-7cm del borde anal – Figura 1). El racional de la técnica es la exclusión de buena parte del recto enfermo del tránsito intestinal, evitando así la manipulación anterior, que teóricamente tendría probabilidad de denervación autonómica y riesgo de lesión de órganos y estructuras pélvicas, como la vagina, vejiga, próstata, vesículas seminales y uretra.

Esta es la técnica más utilizada actualmente, siendo aún más difundida con el advenimiento de la videolaparoscopia. Presenta una tasa media de recurrencia del 15-20%, ciertamente relacionada con el tiempo de seguimiento, que cuanto mayor presenta mayores tasas.

Referencias

1. Santos Júnior JCM. Megacólon – Parte II: Doença de Chagas. Rev Bras Coloproct, 2002(4):266-277
2. Alves RMA, Thomaz RP, Almeida EA, Wanderley JS, Guariento ME. Chagas’ disease and ageing: the coexistence of other chronic diseases with Chagas’ disease in elderly patients. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2009; 42(6):622-8
3. Nahas SC, Dias AR, Dainezi MA, Araújo SEA, Nahas CSR. A Vídeo-Cirurgia no Tratamento do Megacólon Chagásico. Rev bras Coloproct, 2006;26(4): 470-4
4. Kamiji MM, Oliveira RB. O perfil dos portadores de doença de Chagas, com ênfase na forma digestiva, em hospital terciário de Ribeirão Preto, SP. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2005; 38(4):305-9
5. Araújo SEA, Dumarco RB, Rawet V, Seid VE, Bocchini SF, Nahas SC. Depopulation of intersticial cells of Cajal in chagasic megacolon: towards tailored surgery? Arq Bras Cir Dig. 2010;32(2):81-5
6. Silva AL, Giacomin RT, Quirino VA, Miranda ES. Proposta de classificação do megacólon chagásico através de enema opaco. Rev Col Bras Cir. 2003;30(1):4-10
7. Cavenaghi S, Felicio OCS, Ronchi LS, Cunrath GS, Melo MMC, Netinho JG. Prevalence of rectoanal inhibitory reflex in chagasic megacolon. Arq Gastroenterol. 2008;45(2):128-31
8. Nahas SC. Tratamento cirúrgico do megacólon chagásico pela retossigmoidectomia abdominal com anastomose mecânica colorretal término-lateral posterior imediata. Tese Professor Livre Docente, USP, São Paulo, 2000.
9. Nahas SC, Pinto RA, Dias AR, Nahas CSR, Araújo SEA, Marques CFS, Cecconello I. Long-term follow up of abdominal rectosigmoidectomy with posterior end-to-side stapled anastomosis for Chagas megacolon. Olorectal Dis. 2011;13(3):317-22.

Cómo citar este artículo

Pinto RA; Neto IJFC; Camargo MGM; Nahas SC; Marques CFS; Gamarra ACQ. Megacolon Chagasico: Diagnóstico e Tratamento Gastropedia 2025, Vol.1 Disponible en: https://gastropedia.pub/es/cirugia/megacolon-chagasico-diagnostico-y-tratamiento/

En la primera semana de marzo del 2023, tuvo lugar el congreso de la European Crohn’s and Colitis Organization, en Copenhague, Dinamarca.

La mayor parte del programa aborda los aspectos clínicos, investigaciones básicas y tratamiento clínico de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Pero algunas sesiones se centraron en los aspectos quirúrgicos del tratamiento de estas enfermedades.

En este post, hablaremos un poco sobre la resección del mesenterio y mesorrecto y la anastomosis ileocólica en la enfermedad de Crohn, según lo abordado en el congreso.

¿Resecar el mesenterio o no?

En los últimos 50 años, el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn se basaba en la premisa de que no era necesario hacer la resección del mesenterio, como en el cáncer. Esto se debe a que el mesenterio, en los pacientes con Crohn, es extremadamente grueso y vascularizado, de manera que su sección aumenta considerablemente el sangrado intraoperatorio.

