Resumen:

La Constipación Intestinal Funcional o Constipación Intestinal Crónica (CIC) es un trastorno del tracto gastrointestinal (TGI) bajo que puede estar asociado con síntomas como evacuación infrecuente e incompleta, afectando entre el 15-20% de los adultos y contando con un grupo de síntomas que van más allá del número de evacuaciones por semana. Sus causas se dividen en primaria y secundaria. La investigación diagnóstica comienza con una anamnesis dirigida a los hábitos alimentarios e intestinales, el uso de medicamentos y los síntomas de tránsito lento o obstrucción de salida. El manejo clínico debe iniciarse incluso antes de la utilización de la propedéutica armada, que tiene mayor utilidad cuando se piensa en intervenciones terapéuticas dirigidas, como la fisioterapia o incluso la cirugía. En este capítulo abordaremos la CIC desde su etiología hasta el manejo apropiado.

Introducción

La Constipación Intestinal Crónica (CIC) es un trastorno del tracto gastrointestinal (TGI) bajo del eje intestino-cerebro y puede estar asociada con síntomas como evacuación infrecuente e incompleta, en ausencia de anormalidades estructurales.

La CIC es un problema de alta prevalencia, afectando entre el 15-20% de los adultos, entre los cuales el 33% tienen más de 60 años, con predominancia en el sexo femenino.

La definición de CIC involucra no solo la reducción del número de evacuaciones por semana, sino un conjunto de síntomas como esfuerzo evacuatorio, sensación de evacuación incompleta, incapacidad para evacuar, uso de maniobras digitales para eliminar las heces, heces endurecidas o “bloating” y distensión abdominal.

Etiología

Las causas de CIC pueden dividirse en las siguientes categorías:

Primaria o Idiopática:

Los pacientes con esta condición generalmente no tienen una causa identificada en la historia y en el examen físico. Generalmente diagnosticada tras la exclusión de causas orgánicas, puede clasificarse de la siguiente manera:

• Tiempo de Tránsito Normal: a pesar de que el tránsito del bolo fecal por el colon es normal, los pacientes presentan dificultad para evacuar. Corresponde a aproximadamente el 60-65% de los casos.
• Disfunción del Suelo Pélvico/ Obstrucción de Salida (ODS): ocurre por daño en la musculatura del suelo pélvico y los pacientes frecuentemente reportan sensación de evacuación incompleta, esfuerzo evacuatorio prolongado o excesivo, uso de maniobras/presión perineal durante la evacuación. Ocurre en aproximadamente el 20-25% de los portadores de CIC.
• Tiempo de Tránsito Lento / Inercia Cólica (IC): caracterizado por movimientos intestinales infrecuentes, poca urgencia fecal o esfuerzo evacuatorio. Corresponde a aproximadamente el 5% de los casos.
• Mixtas: IC asociada a ODS, siendo observada en el 2-3% de los pacientes portadores de CIC.

Causas Secundarias:

La evaluación clínica debe buscar investigar causas intestinales y extraintestinales, anormalidades metabólicas/hormonales y uso de medicamentos (Tabla 1).

Evaluación Clínica

La investigación de la Constipación Intestinal Crónica comienza con una evaluación detallada del hábito intestinal, incluyendo la ingesta de fibras y líquidos, historia familiar de enfermedades gastrointestinales, neurológicas y sistémicas y examen físico completo, no debiendo menospreciarse el examen proctológico, particularmente la fuerza de propulsión rectal y la presencia o ausencia de la relajación del músculo puborrectal (Figura 1).

También es importante en la anamnesis interrogar posibles causas secundarias de constipación (ver tabla 1) y descartar signos de alarma para cáncer colorrectal, como pérdida de peso no intencional, sangrado vía rectal, historia familiar de cáncer o enfermedad inflamatoria intestinal, pues si están presentes, se debe indicar una colonoscopia.

La utilización de criterios objetivos para el diagnóstico de CIC es fundamental no solo con ese objetivo, sino también para el seguimiento y reevaluación del tratamiento realizado.

