¿Cuándo se recomienda el uso de betabloqueadores en pacientes con cirrosis hepática?

La hipertensión portal es la complicación más común de la cirrosis hepática y se considera el punto clave para el desencadenamiento de ascitis, encefalopatía y várices esofágicas y, de esta manera, se considera un hito para la toma de decisiones, siendo su diagnóstico fundamental en el seguimiento de pacientes cirróticos.

¿Cómo podemos hacer el diagnóstico de hipertensión portal?

El patrón oro para la definición de la hipertensión portal es la medida del gradiente venoso de presión hepática (HPVG). Valores por encima de 5mmHG definen hipertensión portal. Cuando este gradiente supera los 10mmHg, consideramos que la hipertensión portal es clínicamente significativa (HPCS), estando el paciente propenso a la aparición de descompensaciones. La presencia de várices esofágicas en pacientes con diagnóstico de cirrosis, también implica en la presencia de hipertensión portal clínicamente significativa independiente de la medida del gradiente venoso.

Como la realización de la medida del gradiente venoso de presión hepática no es una práctica rutinaria, además de ser un examen invasivo, se admite que, valores de rigidez hepática ? 25 kPa obtenidos a través de la elastografía hepática transitoria, son definidores de HPCS, con especificidad y valor predictivo positivo > 90%. Por ser un examen no invasivo, capaz de proporcionar tal información, la elastografía hepática transitoria ha sido cada vez más utilizada en el seguimiento de pacientes cirróticos compensados con el fin de proporcionar datos para que pueda ser instituido precozmente el tratamiento farmacológico de la hipertensión portal, sin que haya la necesidad de la realización de endoscopias seriadas o incluso la medida del gradiente venoso de presión hepática.

¿Y cuál es el papel de los betabloqueadores en el tratamiento del paciente con cirrosis hepática?

Los betabloqueadores no selectivos (propranolol, nadolol y carvedilol), se han utilizado de rutina, con beneficios comprobados en la profilaxis primaria de sangrado de várices de riesgo y como adyuvante en la profilaxis secundaria del sangrado varicoso.

Se consideran pacientes de alto riesgo para sangrado aquellos con várices esofágicas de calibre fino con signos de color rojo, várices de calibre medio y grande, várices gástricas y pacientes descompensados en ascitis con várices de cualquier tamaño.

El Carvedilol es un betabloqueador no selectivo, con actividad alfa-1 bloqueadora y parece ser más efectivo que los betabloqueadores tradicionales en la reducción de la hipertensión portal, habiendo sido recomendado en el último consenso de Baveno VII, como el betabloqueador de elección en el tratamiento de la hipertensión portal. Su dosis actualmente recomendada es de 12,5mg/día, dividida en dos tomas y los pacientes deben ser monitorizados en relación a sus principales efectos adversos como astenia, disnea hipotensión arterial (PAS< 90mmHG).

El estudio PREDESCI mostró que el uso de betabloqueador, especialmente el carvedilol, en pacientes cirróticos con hipertensión portal clínicamente significativa (HPVG> 10mmHG) redujo la posibilidad de descompensación en ascitis en hasta un 40% en un subgrupo de pacientes con várices de calibre fino sin signos de color rojo, implicando en mejora de supervivencia.

El uso del betabloqueador en pacientes con hipertensión portal sin várices no tiene beneficios claramente comprobados. La profilaxis pre-primaria, es decir, el uso de esta medicación en pacientes cirróticos compensados, no demostró beneficio en la aparición de várices, sin embargo, el uso en pacientes con HPCS, incluso en ausencia de várices, ha sido una práctica cada vez más rutinaria, sugerida en los últimos consensos, con el objetivo de disminuir la descompensación a largo plazo.