Sin embargo, esta conducta comenzó a ser cuestionada después de una publicación de Coffey et al. en 2018. En este estudio retrospectivo, se concluyó que la inclusión del mesenterio en la resección ileocólica en la enfermedad de Crohn se asoció con una reducción de la recurrencia con necesidad de reoperación (p=0,003). Este estudio también mostró, en las piezas resecadas, la correlación de las áreas de engrosamiento mesentérico con fat wrapping (tejido adiposo subseroso “empaquetado” alrededor de la superficie libre – antimesentérica- del intestino) a la enfermedad luminal (p=0,001) y que el fat wrapping fue un factor de riesgo independiente para la recurrencia con necesidad quirúrgica (p=0,003).

Pero, ¿son definitivas estas conclusiones? ¿Ahora debemos cambiar la forma de operar Crohn y ya no necesitamos discutir más sobre este tema?

Al analizar más a fondo el estudio, además de la limitación de ser retrospectivo, hay dos poblaciones muy diferentes entre sí. La primera, operada de 2004 a 2010, de la forma convencional, con la mayoría de los pacientes con enfermedad no fistulizante y no estenosante. La segunda, operada con resección del mesenterio a partir de 2010, con la mayoría de los pacientes con enfermedad fistulizante o estenosante. Otro problema del estudio es que no se presentaron los criterios para la indicación de cirugía para las recidivas. Además, en la población de la cirugía conservadora, hubo una predominancia de márgenes comprometidos microscópicamente (79% x 16%). Hoy ya tenemos varios estudios que demuestran que esto aumenta el riesgo de recurrencia quirúrgica en la enfermedad de Crohn.

Los autores señalan la necesidad de estudios prospectivos aleatorizados para la confirmación de los resultados y el cambio de conducta. Actualmente, hay siete estudios aleatorizados en curso en todo el mundo, dos de los cuales ya han finalizado, pero aún no se tienen los resultados.

Hay algunos otros aspectos en la cirugía de Crohn que van en contra de los hallazgos sobre la resección del mesenterio, como, por ejemplo, las estenoplastias. En estas técnicas, no hay ningún tipo de resección mesentérica y los resultados en las series publicadas no son malos.

Otra técnica, bastante comentada recientemente, es la anastomosis Kono-S, una nueva forma de hacer anastomosis ileocólica que también se demostró que reduce la recurrencia postoperatoria. En la descripción de la técnica, se destaca la preservación del meso del área resecada como una forma de mejorar la vascularización local y evitar resecciones extensas.

Pero, entonces, ¿qué técnica debemos elegir a la hora de hacer una resección ileocecal en la enfermedad de Crohn?

En una brillante conferencia del francés Prof. Yves Panis, concluyó que el “cirujano moderno” puede asociar las dos técnicas, como se describe en una publicación de 2022 de la Cleveland Clinic. Por ahora, aún no tenemos evidencias que respalden el cambio de conducta para asumir alguna de las técnicas, pero ambas son seguras y reproducibles.

Cuando cambiamos el enfoque al recto, durante muchos años se evitó hacer la excisión total del mesorrecto (ETM) en los pacientes con Crohn por el riesgo de dejar un hueco pélvico que pudiera ser fuente de sangrado con formación de hematomas y abscesos. Pero, en 2019, un estudio de Ámsterdam comparando pacientes que fueron sometidos a proctectomía por enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa con o sin ETM, mostró que los pacientes con Crohn, y no con colitis, que tuvieron el mesorrecto resecado tuvieron menos complicaciones perineales tempranas y tardías y menor tiempo para la cicatrización del perineo. El estudio mostró que, solo en los pacientes con Crohn, el tejido mesorrectal, pero no el omental, contenía un número aumentado de macrófagos CD14+ productores de factor de necrosis tumoral ?, con menos expresión del marcador de cicatrización de heridas CD206.