Entre ellos se citan:
– Criterios de Roma IV: síntomas presentes en los últimos tres meses (no necesariamente consecutivos) y por un mínimo de seis meses (Tabla 2).
– Escala de consistencia de las heces de Bristol (Figura 2)

– Criterios de gravedad de la CIC: Constipation Score System Cleveland Clinic Florida– los criterios de Agachan, cuentan con 8 preguntas referentes al hábito intestinal, dificultad evacuatoria y frecuencia de ocurrencia, variando de 0 a 30 puntos.

– Evaluación de la calidad de vida a partir de cuestionarios específicos.

Exámenes Complementarios

La investigación armada debe realizarse en casos de CIC refractarios al tratamiento medicamentoso.

1. Manometría Anorrectal

Proporciona información importante como la presencia del reflejo inhibitorio rectoanal (RIRA), tono de los esfínteres interno y externo del ano, signos sugestivos de contracción paradójica o no relajación adecuada del músculo puborrectal, además de la sensibilidad, capacidad y complacencia rectales.

Al final del examen, se recomienda realizar la prueba de expulsión del balón rectal, en la que se solicita al paciente la eliminación del mismo, preferentemente en la posición sentada en el inodoro, en una de tres intentos con duración de 60 segundos cada uno. Obtén más información sobre manometría anorrectal en este artículo.

2. Examen dinámico de la evacuación: Videodefecografía, Resonancia Magnética dinámica del suelo pélvico o Ecodefecografía

Proporcionan información útil sobre cambios anatómicos, como rectocele, prolapso rectal, enterocele, sigmoidocele, intususcepción rectal, descenso perineal y disinergia pélvica (contracción paradójica del músculo puborrectal y anismo).

3. Tiempo de Tránsito Colónico (TTC)

El TTC se realiza mediante la ingestión de una cápsula que contiene 24 marcadores radiopacos, realizándose radiografías de abdomen y pelvis el primer, tercer y quinto día después de la ingestión. Se considera normal retener menos de 5 marcadores (20% de los ingeridos) al final del 5º día. Si se retienen más marcadores, es posible encontrar 2 patrones diferentes de cambio: inercia cólica donde los marcadores se distribuyen aleatoriamente en dos puntos y en línea recta; y obstrucción de la salida donde los marcadores se concentran en el rectosigmoideo.

Manejo de la Constipación Intestinal Crónica

Tratamiento no farmacológico

Los cambios en el estilo de vida ayudan con el control intestinal, con mayor actividad física, ingesta de líquidos y carbohidratos complejos ricos en fibra. Cambiar la dieta suele ser un tratamiento de primera línea eficaz, y se recomienda aumentar el consumo de fibra en aproximadamente 25-30 g al día.

Tratamiento farmacológico

Los pacientes que no responden a los cambios en el estilo de vida deben realizar el tratamiento con formadores de masa fecal y, a seguir, existe una variedad de laxantes, como osmóticos (polietilenglicol (PEG) y lactulosa), estimulantes (bisacodilo, sena y picosulfato de sodio) y agentes procinéticos como prucaloprida, lubiprostona y linaclotida. En casos seleccionados y por periodos cortos se deben utilizar enemas o supositorios, así como medicamentos laxantes, especialmente estimulantes.

Tratamiento de la disfunción del suelo pélvico (Biofeedback)

Se debe recomendar a los pacientes con obstrucción de la salida (anismo, contracción paradójica del puborrectal o síndrome de espasticidad de los músculos pélvicos) que realicen fisioterapia pélvica y biofeedback para reeducar la relajación de los músculos pélvicos durante la evacuación.

Tratamiento Quirúrgico

Constipación por inercia colónica

Los pacientes refractarios al tratamiento conservador, después de excluir la obstrucción de salida, pueden beneficiarse de una colectomía total con anastomosis ileorrectal mínimamente invasiva. Antes de indicar tratamiento quirúrgico, es importante en la investigación descartar dismotilidad del TGI superior (gastroparesia y pseudoobstrucción intestinal), enfermedades psiquiátricas graves y enfermedades neurológicas sistémicas como diabetes mellitus y esclerosis sistémica.

Obstrucción de salida

Las principales indicaciones de cirugía en el tratamiento del estreñimiento por obstrucción de salida son los rectoceles, enteroceles, sigmoidoceles y prolapsos, debiendo individualizarse la técnica quirúrgica utilizada, incluyendo correcciones abdominales transanales, transvaginales, transperineales o mínimamente invasivas.

