El tumor colorrectal tiene un gran impacto en la salud de la población mundial y, según datos del INCA, ocupó el segundo lugar en incidencia en ambos sexos en nuestro país en 2020. Las complicaciones derivadas del tumor colorrectal ocupan el segundo lugar en mortalidad por cáncer en el mundo.⁶ Al diagnóstico, alrededor del 20% de estos pacientes ya presentan metástasis hepáticas.⁴

Con el avance de los tratamientos oncológicos y una mejor comprensión de la enfermedad, están disponibles un mayor número de tratamientos para estos pacientes, incluyendo: cirugía, quimioterapia, inmunoterapia, radioterapia y tratamientos radiointervencionistas. Aunque los pacientes con metástasis hepáticas se consideran en estadio IV, siguen siendo casos susceptibles de tratamiento curativo.

Ante varias opciones terapéuticas y con el aumento de la supervivencia, los casos complejos se han vuelto más comunes, lo que nos exige un profundo conocimiento de las diferentes opciones terapéuticas. Reconociendo esta dificultad, los hospitales oncológicos organizan comités multidisciplinarios especializados que discuten las particularidades de cada paciente con la intención de obtener los mejores resultados. Son en estas reuniones donde trazamos el plan terapéutico y el mejor momento para la reevaluación y actuación de cada equipo.

Figura 1 – Realización de ablación por radiofrecuencia guiada por ultrasonografía simultánea a cirugía hepática para tratamiento multimodal de metástasis de tumor colorrectal

Ante la importancia epidemiológica del diagnóstico que se presenta con frecuencia en las consultas y en situaciones de urgencia – donde no siempre tenemos acceso a la opinión multidisciplinaria en tiempo hábil – este artículo pretende mostrar los beneficios y desventajas de cada estrategia disponible para ofrecer al paciente con tumor colorrectal y metástasis hepática sincrónica.

Los estudios sobre metástasis hepáticas de tumores colorrectales son numerosos y frecuentemente hay una diferencia regional de terminología en el tema. Este artículo se aplica a pacientes con metástasis hepática ya existente o identificada inmediatamente al estadiaje del tumor primario.

Figura 2 – Resonancia magnética mostrando metástasis hepática (flecha amarilla) sincrónica a un adenocarcinoma de colon derecho (flecha azul).

Pacientes con tumor colorrectal asintomáticos y metástasis hepáticas resecables

La mayoría de los especialistas clínicos y quirúrgicos recomiendan la realización de quimioterapia preoperatoria – por alrededor de 02 meses – seguida de tratamiento quirúrgico en caso de buena respuesta.¹ La cirugía puede implicar la resección del tumor primario en asociación con hepatectomía siempre que los cirujanos estén capacitados para ello y que ambas sean cirugías de mediana envergadura. Las casuísticas ya han demostrado una mayor tasa de complicaciones perioperatorias y mortalidad en casos de cirugía combinada que implican hepatectomías mayores.²

También se puede realizar la resección del tumor primario seguida de quimioterapia de intervalo entre las cirugías; con resección hepática prevista para después de aproximadamente 2 a 3 meses. Durante la primera cirugía se puede realizar la evaluación de la enfermedad hepática y la confirmación anatomopatológica de metástasis, si es necesario.

Figura 3 – Ultrasonografía laparoscópica intraoperatoria. Recurso válido en la identificación y planificación intraoperatoria de resecciones hepáticas.

No hubo diferencia en la supervivencia a los 5 años cuando se analizaron las opciones; sin embargo, destacamos que son datos de estudios retrospectivos en los que puede haber habido sesgo de indicación de cirugía del primario para pacientes con mejor rendimiento y menor volumen de enfermedad oncológica. Por eso, el consenso entre los centros especializados es indicar la quimioterapia como primer tratamiento.¹

Pacientes con tumor colorrectal asintomáticos y metástasis hepáticas irresecables

Es frecuente que los casos de tumores colorrectales en pacientes con buen rendimiento sean sometidos a cirugía como primer tratamiento independientemente de la presencia de metástasis hepáticas. Sin embargo, se observa que el factor limitante para el posible tratamiento curativo de estos pacientes es la enfermedad sistémica manifestada en el hígado.³

Por lo tanto, se recomienda la realización de quimioterapia como primer tratamiento, con reevaluación de la respuesta después de 2 meses y programación de la hepatectomía, si es factible. En 1996, Bismuth ya demostró una tasa de conversión de metástasis hepáticas irresecables a resecables del 16% con impacto en el pronóstico (tasa de supervivencia del 40% a los 5 años). Resultados más recientes muestran tasas de conversión de hasta el 30%.²