En conclusión:

• Mesenterio y anastomosis Kono-S: se necesitan más estudios aleatorizados para concluir si estas técnicas traen menores índices de recurrencia y deben convertirse en el estándar en la cirugía para la enfermedad de Crohn ileocecal.
• Mesorrecto: la ETM debe ser propuesta durante la resección abdominoperineal para la enfermedad de Crohn, quizás con la excepción de pacientes jóvenes de sexo femenino con deseo reproductivo para disminuir las adherencias pélvicas. Los resultados del estudio de Ámsterdam fueron convincentes y la técnica no aumenta la morbilidad postoperatoria, además de mejorar la cicatrización perineal.

Referencias

1. Coffey CJ, Kiernan MG, Sahebally SM, Jarrar A, Burke JP, Kiely PA, Shen B, Waldron D, Peirce C, Moloney M, Skelly M, Tibbitts P, Hidayat H, Faul PN, Healy V, O’Leary PD, Walsh LG, Dockery P, O’Connell RP, Martin ST, Shanahan F, Fiocchi C, Dunne CP. Inclusión del Mesenterio en la Resección Ileocólica para la Enfermedad de Crohn se Asocia con una Reducción de la Recurrencia Quirúrgica. J Crohns Colitis. 2018 Nov 9;12(10):1139-1150. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx187. PMID: 29309546; PMCID: PMC6225977.
2. Zhu Y, Qian W, Huang L, Xu Y, Guo Z, Cao L, Gong J, Coffey JC, Shen B, Li Y, Zhu W. Papel de la Excisión Mesentérica Extendida en la Recurrencia Postoperatoria de la Colitis de Crohn: Un Estudio de un Solo Centro. Clin Transl Gastroenterol. 2021 Oct 1;12(10):e00407. doi: 10.14309/ctg.0000000000000407. PMID: 34597277; PMCID: PMC8483874.
3. de Buck van Overstraeten A, Vermeire S, Vanbeckevoort D, Rimola J, Ferrante M, Van Assche G, Wolthuis A, D’Hoore A. Estenoplastia Isoperistáltica Modificada Lado a Lado sobre la Válvula Ileocecal: Una Alternativa a la Resección Ileocecal en la Enfermedad Terminal Ileal de Crohn. J Crohns Colitis. 2016 Apr;10(4):437-42. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjv230. Epub 2015 Dec 16. PMID: 26674959; PMCID: PMC4946765.
4. Luglio G, Rispo A, Imperatore N, Giglio MC, Amendola A, Tropeano FP, Peltrini R, Castiglione F, De Palma GD, Bucci L. Prevención Quirúrgica de la Recurrencia Anastomótica al Excluir el Mesenterio en la Enfermedad de Crohn: El Estudio SuPREMe-CD – Un Ensayo Clínico Aleatorizado. Ann Surg. 2020 Aug;272(2):210-217. doi: 10.1097/SLA.0000000000003821. PMID: 32675483.
5. Holubar SD, Gunter RL, Click BH, Achkar JP, Lightner AL, Lipman JM, Hull TL, Regueiro M, Rieder F, Steele SR. Excisión Mesentérica y Exclusión para la Enfermedad de Crohn Ileocólica: Factibilidad y Seguridad de un Enfoque Quirúrgico Innovador con Excisión Mesentérica Extendida y Anastomosis Kono-S. Dis Colon Rectum. 2022 Jan 1;65(1):e5-e13. doi: 10.1097/DCR.0000000000002287. PMID: 34882636; PMCID: PMC9148419.
6. de Groof EJ, van der Meer JHM, Tanis PJ, de Bruyn JR, van Ruler O, D’Haens GRAM, van den Brink GR, Bemelman WA, Wildenberg ME, Buskens CJ. La Actividad Inflamatoria Mesorrectal Persistente se Asocia con Complicaciones Después de la Proctectomía en la Enfermedad de Crohn. J Crohns Colitis. 2019 Mar 26;13(3):285-293. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjy131. PMID: 30203027.