Referencias

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2. Chang L, Chey WD, Imdad A, Almario CV, Bharucha AE, Diem S, et al. American Gastroenterological Association – American College of Gastroenterology clinical practice guideline: pharmacological management of chronic idiopathic constipation. The American Journal of Gastroenterology. 2023;118(6):936-54.
3. Sobrado CW, Corrêa Neto IJF, Pinto RA, Sobrado LF, Nahas SC, Cecconello I. Diagnosis and treatment of constipation: a clinical update based on the Rome IV criteria. Journal of Coloproctology. 2018; 38:137-44.
4. Costilla VC, Foxx-Orenstein AE. Constipation in adults: diagnosis and management. Current Treatment Options in Gastroenterology. 2014;12(3):310-21.
5. Pannemans J, Masuy I, Tack J. Functional constipation: individualising assessment and treatment. Drugs. 2020;80(10):947-63.
6. Soh JS, Lee HJ, Jung KW, Yoon IJ, Koo HS, Seo SY, et al. The diagnostic value of a digital rectal examination compared with high-resolution anorectal manometry in patients with chronic constipation and fecal incontinence. The American Journal of Gastroenterology. 2015;110(8):1197-204.
7. Tantiphlachiva K, Rao P, Attaluri A, Rao SS. Digital rectal examination is a useful tool for identifying patients with dyssynergia. Clinical Gastroenterology and Hepatology: the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2010;8(11):955-60

Como citar este artículo

Pinto RA, Correa Neto IJ, Lima AP, Marques CFS, Gamarra ACQ. Constipación intestinal funcional: ¿cómo diferenciar y manejar? Gastropedia 2024, vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/constipacion-intestinal-funcional-como-diferenciar-y-manejar/

El término pancreatitis crónica (PC) se utiliza para definir una enfermedad fibroinflamatoria del páncreas, de carácter progresivo e irreversible, que puede cursar con dolor abdominal como síntoma y pérdida de las funciones exocrina y endocrina de la glándula.

Causas de pancreatitis crónica

Lo que se discute actualmente en la literatura son las posibles causas de esta patología. El alcohol ya está bien establecido como el principal factor de riesgo ambiental para el surgimiento de la PC (42-77% de los casos). Los pacientes considerados bebedores moderados o severos (35-48 bebidas por semana) tienen un riesgo relativo de 2,7 a 3,3 para el desarrollo de la enfermedad en un estudio observacional danés.

Otro factor de riesgo ambiental es el tabaquismo, que es muy prevalente en los pacientes con PC, y actualmente considerado un factor de riesgo independiente para el surgimiento de la patología. Es un factor de riesgo potente, incluso, para cuadros de pancreatitis aguda de repetición, que a veces culminan en el aparecimiento de PC. En el caso del tabaquismo, el riesgo relativo es de 1,93 para fumadores actuales comparado con personas que nunca fumaron.

Otras causas de PC incluyen las etiologías autoinmunes (tanto la pancreatitis autoinmune tipo I – enfermedad relacionada a IgG4 – como la pancreatitis autoinmune tipo II son consideradas etiologías de pancreatitis crónica), las etiologías obstructivas (como en los casos de neoplasias, quistes, estenosis cicatriciales del conducto pancreático principal, disfunciones del esfínter de Oddi y páncreas divisum), las Pancreatitis Agudas de Repetición (PAR) y las etiologías genéticas.

Incluso después del estudio genético, alrededor del 10-15% de las PC aún permanecen como idiopáticas, sugiriendo que hay mucho desconocimiento en este campo.

Genética pancreática y riesgo de neoplasia

La genética de las patologías pancreáticas es extremadamente compleja, pudiendo varios genes estar involucrados en los fenotipos presentados. Muchas mutaciones pueden llevar a un cuadro de PAR, que culmine con fibrosis de la glándula, y otras mutaciones o polimorfismos que llevan directamente al aparecimiento de la PC.