La literatura muestra que el resultado de los pacientes que, al final, fueron sometidos a las dos cirugías es similar ya sea para los que iniciaron el tratamiento con quimioterapia, ya sea para los que iniciaron con colectomía. Este dato nos da seguridad para mantener la lesión primaria en tratamiento con quimioterapia y, al mismo tiempo, perseguir la posibilidad de tratamiento quirúrgico – simultáneo o en etapas – de todas las lesiones.¹

Figura 4 – Además de la reducción de las dimensiones después de la quimioterapia, se observa un cambio de señal (aspecto cicatricial) y una mejor delimitación de los límites de la lesión; factores que favorecen el procedimiento quirúrgico

Pacientes con tumor colorrectal sintomático y metástasis hepáticas

Se estima que alrededor del 20% de los casos de tumor colorrectal tienen su diagnóstico y tratamiento iniciados en urgencias.⁵ En este contexto, es importante destacar el impacto del estadiaje completo frente a la sospecha clínica de tumor colorrectal. Si es seguro para el paciente, la realización de tomografía de abdomen y tórax con contraste y la dosificación de antígeno carcinoembrionario antes de una posible resección del tumor primario serán fundamentales durante la planificación terapéutica oncológica.

Las principales complicaciones que llevan al paciente con tumor colorrectal a urgencias son la obstrucción intestinal, la perforación o el sangrado. Aunque estemos ante un paciente metastásico, debemos considerar al paciente como potencialmente tratable y, por lo tanto, ofrecer una cirugía con principios oncológicos o una derivación que permita aplazar el tratamiento con intenciones curativas.¹

Hay consenso entre los especialistas de que durante el contexto sintomático con obstrucción o perforación no hay espacio para involucrar ninguna abordaje de las metástasis hepáticas.¹

El sangrado en el tumor colorrectal raramente requiere cirugía de urgencia. En general, el sangrado puede ser resuelto con terapia transfusional seguida de quimioterapia precoz con buena respuesta. Una vez resuelto el sangrado, estos pacientes pueden ser manejados de acuerdo con las estrategias anteriores.

Las diferentes estrategias de tratamiento quirúrgico

• Tradicional

La estrategia de la abordaje tradicional consiste en la realización de colectomía como primer tratamiento, seguida de quimioterapia y cirugía hepática en 2-3 meses.² Por un lado, este camino es más seguro con la reducción del riesgo de complicaciones del tumor primario. Por otro lado, es importante prestar atención al riesgo de complicación durante la cirugía de resección del primario que puede, y muchas veces supera, el riesgo de intercurrencias en caso de mantenerlo bajo tratamiento quimioterápico.

Una complicación perioperatoria retrasará el tratamiento de las metástasis sistémicas del paciente que es lo que, de hecho, definirá su pronóstico. Por eso, en casos de lesión hepática irresecable considerar fuertemente inicio con quimioterapia que podrá proporcionar la oportunidad de un tratamiento completo.¹

• Cirugía simultánea

Hay claros beneficios de ofrecer un tratamiento combinado durante solo un acto quirúrgico. Ser sometido a un solo acto anestésico y un menor tiempo de hospitalización es una posibilidad atractiva para el cirujano y para el paciente. Sin embargo, el tiempo quirúrgico prolongado y un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias son desventajas ya demostradas y que, cuando ocurren, anulan estos beneficios.

Actualmente, la resección combinada está reservada para casos de colectomía simple y hepatectomías menores que pueden realizarse en el mismo tiempo quirúrgico por abordaje convencional o videolaparoscópica. La incisión subcostal derecha de la hepatectomía permite la realización de colectomía derecha oncológica, siendo esta la indicación más frecuente. Para casos de colectomía izquierda, la abordaje laparoscópica con resección de nódulos menores y periféricos es la más empleada.

Ya se ha demostrado una mayor mortalidad y morbilidad en la asociación de colectomías oncológicas de gran envergadura (abordaje de mesorrecto o multiviscerales) y/o hepatectomías mayores (resección de más de 3 segmentos); sugiriendo los límites de este tipo de estrategia.⁵

• Hígado primero o Abordaje inverso

Cada vez más utilizado y reservado para casos en los que el tratamiento oncológico completo dependerá de una resección hepática importante y/o de la respuesta de las lesiones a la quimioterapia.