Cómo citar este artículo

Camargo MGM; Gamarra ACQ. ECCO 2023 – Algunas reflexiones sobre el tratamiento quirúrgico de la Enfermedad de Crohn. Gastropedia 2024, Vol 2. Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/colorretal/ecco-2023-algumas-reflexoes-sobre-o-tratamento-cirurgico-da-doenca-de-crohn/

La sociedad americana de cirugía de colon y recto y la sociedad americana de cirugía endoscópica y gastrointestinal publicó en la primera edición de la revista Diseases of Colon and Rectum de 2023 las actualizaciones (la última versión era de 2017) de las directrices para la recuperación acelerada en el postoperatorio de cirugía colorrectal.

Los protocolos de recuperación avanzada son un conjunto de procesos perioperatorios estandarizados, cuyo contenido puede variar significativamente, que se aplican a pacientes sometidos a cirugías electivas. Están diseñados para mejorar los resultados de los pacientes, como aliviar las náuseas y el dolor, el retorno temprano de la función intestinal y disminuir las tasas de infección de la herida y el tiempo de hospitalización. Aquí, hablaremos sobre las principales medidas citadas para mejorar los resultados de los pacientes después de las resecciones electivas de colon y recto.

Como es sabido, la cirugía colorrectal siempre ha estado asociada a tiempos de hospitalización más largos, costos mayores y mayores tasas de infección del sitio quirúrgico (alrededor del 20%) en comparación con procedimientos de otras especialidades. Además, altas tasas de náuseas y vómitos (80%), que también retrasan el alta hospitalaria, y de reingreso (35%). Se ha demostrado que la implementación del ERAS en cirugía colorrectal reduce las tasas de morbilidad y disminuye el tiempo de hospitalización sin aumentar las tasas de reingreso.

INTERVENCIONES PREOPERATORIAS

Consejería pre-ingreso

• La discusión preoperatoria sobre los objetivos clínicos y los criterios de alta debe realizarse antes de la cirugía. La adhesión a un protocolo de recuperación avanzada que incluye la educación preoperatoria del paciente está asociada a la disminución del tiempo de hospitalización y la disminución de las tasas de complicaciones.
• Los pacientes que serán sometidos a la creación de una ileostomía deben recibir orientaciones sobre el manejo del estoma y consejos sobre cómo evitar la deshidratación, lo que reduce el tiempo de hospitalización y las tasas de reingreso.

Nutrición Pre-Ingreso y Preparación de colon

• Los líquidos claros pueden continuar hasta 2 horas antes de la anestesia general. Esta intervención, de acuerdo con varios ensayos clínicos aleatorizados, es segura y mejora la sensación de bienestar de los pacientes.
• Se debe incentivar la ingesta de bebidas ricas en carbohidratos antes de la cirugía en pacientes sin diabetes para atenuar la resistencia a la insulina inducida por la cirugía y el ayuno. Los estudios que evaluaron esta medida mostraron una reducción en el tiempo de hospitalización, pero no hubo diferencias en las tasas de complicaciones u otros resultados.
• Se recomienda la suplementación nutricional oral en pacientes desnutridos antes de la cirugía colorrectal electiva, con el objetivo de una ingesta de proteína de 1,2 a 1,5g/kg/d durante un período de 1 a 2 semanas, lo que disminuyó las complicaciones postoperatorias. Por otro lado, la eficacia de la inmunonutrición, suplementación que contiene nutrientes inmunomoduladores como arginina, aceite de pescado (ácidos grasos omega-3), nucleótidos y glutamina, sobre suplementos nutricionales orales de alta proteína estándar sigue siendo controvertida.
• Se recomienda normalmente la preparación mecánica del colon combinada con antibióticos orales preoperatorios antes de la cirugía colorrectal electiva. Un meta-análisis de siete ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron a 1.769 pacientes comparando la preparación del colon con y sin antibióticos orales, mostró una reducción en la infección del sitio quirúrgico y de la herida operatoria. En un análisis retrospectivo de una base de datos nacional de los Estados Unidos, la preparación del colon con antibióticos orales se asoció con una disminución de la morbilidad general, infección de la herida, dehiscencia de la anastomosis e infecciones intraabdominales.