Los principales genes involucrados en la patogénesis de la PC están listados a continuación:

• PRRS-1: gen del tripsinógeno catiónico – mutación de herencia autosómica dominante, responsable de la Pancreatitis Crónica Hereditaria.
• SPINK-1: gen que, en ausencia de mutaciones patogénicas, previene la activación del tripsinógeno.
• CFTR: gen que codifica los canales de cloro en la membrana de las células ductales – son las mutaciones en este gen las que pueden incurrir en los fenotipos de la Fibrosis Quística
• CTRC: gen que promueve la degradación del tripsinógeno y que mutado pierde este mecanismo de protección

Existen diversos otros genes elencados como coadyuvantes en los procesos patológicos del páncreas, y probablemente otros que aún no tenemos conocimiento. El hecho es que, en las pancreatitis asociadas a una o más mutaciones genéticas, el riesgo de Adenocarcinoma Ductal del Páncreas es superior al de otras pancreatitis y mucho superior al riesgo poblacional. Los pacientes con mutaciones del PRRS-1 y SPINK-1 tienen un riesgo acumulativo de 53% de neoplasia pancreática a los 75 años de edad, mientras que las PC alcohólicas tienen ese mismo riesgo calculado de 4%.

Sin embargo, se observó que este riesgo puede ser aún mayor en los pacientes fumadores. El cigarrillo es el principal factor de riesgo para neoplasia pancreática no asociada con PC, y cuando se suman los riesgos de los genes mutados con el tabaquismo.

Otras mutaciones (como la del CFTR y CTRC) no parecen contribuir a un aumento expresivo en la incidencia de cáncer de páncreas. Así como las otras causas de PC, como pancreatitis autoinmune o causas más raras, tampoco confieren un riesgo adicional expresivo de neoplasia.

Aunque haya una mayor incidencia de adenocarcinoma ductal de páncreas en la población con PC, no existen estudios que sugieran una estrategia eficiente de screening para todos los pacientes. Para los pacientes con mutaciones en el PRSS-1 (o con la sospecha de la mutación, en los casos de más de dos familiares afectados por PC) está recomendado por el grupo internacional el screening anual con examen de imagen (tomografía computarizada o resonancia magnética). La utilización de la ecoendoscopia no fue recomendada, pues puede ser falseada por inflamación, fibrosis o calcificaciones. Aún se necesitan más estudios para recomendaciones en relación a otras mutaciones y otras etiologías.

A pesar de los recientes avances, aún hay un vasto campo desconocido en cuanto a la etiología y factores de riesgo para PC, y se necesitan más estudios para que podamos desvelar todos los misterios acerca de este tema.

Referencias

1. Singh, VK et al. Diagnosis and Management of Chronic Pancreatitis A Review. JAMA. 2019;322(24):2422-2434.
2. Hart, PA et al. Chronic Pancreatitis: Managing a Difficult Disease. Am J Gastroenterol. 2020 January ; 115(1): 49–55.
3. Aune, D et al. Tobacco smoking and the risk of pancreatitis: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Pancreatology, 2019 Dec;19(8):1009-1022.
4. Gardner, TB et al. ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2020;115:322–339.
5. Le Cosquer, G et al. Pancreatic Cancer in Chronic Pancreatitis: Pathogenesis and Diagnostic Approach. Cancers 2023, 15, 761.
6. Greenhalf, G et al. International consensus guidelines on surveillance for pancreatic cancer in chronic pancreatitis. Recommendations from the working group for the international consensus guidelines for chronic pancreatitis in collaboration with the International Association of Pancreatology, the American Pancreatic Association, the Japan Pancreas Society, and European Pancreatic Club. Pancreatology 2020, 20, 910-918

Cómo citar este artículo

Marzinotto M, Gamarra ACQ. Pancreatitis Crónica – principales etiologías y riesgo asociado de Neoplasia Pancreática. Gastropedia 2024, vol 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/pancreatitis-cronica-principales-etiologias-y-riesgo-asociado-de-neoplasia-pancreatica/

“Doctor, ¿qué es esa metaplasia que apareció en mi endoscopia? ¡Leí en Google que se convierte en cáncer de estómago! ¿Qué hago ahora?” – esta es una preocupación que probablemente ya has escuchado en el consultorio médico. Pero entonces, ¿sabes qué responder y qué hacer?

¿Qué es?

La inflamación crónica en el estómago genera un proceso regenerativo que puede estimular la transformación de la mucosa gástrica en células más parecidas a las que revisten los intestinos, lo que llamamos metaplasia intestinal (MI).