Ampliamente aplicado en casos de tumores rectales medios/bajos en los que se realizará quimioterapia y radioterapia neoadyuvante. En este intervalo es posible iniciar el tratamiento de la enfermedad hepática durante todo el tiempo de respuesta del primario a la quimiorradioterapia.¹

La desventaja de esta estrategia es la atención y seguimiento de los síntomas del tumor primario o de sus complicaciones, como obstrucción y perforación intestinal. Los estudios muestran que la incidencia de estas complicaciones locales en pacientes asintomáticos sometidos a quimioterapia es baja, pero no nula.⁷

Referências

1. Adam, R. et al. Managing synchronous liver metastases from colorectal cancer : A multidisciplinary international consensus. 41, 729–741 (2022).
2. Lillemoe, H. A. & Vauthey, J. Surgical approach to synchronous colorectal liver metastases : staged , combined , or reverse strategy. 9, 25–34 (2020).
3. Siriwardena, A. K., Mason, J. M., Mullamitha, S. & Hancock, H. C. Management of colorectal cancer presenting with synchronous liver metastases. Nat. Publ. Gr. 11, 446–459 (2014).Borner MM. Neoadjuvant chemotherapy for unresectable liver metastases of colorectal cancer–too good to be true?. Ann Oncol. 10(6):623-626. (1999)
4. Reddy SK, Pawlik TM, Zorzi D, et al. Simultaneous resections of colorectal cancer and synchronous liver metastases: A multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol. 14:3481-91 (2007)
5. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 71(3):209-249. (2021)
6. Tebbutt NC, Norman AR, Cunningham D, et al. Intestinal complications after chemotherapy for patients with unresected primary colorectal cancer and synchronous metastases. Gut. 52(4):568-573 (2003)

Cómo citar este artículo

Magalhães DP, Penaloza CSQ. Metástase hepática colorretal sincrônica – Como programar o tratamento? Gastropedia 2023, Vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/es/operacione/metastasis-hepatica-colorrectal-sincronica-como-programar-el-tratamiento/

Atender y cuidar a un paciente oncológico debe ir más allá del conocimiento de alta complejidad y basado en evidencias que se actualizan cada día. Se espera una sólida relación médico-paciente con manejo de expectativas y mucha confianza.

La situación que deseo plantear aquí es la de un paciente con síndrome colestásico debido a una neoplasia maligna periampular no biopsiada. Presentaba un estado muy bueno, un atleta totalmente independiente para las actividades diarias y con poca pérdida de peso incluso en presencia de los síntomas de intolerancia alimentaria.

No cumpliendo criterios para neoadyuvancia (borderline)¹ y sin evidencias de lesiones metastásicas en el estadio realizado, se optó por una resección como primer tratamiento (upfront) que se dio alrededor de 1 mes después del primer contacto con el cirujano.

Expongo la foto del intraoperatorio:

La lesión subcentimétrica destacada fue resecada y enviada para biopsia de congelación. El hallazgo fue de neoplasia maligna en la muestra enviada.

Existen varios factores en este momento de decisión que nos inducen a continuar con la cirugía: la falibilidad de la congelación intraoperatoria, el hecho de que este paciente – a excepción de la mayoría de los casos atendidos en este contexto – esté tan física y nutricionalmente apto para la cirugía, la confianza y optimismo transmitido en consulta para el paciente y la familia ante la precocidad del tratamiento quirúrgico, la experiencia de casos anteriores que fueron “exitosos”.

Por esta razón comparto los siguientes estudios que tuvieron como objetivo definir el verdadero pronóstico de este paciente.

¿Qué dicen los estudios?

En el primero² se analizaron retrospectivamente pacientes sometidos a pancreatectomías asociadas a resecciones de metástasis hepáticas en un centro internacionalmente reconocido.

El tamaño de la muestra (22 pacientes) es criticable y probablemente es consecuencia de la alta selección de pacientes. Esta selección también se comprueba en los detalles de la muestra: tamaño medio de la metástasis (0.6 cm), las resecciones hepáticas fueron en su mayoría nodulectomías. Además, todos los casos fueron similares al nuestro, un hallazgo incidental intraoperatorio.