Optimización de pre-ingreso

• La prehabilitación multimodal, que es la mejora de las condiciones clínicas generales del paciente, antes de la cirugía colorrectal electiva, puede ser considerada para pacientes con múltiples comorbilidades o con pérdida de rendimiento significativa, especialmente en pacientes que serán sometidos a cirugía abierta.

INTERVENCIONES PERIOPERATORIAS

Infección del Sitio Quirúrgico

• Debe haber un conjunto de medidas para reducir la infección del sitio quirúrgico. Hay varios elementos descritos en la literatura, pero no hay una estandarización universal. Las medidas incluyen baño de clorhexidina, preparación de colon con administración oral de antibióticos, antibióticos intravenosos dentro de una hora después de la incisión y estandarización de la preparación del campo quirúrgico con clorhexidina/alcohol. Las medidas quirúrgicas incluyen el uso de un protector de herida, cambio de batas y guantes antes del cierre de la aponeurosis, utilizando un caja de instrumentos exclusiva para el cierre, suturas antimicrobianas, limitación del tráfico de personas en el quirófano y mantener una glucemia controlada y normotermia.

Control del Dolor

• Se debe implementar un plan de control del dolor multimodal, evitando opioides antes de la inducción de la anestesia. Varios estudios han demostrado que la minimización de los opioides después de la cirugía colorrectal está asociada con un retorno más temprano de la función intestinal y un menor tiempo de hospitalización. Las medidas incluyen el uso de analgésicos simples (metamizol, paracetamol) y antiinflamatorios no hormonales, especialmente los selectivos (como los inhibidores de la ciclooxigenasa) y el ketorolaco, bloqueos analgésicos, como el cuadrado lumbar y el transverso del abdomen, e infiltración de la herida y analgesia espinal con administración intratecal de morfina.
• La analgesia epidural torácica, aunque no se recomienda para uso rutinario en cirugía colorrectal laparoscópica, es una opción para la cirugía colorrectal abierta si un equipo dedicado al dolor está disponible para el tratamiento postoperatorio.

Náuseas y Vómitos Perioperatorios

• El uso de antieméticos profilácticos y multimodales reduce las náuseas y los vómitos perioperatorios. Los factores de riesgo para el desarrollo de vómitos postoperatorios incluyen sexo femenino, historia previa de vómitos o náuseas en el postoperatorio, no fumador, edad joven, cirugía laparoscópica, uso de anestesia respiratoria, tiempo operatorio prolongado y analgesia con opioide. Varios estudios prospectivos y observacionales demuestran que la terapia combinada utilizando dos o más antieméticos para prevenir las náuseas y los vómitos es superior a un solo agente. Un meta-análisis de nueve ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron a 1.089 pacientes, demostró que la dexametasona combinada con otros antieméticos proporcionó una profilaxis significativamente mejor que un solo antiemético, disminuyó la necesidad de terapia de rescate y no aumentó las infecciones postoperatorias ni afectó significativamente el control glucémico.

Manejo de Fluidos

• La administración de fluidos debe adaptarse para evitar la administración excesiva de fluidos y la sobrecarga de volumen o la restricción indebida de fluidos e hipovolemia. Tanto la sobrecarga de líquidos intravenosos como la hipovolemia pueden afectar significativamente la función de los órganos, aumentar la morbilidad postoperatoria y prolongar la hospitalización.
• Se deben usar soluciones cristaloides balanceadas con restricción de cloruro para las infusiones de mantenimiento y los bolo de fluidos en pacientes sometidos a cirugía colorrectal. No hay beneficio en el uso rutinario de soluciones coloides para los bolos de fluidos.
• Se debe evitar la hipotensión intraoperatoria, ya que incluso períodos cortos de presión arterial media <65 mmHg están asociados con resultados adversos, en particular lesión miocárdica y lesión renal aguda.
• En pacientes de alto riesgo y en pacientes sometidos a cirugía colorrectal con pérdidas intravasculares significativas anticipadas, se recomienda el uso de terapia hemodinámica dirigida por objetivos. Las medidas objetivas de hipovolemia, como el gasto cardíaco, el volumen sistólico, la oferta de oxígeno, la extracción de oxígeno y la saturación venosa mixta de oxígeno y los índices dinámicos de respuesta a los fluidos (por ejemplo, la variación de la presión del pulso o la variación del volumen sistólico) pueden ayudar a decidir si se deben administrar fluidos intravenosos para fines de resucitación.
• En ausencia de complicaciones quirúrgicas o inestabilidad hemodinámica, los fluidos intravenosos deben ser descontinuados rutinariamente en el período postoperatorio inmediato.