La prevalencia de MI es variable según la población estudiada (se relaciona, por ejemplo, con la prevalencia de H. pylori), siendo estimada en un 4,8% en los Estados Unidos, pero en hasta un 25% en algunas poblaciones asiáticas. Además, estudios demuestran una mayor prevalencia en grupos de edad más avanzados. No hay síntomas específicos asociados con la metaplasia en sí.

Pero si esa transformación que lleva a la MI es consecuencia de una inflamación gástrica, ¿cuáles serían los factores que pueden predisponer o acelerar esa evolución?

1. Helicobacter pylori: Sin dudas, es el principal factor de riesgo para lesiones pre-cancerosas gástricas. El H. pylori aumenta la posibilidad de cáncer gástrico en 2 a 3 veces.
2. Gastritis autoinmune: Aumento del riesgo de tumores neuroendocrinos gástricos tipo I y de adenocarcinoma.
3. Tabaquismo
4. Reflujo biliar
5. Dieta: vegetales y frutas son generalmente factores protectores, mientras que dietas ricas en sal, procesados, ahumados y alimentos ricos en nitrosaminas aumentan el riesgo.

¿Cómo identificar?

En la endoscopia con luz blanca, la metaplasia intestinal se presenta superficialmente elevada o con áreas planas blanquecinas. También puede aparecer como placas del mismo color de la mucosa adyacente o hasta áreas ligeramente deprimidas y enrojecidas. Si están disponibles, equipos de alta definición y cromoscopia son superiores a endoscopios de alta definición con luz convencional, ya que pueden dirigir las biopsias a áreas más representativas y con mayor riesgo de malignidad (Figura 1).

De forma análoga a lo que tenemos para gastritis atrófica, también tenemos un sistema de clasificación para estadiamiento de la metaplasia, el Operative Link on Gastritis Assessment based on Intestinal Metaplasia (OLGIM). Para ello, son necesarias biopsias del antro (+ incisura) y del cuerpo gástrico (en la pequeña y en la gran curvatura de cada región), que deben ser identificadas en frascos separados (Figura 2). La endoscopia necesita ser de alta calidad para excluir etapas avanzadas de atrofia y metaplasia. En caso de lesiones sospechosas visibles, se deben realizar biopsias adicionales.

¿Cuál es el riesgo?

El adenocarcinoma gástrico tipo intestinal es el final de la famosa cascada de Pelayo Correa: inflamación –> atrofia –> metaplasia –> displasia –> carcinoma. Por lo tanto, tanto la gastritis atrófica como la metaplasia intestinal se consideran condiciones pre-cancerosas. Otra inferencia de esta cascada es que, si existe metaplasia intestinal gástrica, significa que también hay gastritis atrófica.

Uno de los mayores estudios de seguimiento poblacional identificó que la incidencia anual de cáncer gástrico en pacientes con MI era de 0,25%, con una incidencia acumulativa en 10 años de 2,4%. En Japón, donde la incidencia de cáncer gástrico es mayor, un estudio demostró una incidencia acumulativa mucho mayor: entre 5,3 y 9,8% en 5 años para MI.

Tener metaplasia intestinal gástrica no debe ser vista, por lo tanto, como una evolución obligatoria hacia el cáncer, sino como una oportunidad de vigilancia para, en caso de evolución hacia displasia o adenocarcinoma, poder realizar un diagnóstico y tratamiento tempranos.

¿Quiénes son los pacientes con metaplasia intestinal que presentan mayor riesgo de evolución hacia neoplasia?