Para control se designaron dos grupos: 1 – resección convencional con el mismo sitio primario sin asociación a metástasis hepática y 2 – cirugía paliativa realizada ante la metástasis hepática (derivación biliodigestiva + alimentar). La comparación mostró resultados interesantes, pero no inesperados: a un costo de mayor tasa de complicaciones, sangrado y tiempo de internación no hubo beneficio en la supervivencia de estos pacientes a largo plazo comparados con la cirugía paliativa. Vale la pena destacar que, a ejemplo de nuestra situación, estamos comparando un grupo seleccionado por el optimismo, por la expectativa de mejor evolución frente a lo habitual.

Destaco, además, esta revisión sistemática³ más reciente que muestra una supervivencia similar entre los pacientes que realizaron la cirugía combinada en el contexto propuesto y los pacientes remitidos a quimioterapia paliativa después de la detección de metástasis en el estadio (no sometidos a cirugía). En pacientes seleccionados, después de la quimioterapia y el control sistémico, la supervivencia proporcionada por la misma cirugía fue de 3 a 4 veces mayor.

Conclusión

Como se ha visto, no nos faltan ejemplos de que en pocos pacientes la cirugía pensada inicialmente (resección de metástasis hepática + duodenopancreatectomía) puede aportar beneficios en la supervivencia⁴. Sin embargo, en el momento de la cirugía, este individuo aún no ha pasado por esa selección del tratamiento sistémico y, por lo tanto, aún no sabemos si él es – o mejor – será uno de esos casos. Por eso, ese día, procedimos con la derivación biliodigestiva – solucionando así la obstrucción biliar – asociada a la derivación alimentaria debido a los síntomas alimentarios alegados.

Para aquellos que optarían por continuar con el procedimiento, les invito a reflexionar: por más optimista que sea nuestra expectativa, nuestra intención y actitud siguen estando sujetas a los datos y estadísticas. Nuestra función principal durante el viaje de nuestro paciente es aconsejarle que tome el camino más ventajoso y no solo esperar el mejor resultado.

Después de todo, existen cirugías menos arriesgadas que alivian los síntomas y proporcionan un tratamiento sistémico sin complicaciones para nuestro paciente. De esta manera, a la luz del conocimiento actual, permanecerá con una mayor calidad de vida y durante más tiempo fuera del entorno hospitalario. Recordando que el tratamiento definitivo seguirá siendo una opción si se demuestra adecuado a lo largo de su evolución.

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Metástasis hepática colorrectal sincrónica – ¿Cómo programar el tratamiento?

Referencias

1. Isaji, S. et al. Consenso internacional sobre la definición y los criterios de resecabilidad borderline del adenocarcinoma ductal pancreático 2017. Pancreatology 18, 2–11 (2018).
2. Gleisner, A. L. et al. ¿Está justificada la resección del adenocarcinoma periampular o pancreático con metástasis hepáticas sincrónicas? Cancer 110, 2484–2492 (2007).
3. Crippa, S. et al. Una revisión sistemática de la resección quirúrgica de las metástasis hepáticas solo sincrónicas del cáncer de páncreas en la era de la quimioterapia multiagente. Updates Surg. 72, 39–45 (2020).
4. Nagai, M. et al. Resección oncológica del cáncer de páncreas con metástasis hepática aislada: resultados favorables en pacientes seleccionados. J. Hepatobiliary. Pancreat. Sci. 1–11 (2023) doi:10.1002/jhbp.1303.

Cómo citar este artículo

Magalhães DP. Neoplasia periampular con metástasis hepática aislada: ¿qué harías? Gastropedia, vol. 2 Disponible en: gastropedia.com.br/cirurgia/neoplasia-periampular-com-metastase-hepatica-isolada-o-que-voce-faria/

El insulinoma es el tumor neuroendocrino pancreático funcional más frecuente (55%), tiene su pico de ocurrencia en pacientes en la quinta década de vida (entre 40 y 50 años) y una discreta predominancia entre las mujeres (1,4:1)¹.

Los síntomas asociados al tumor se dividen entre adrenérgicos – ansiedad, temblores y agitación – y neuroglucopénicos como desorientación, alteraciones visuales y convulsiones². Debido a la frecuente ingesta alimentaria para evitar la hipoglucemia acentuada durante el ayuno, es frecuente que los pacientes se presenten con obesidad/sobrepeso al diagnóstico.