Enfoque Quirúrgico

• Se debe utilizar un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo cuando haya experiencia disponible y cuando sea apropiado.
• Se debe evitar el uso rutinario de sondas nasogástricas y drenajes intraabdominales para la cirugía colorrectal.

INTERVENCIONES POSTOPERATORIAS

Movilización del paciente

• La movilización temprana y progresiva del paciente está asociada a un menor tiempo de hospitalización.

Prevención de Íleo Paralítico

• Se debe ofrecer a los pacientes una dieta regular dentro de las 24 horas después de la cirugía colorrectal electiva. La alimentación temprana está asociada a una disminución en el tiempo de estancia hospitalaria, a un retorno más rápido de la función del tracto gastrointestinal y a un menor tiempo para la eliminación de flatus y la primera evacuación.
• La alimentación simulada (es decir, masticar chicle durante ?10min 3–4× al día) después de la cirugía colorrectal es segura, resulta en pequeñas mejoras en la recuperación gastrointestinal y puede estar asociada a una reducción en el tiempo de hospitalización.

Catéteres Urinarios

• Las sondas vesicales deben ser removidas normalmente dentro de las 24 horas después de la resección electiva de colon o recto alto, independientemente del uso de analgesia epidural torácica.
• Generalmente, las sondas vesicales deben ser removidas dentro de las 24 a 48 horas después de la resección rectal media/inferior. La manipulación y disección cercana a la vejiga y a los nervios pélvicos laterales durante la proctectomía puede aumentar el riesgo de retención urinaria postoperatoria.

Criterios de alta

• Se puede ofrecer el alta hospitalaria antes de la evacuación a pacientes seleccionados. Los criterios tradicionales de alta después de la cirugía colorrectal incluyen la presencia de evacuación junto con la tolerancia a la ingesta oral, control adecuado del dolor con analgesia oral y la capacidad de movilización en ausencia de complicaciones. Muchos pacientes cumplen estos criterios en el primer o segundo día después de la cirugía. Sin embargo, hay informes crecientes de alta el mismo día de la cirugía, lo que depende de la viabilidad de dar de alta a los pacientes antes del retorno de la función intestinal para pacientes muy seleccionados, con posibilidad de seguimiento cercano y soporte domiciliario adecuado. Esta es un área con evidencia limitada, pero en evolución. Las recomendaciones pueden cambiar a medida que se disponga de más evidencia.

Referencias

1. Irani JL, Hedrick TL, Miller TE, Lee L, Steinhagen E, Shogan BD, Goldberg JE, Feingold DL, Lightner AL, Paquette IM. Guías de Práctica Clínica para la Recuperación Mejorada Después de la Cirugía de Colon y Recto de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto y la Sociedad de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos Americanos. Dis Colon Rectum. 2023 Ene 1;66(1):15-40.
2. Chen M, Song X, Chen LZ, Lin ZD, Zhang XL. Comparación de la preparación mecánica del intestino con ambos antibióticos orales y sistémicos versus preparación mecánica del intestino y antibióticos sistémicos solos para la prevención de la infección del sitio quirúrgico después de la cirugía colorrectal electiva: un meta-análisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados. Dis Colon Rectum. 2016; 59:70–78.
3. Herbert G, Perry R, Andersen HK, et al. Nutrición enteral temprana dentro de las 24 horas después de la cirugía gastrointestinal inferior versus inicio posterior para la duración de la estancia hospitalaria y las complicaciones postoperatorias. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7:CD004080.
4. Hogan S, Steffens D, Rangan A, Solomon M, Carey S. El efecto de las dietas administradas en el tracto gastrointestinal sobre la motilidad intestinal después de la cirugía colorrectal: una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatorizados. Eur J Clin Nutr. 2019; 73:1331–1342.
5. Liu Q, Jiang H, Xu D, Jin J. Efecto de la masticación de chicle en la mejora del