• Extensión de la metaplasia intestinal: OLGIM III y IV. Se considera limitada si está restringida a una región del estómago y extensa si afecta a dos (antro y cuerpo).
• Historial familiar de cáncer gástrico: Aunque la mayoría de los cánceres gástricos son esporádicos, algún tipo de historial familiar ocurre en hasta un 10% de los casos. Tener un familiar de primer grado con cáncer gástrico aumenta el riesgo entre 2 y 10 veces. Se cree que este riesgo familiar no se debe solo a una susceptibilidad genética heredada, sino también a factores ambientales o de estilo de vida compartidos, así como al compartir la misma cepa citotóxica de H. pylori.
• Presencia de metaplasia intestinal incompleta: el riesgo de progresión a cáncer es hasta 11 veces mayor en comparación con la metaplasia intestinal completa. Histológicamente, la metaplasia intestinal completa se define por mucosa del tipo intestino delgado con células absorbentes maduras, células caliciformes y borde en cepillo. La metaplasia intestinal incompleta es similar al epitelio del colon con células columnares “intermedias” en varios estados de diferenciación.
• Gastritis atrófica autoinmune.
• Infección persistente por H. pylori, ya que no fue posible la erradicación a pesar de los intentos terapéuticos.

¿Cómo hacer seguimiento?

No existe un tratamiento específico para la metaplasia intestinal hasta el momento. Una vez diagnosticada, el enfoque es controlar los factores agresores (principalmente tratamiento de H. pylori, pero también cesar el tabaquismo y mejorar la dieta) y realizar vigilancia endoscópica en casos seleccionados que presenten mayor riesgo de evolución hacia el cáncer.

Uno de los principales flujogramas para guiar ese seguimiento es el Consenso MAPS II (Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach), que fue publicado en 2019 por la ESGE (Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal) y está resumido en la Figura 3.

Referencias

1. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Marcos-Pinto R, Areia M, Leja M, Esposito G, et al. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Port. Endoscopy 2019;51:365–88. doi:10.1055/a-0859-1883.
2. Jencks DS, Adam JD, Borum ML, Koh JM, Stephen S, Doman DB. Overview of Current Concepts in Gastric Intestinal Metaplasia and Gastric Cancer. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2018;14:92–101. doi:10.1111/j.1365-2559.1987.tb01893.x.
3. Sugano K, Moss SF, Kuipers EJ. Gastric Intestinal Metaplasia: Real Culprit or Innocent Bystander as a Precancerous Condition for Gastric Cancer? Gastroenterology 2023;165:1352-1366.e1. doi:10.1053/j.gastro.2023.08.028.
4. Gupta S, Li D, El Serag HB, Davitkov P, Altayar O, Sultan S, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on Management of Gastric Intestinal Metaplasia. Gastroenterology 2020;158:693–702. doi:10.1053/j.gastro.2019.12.003.
5. White JR, Banks M. Identifying the pre-malignant stomach: From guidelines to practice. Transl Gastroenterol Hepatol 2022;7:1–13. doi:10.21037/tgh.2020.03.03.

Cómo citar este artículo

Lages RB, Gamarra ACQ. Metaplasia intestinal gástrica: ¿cuál es el riesgo y qué hacer? Gastropedia 2024, vol. 1. Disponible en: gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/metaplasia-intestinal-gastrica-qual-o-risco-e-o-que-fazer/

Desde 2018, el consenso de Lyon se ha convertido en la principal referencia para la definición de criterios para el diagnóstico seguro de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Sin embargo, la ciencia está en constante evolución y, por lo tanto, acaba de publicarse la versión 2.0 de este consenso, actualizando las recomendaciones de acuerdo con los resultados de los estudios de los últimos cinco años. Si desea acceder a esta nueva versión en su totalidad, haga clic aquí. Gastropedia, sin embargo, trae aquí los highlights para facilitar su vida.

¿Cuál es la relevancia?

La presencia de síntomas típicos de ERGE, a veces, es suficiente para la prescripción de terapia medicamentosa con antisecretores (ej: inhibidores de la bomba de protones, bloqueadores ácidos competitivos de potasio). Sin embargo, se recomienda un diagnóstico indiscutible de ERGE para investigar síntomas atípicos, evaluar adecuadamente a los pacientes con síntomas refractarios, justificar el uso prolongado de medicamentos o indicar terapia invasiva.

¿Cuáles son los principales cambios?

• Esofagitis erosiva Los Angeles grado B pasa a ser evidencia concluyente para el diagnóstico de ERGE, siguiendo la tendencia de las publicaciones de las guías de 2022 de la AGA (American Gastroenterological Association) y de la ACG (American College of Gastroenterology) 
• Definición de métricas para usar en la pHmetría prolongada sin cables;
• Definición de parámetros para el diagnóstico de ERGE refractaria en exámenes realizados en uso de tratamiento antisecretor;
• Refuerza que los pacientes con síntomas atípicos aislados tienen una menor probabilidad de asociación con ERGE y que, por lo tanto, deben preferentemente ser investigados con endoscopia y monitorización prolongada de reflujo en detrimento de la terapia empírica (puedes leer más sobre el tema haciendo clic aquí);

¿Cuándo tengo un diagnóstico seguro de ERGE?