En resumen…

En pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática, el uso de betabloqueador, preferentemente el carvedilol, está indicado en:

• pacientes sin ascitis con várices esofágicas de calibre fino sin signos de color rojo – para prevención de descompensación en ascitis;
• pacientes descompensados en ascitis con várices esofágicas de calibre fino sin signos de color rojo – para profilaxis primaria de sangrado;
• várices de calibre fino con signos de color rojo, várices de calibre medio y grande y várices gástricas– como profilaxis primaria;
• várices de calibre fino con signos de color rojo, várices de calibre medio y grande y várices gástricas – como profilaxis secundaria asociado a la ligadura elástica;
• sangrado recurrente por gastropatía hipertensiva portal;
• pacientes con hipertensión portal clínicamente significativa ( LMS ? 25 kPa).

Referencias

1. Turco L, Reiberger T, Vitale G, La Mura V. Carvedilol como el nuevo betabloqueador no selectivo de elección en pacientes con cirrosis e hipertensión portal. Liver Int. 2023 Jun;43(6):1183-1194. doi: 10.1111/liv.15559. Epub 2023 Apr 17. PMID: 36897563.
2. Wong YJ, Zhaojin C, Tosetti G, Degasperi E, Sharma S, Agarwal S, Chuan L, Huak CY, Jia L, Xiaolong Q, Saraya A, Primignani M. Criterios Baveno-VII para predecir la descompensación e iniciar betabloqueador no selectivo en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada compensada. Clin Mol Hepatol. 2023 Jan;29(1):135-145. doi: 10.3350/cmh.2022.0181. Epub 2022 Sep 5. PMID: 36064306; PMCID: PMC9845679.
3. Gralnek IM, Camus Duboc M, Garcia-Pagan JC, Fuccio L, Karstensen JG, Hucl T, Jovanovic I, Awadie H, Hernandez-Gea V, Tantau M, Ebigbo A, Ibrahim M, Vlachogiannakos J, Burgmans MC, Rosasco R, Triantafyllou K. Diagnóstico y manejo endoscópico de la hemorragia por várices esofagogástricas: Guía de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE). Endoscopia. 2022 Nov;54(11):1094-1120. doi: 10.1055/a-1939-4887. Epub 2022 Sep 29. PMID: 36174643.
4. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C; Baveno VII Faculty. Baveno VII – Renovando el consenso en hipertensión portal. J Hepatol. 2022 Apr;76(4):959-974. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022. Epub 2021 Dec 30. Erratum in: J Hepatol. 2022 Apr 14;: PMID: 35120736.
5. Katarey D, Jalan R. ¿Betabloqueadores no selectivos en cirrosis: es hora de ampliar las indicaciones? Ann Transl Med. 2019 Dec;7(Suppl 8):S355. doi: 10.21037/atm.2019.09.56. PMID: 32016073; PMCID: PMC6976476.
6. Villanueva C, Albillos A, Genescà J, Garcia-Pagan JC, Calleja JL, Aracil C, Bañares R, Morillas RM, Poca M, Peñas B, Augustin S, Abraldes JG, Alvarado E, Torres F, Bosch J. ? Los bloqueadores para prevenir la descompensación de la cirrosis en pacientes con hipertensión portal clínicamente significativa (PREDESCI): un ensayo multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo. Lancet. 2019 Apr 20;393(10181):1597-1608. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31875-0. Epub 2019 Mar 22. Erratum in: Lancet. 2019 Jun 22;393(10190):2492. PMID: 30910320.
7. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Hemorragia hipertensiva portal en cirrosis: Estratificación de riesgo, diagnóstico y manejo: Guía de práctica 2016 de la Asociación Americana para el estudio de las enfermedades hepáticas. Hepatology. 2017 Jan;65(1):310-335. doi: 10.1002/hep.28906. Epub 2016 Dec 1. Erratum in: Hepatology. 2017 Jul;66(1):304. PMID: 27786365

Cómo citar este artículo

Ramos JSD, ¿Cuándo está recomendado el uso de betabloqueadores en pacientes con cirrosis hepática? Gastropedia 2023 Vol 2. Disponible en: gastropedia.com.br/gastroenterologia/quando-esta-recomendado-o-uso-de-betabloqueador-em-pacientes-com-cirrose-hepatica/