Las obstrucciones del colon pueden ser mecánicas o no mecánicas y constituyen alrededor del 25% de todas las obstrucciones intestinales. Entre las causas mecánicas, las más comunes son:

1. tumor obstructivo en el colon o recto (60%);
2. estenosis cicatricial por diverticulitis previas (10%);
3. volvulus del colon (15 a 20%).

El volvulus del colon es la torsión de un segmento redundante del colon en su mesenterio que puede llevar a la oclusión luminal del segmento torcido e isquemia por rotación del mesocolon y, en consecuencia, a la perforación.

Aunque el volvulus del colon puede ocurrir en cualquier segmento redundante, involucra más comúnmente el sigmoides (60%–75% de todos los casos) y el ciego (25%–40% de todos los casos).

El volvulus del sigmoides ocurre principalmente durante la 6ª a 8ª décadas de vida, siendo más común en hombres, pacientes institucionalizados, pacientes con estreñimiento crónico, compromiso neuropsicológico o comorbilidades descompensadas. Por otro lado, el volvulus del ciego, generalmente se presenta en pacientes más jóvenes y tiene predominancia del sexo femenino.

La pseudo-obstrucción aguda del colon, o síndrome de Ogilvie, es una causa funcional no mecánica de obstrucción que se cree que es una consecuencia de la desregulación de los impulsos autónomos de la inervación del colon. Hay una gran distensión del colon sin factor obstructivo, pero que también puede evolucionar hacia la isquemia y la perforación. Las presentaciones clínicas varían de acuerdo con el grado de distensión, si la válvula ileocecal es competente o no y la condición clínica del paciente. Más comúnmente, el síndrome de Ogilvie afecta a pacientes ancianos o pacientes hospitalizados por motivos no relacionados, incluyendo cirugía electiva, trauma o tratamiento de una condición médica aguda.

Aquí presentamos algunas recomendaciones de las guías de la Sociedad Americana de Cirugía Colorrectal para el manejo de estos casos.

Volvo de Colon

• Evaluación inicial con historia, examen físico y exámenes de laboratorio básicos. Los síntomas pueden incluir cólicos, náuseas, vómitos, malestar abdominal. El volvulus del sigmoides generalmente tiene una presentación más indolente, mientras que el volvulus del ciego suele tener una presentación más aguda. En el examen físico, generalmente hay distensión abdominal con diferentes grados de dolor a la palpación, hasta peritonitis. El tacto rectal revela una ampolla rectal vacía. La presentación en la emergencia con peritonitis y signos de shock ocurre en el 25 a 35% de los casos.

• En pacientes hemodinámicamente estables, una radiografía de abdomen ayuda en la evaluación inicial (hallazgo de “grano de café” y, en pacientes con válvula ileocecal incompetente, distensión delgado). La tomografía se utiliza para confirmar el diagnóstico.

Volvo de Sigmoide

• Los pacientes hemodinámicamente estables, sin signos de peritonitis o evidencia de perforación deben ser sometidos a rectosigmoidoscopia para evaluar la viabilidad del sigmoides, deshacer la torsión y descomprimir el colon, terapia efectiva en el 60 a 95% de los casos. Es posible mantener una sonda para descompresión después de la rectosigmoidoscopia. La tasa de recurrencia es del 43 al 75% en los casos que no se someten a intervención quirúrgica posterior.

• La sigmoidectomía de urgencia está indicada cuando la distorsión endoscópica no tiene éxito y en los casos de sufrimiento del colon o perforación, así como en pacientes con signos de peritonitis o shock séptico. Después de la resección del segmento torcido, la decisión de realizar una anastomosis primaria, colostomía terminal o anastomosis con derivación debe ser individualizada considerando el contexto clínico del paciente en el momento de la cirugía, las condiciones del colon restante y las comorbilidades.