En 1938 se describió la tríada de Whipple: hipoglucemia documentada (<50mg/dL), sintomática y aliviada después de la ingesta calórica. Actualmente, la confirmación diagnóstica se da con una prueba clínica de ayuno de 48 a 72 horas en la que se recogen exámenes de laboratorio periódicamente. El perfil de laboratorio mostrará una glucemia baja en oposición a elevados niveles de insulina, pro-insulina y péptido C³. Es fundamental para el diagnóstico asegurarse de que el paciente no está tomando antidiabéticos orales como sulfonilureas o insulina inyectable.

La relación del insulinoma en síndromes endocrinos (NEM-1 y esclerosis tuberosa) es conocida y trae particularidades propedéuticas debido a un mayor riesgo de tumores neuroendocrinos múltiples o insulinomas malignos⁴.

El tratamiento recomendado es la extirpación quirúrgica del tumor. La enucleación, así como las pancreatectomías segmentarias, son tratamientos reconocidos ya que la gran mayoría de los tumores son benignos. De esta forma, la linfadenectomía se vuelve menos relevante que la preservación del parénquima pancreático con el fin de evitar insuficiencia exocrina o endocrina¹.

Por lo tanto, este artículo pretende brindar un análisis de los diferentes exámenes diagnósticos utilizados en los casos de insulinoma y sus aplicaciones, además de una lista de cuidados perioperatorios específicos para estos pacientes.

Métodos diagnósticos por imagen

Los métodos axiales con contraste son los más utilizados para el estudio anatómico del páncreas y sus relaciones vasculares. Entre ellos, la resonancia magnética, cuando está disponible, ha demostrado ser más sensible para localizar los insulinomas que se presentan como nódulos hipervasculares en la fase arterial, con hiperintensidad en T2 e hipointensidad en T1 en relación al parénquima pancreático. Las lesiones menores pueden localizarse más fácilmente en las fases de difusión⁵.

Un examen específico para tumores neuroendocrinos que se vale de sus receptores de somatostatina, el PET Galio 68 puede ayudar en casos de sospecha clínica sin diagnóstico por los métodos anteriores. Es un examen adecuado para la localización de insulinomas ectópicos que no fueron visualizados en el abdomen superior⁵.

Métodos diagnósticos invasivos

Ecoendoscopia: Examen para la evaluación del parénquima pancreático en busca de lesiones subcentimétricas, utilizado por algunos autores como el primer examen para localizar el insulinoma. Ofrece una sensibilidad aún mayor en las lesiones de la cabeza del páncreas y el proceso uncinado.

En el informe de una sospecha de insulinoma es importante constar, si es posible, la medición del tumor, su localización y la distancia de estructuras vasculares relevantes (unión espleno-mesentérica), y la proximidad del conducto pancreático principal (ayudar a la decisión quirúrgica de enuclear la lesión).¹

La punción con aguja es prescindible en la gran mayoría de los casos. El paciente sintomático con lesión esporádica no necesita confirmación anatomopatológica para el tratamiento. En los síndromes endocrinos, tanto los tumores neuroendocrinos funcionantes como los no funcionantes pueden expresar marcadores inmunohistoquímicos para insulina. De esta forma, este examen no es adecuado para diferenciarlos. ⁶

En lesiones no periféricas o intrapancreáticas de difícil localización, el cirujano puede solicitar un tatuaje con azul de metileno para facilitar la localización intraoperatoria.

Cateterismo arterial pancreático selectivo (SACS)

El examen consiste en la colocación de un catéter colector en la vena hepática derecha para la recolección del nivel sanguíneo de insulina después de los estímulos arteriales.

A continuación, después de la cateterización arterial selectiva, se inyecta gluconato de calcio en las arterias peripancreáticas con capacidad para topografiar la lesión en caso de que la insulinemia se duplique dentro de los 3 minutos después de la inyección.

• Tumor en el cuerpo/cola del páncreas: Positivo después de la inyección en la arteria esplénica
• Tumor en la cabeza pancreática o proceso uncinado: Positivo después de la inyección en la arteria gastroduodenal o mesentérica superior
• Metástasis hepática oculta: Positivo después de la inyección en la arteria hepática propia

El examen se utiliza sobre todo en casos de síndromes endocrinos y de tumores neuroendocrinos múltiples en los que se desea identificar cuál es la lesión metabólicamente activa.¹

Tratamiento quirúrgico

La definición de la vía quirúrgica depende de la experiencia del cirujano. Es importante destacar que para el acceso laparoscópico, sobre todo de nodulectomías y pancreatectomías distales, es necesario una planificación detallada del lugar de la sección pancreática. La conversión a cirugía abierta está justificada en los casos de imprecisión.⁷