• Los pacientes sometidos a distorsión endoscópica exitosa son candidatos a colectomía segmentaria durante la misma hospitalización para evitar el volvulus recurrente y sus complicaciones. Las operaciones sin resección, incluyendo solo distorsión, sigmoidopexia y mesosigmoidoplastia, son inferiores a la colectomía para la prevención del volvulus recurrente.

• La fijación endoscópica del sigmoides puede ser considerada en pacientes seleccionados en los que la intervención quirúrgica tiene un riesgo prohibitivo.

Volvo de Ceco

• No se recomiendan intentos de reducción endoscópica del volvulus del ciego.

• La resección segmentaria es el tratamiento de elección para los pacientes con volvulus del ciego. El ciego inviable o isquémico está presente en el 18% a 44% de los pacientes con volvulus del ciego y está asociado a una tasa de mortalidad significativa.

• En el caso de volvulus del ciego con intestino viable, el uso de procedimientos quirúrgicos sin resección debe limitarse a pacientes sin condiciones clínicas para la resección.

Pseudo-Obstrucción Aguda del Colon (Síndrome de Ogilvie)

• La evaluación inicial debe incluir historia y examen físico, exámenes de laboratorio y diagnóstico por imagen.
  En ausencia de fiebre, leucocitosis, peritonitis, neumoperitoneo o diámetro del ciego > 12?cm, la terapia inicial consiste en la corrección de trastornos hidroelectrolíticos, reposición de volumen, evitar o minimizar el uso de opioides, evitar medicamentos anticolinérgicos e identificar y tratar infecciones concomitantes. También se recomienda deambulación, ayuno, maniobras de posicionamiento (genupectoral o prono) para promover la motilidad intestinal y descompresión con sondas nasogástricas y rectales. Los laxantes osmóticos orales deben evitarse porque pueden empeorar la dilatación del colon. Las radiografías de abdomen forman parte de la evaluación diaria, acompañadas del examen físico.

• El tratamiento inicial es de apoyo clínico e incluye la exclusión o corrección de condiciones que predisponen a los pacientes al cuadro o prolongan su curso.

• El tratamiento farmacológico con neostigmina está indicado cuando el cuadro no se resuelve con terapia de apoyo.

• La descompresión endoscópica del colon debe considerarse en pacientes con Ogilvie en los que la terapia con neostigmina está contraindicada o es ineficaz.

• Se recomienda el tratamiento quirúrgico en los casos complicados por isquemia o perforación del colon o refractarios a terapias farmacológicas y endoscópicas.

Sugerencia de lectura: también consulte las Directrices Americanas para una mejor recuperación postoperatoria (ERAS)

Cómo citar este artículo

Camargo MGM., Tratamiento del Volvo de Colon y de la Pseudo-Obstrucción Aguda del Colon (Síndrome de Ogilvie). Gastropedia, 2022. Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/colorretal/tratamiento-del-volvo-de-colon-y-de-la-pseudo-obstruccion-aguda-del-colon-sindrome-de-ogilvie/

Referencias:

1. Alavi K, Poylin V, Davids JS, Patel SV, Felder S, Valente MA, Paquette IM, Feingold DL; Prepared on behalf of the Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Colonic Volvulus and Acute Colonic Pseudo-Obstruction. Dis Colon Rectum. 2021 Sep 1;64(9):1046-1057. doi: 10.1097/DCR.0000000000002159. PMID: 34016826.
2. Yeo HL, Lee SW. Colorectal emergencies: review and controversies in the management of large bowel obstruction. J Gastrointest Surg. 2013;17:2007–2012.
3. Bauman ZM, Evans CH. Volvulus. Surg Clin North Am. 2018;98:973–993.
4. Quénéhervé L, Dagouat C, Le Rhun M, et al. Outcomes of first-line endoscopic management for patients with sigmoid volvulus. Dig Liver Dis. 2019;51:386–390.