• Criterios en endoscopia digestiva alta (para maximizar el rendimiento diagnóstico, realizar de 2 a 4 semanas después de suspender la terapia antisecretora):

  • Esofagitis erosiva grados B, C o D;
  • Esófago de Barrett confirmado en biopsia;
  • Estenosis esofágica péptica.

• Criterios en exámenes de monitorización prolongada de reflujo

  • Tiempo de exposición ácida total (AET) > 6%
  • > 80 episodios de reflujo
  • Media nocturna basal de la impedancia (MNBI) < 1500 Ω

• Cuando hay evidencias límite o inconclusas en los exámenes de endoscopia y de monitorización prolongada de reflujo apoyadas por evidencias adyuvantes.

¿Debo suspender o no el IBP para realizar la pHmetría?

La mayoría de las veces, el examen de monitorización prolongada del reflujo debe realizarse después de la suspensión de la terapia antisecretora durante al menos 7 días. Sin embargo, suspender o no el IBP dependerá de los exámenes previos y del objetivo del examen, como se describe a continuación:

• Examen SIN terapia antisecretora durante al menos 7 días: Utilizar cuando todavía quiero confirmar ERGE (en el caso, por ejemplo, de investigación en paciente con endoscopia sin esofagitis erosiva o con Los Angeles A);
• Examen EN terapia antisecretora: Utilizar cuando ya tengo la certeza de que tiene ERGE, pero quiero investigar por qué los síntomas persisten. En este caso, el uso de impedancio-pHmetría puede ser superior, ya que permite la identificación de reflujo no ácido o débilmente ácido.

A continuación, presentamos un resumen de los hallazgos que establecen evidencia concluyente para ERGE según el Consenso de Lyon 2.0.

Referencias

1. Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, et al. Actualizaciones para el diagnóstico moderno de ERGE: Consenso de Lyon 2.0. Gut. Epub ahead of print 21 Sep 2023. doi: 10.1136/gutjnl-2023-330616

Como citar este artículo

Lages RB; Gamarra ACQ. Actualizaciones en el diagnóstico de ERGE: Consenso de Lyon 2.0 (2023) Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/actualizaciones-en-el-diagnostico-de-erge-consenso-de-lyon-2-0-2023/

A veces nos encontramos con pacientes que, incluso sin una razón aparente, presentan un aumento de las enzimas pancreáticas (lipasa o amilasa) en la sangre. ¿Cuándo valorar este hallazgo? ¿Está indicada la dosificación de las enzimas fuera del contexto de dolor abdominal?

Llamamos hiperenzinemia pancreática al aumento de las enzimas en la sangre. Hay varias posibles causas para este aumento, que generalmente involucran un desequilibrio entre la liberación de enzimas en el torrente sanguíneo y su eliminación, que puede presentarse disminuida.

La primera cuestión a recordar es que la amilasa es una enzima producida por varios tejidos, siendo las glándulas salivales y el páncreas los más destacados. La lipasa es mucho más específica del páncreas, aunque algunos sitios también pueden producir lipasa, como el estómago, duodeno, colon e hígado.

Estas enzimas son parcialmente eliminadas por los riñones y por el sistema retículo-endotelial (especialmente por el hígado). De esta manera, las enzimas son retiradas de la sangre en situaciones fisiológicas.

Causas de Hiperenzinemia Pancreática

Sin duda, la principal causa de elevación de las enzimas pancreáticas es la pancreatitis aguda (PA). Este es uno de los criterios para el diagnóstico de la PA definidos por el Consenso de Atlanta Modificado en 2012, según la tabla 1.

Tabla 1.- Criterios diagnósticos para Pancreatitis Aguda

Por lo tanto, tiene sentido la dosificación de las enzimas en el contexto de dolor epigástrico (que puede irradiar a los hipocóndrios y la espalda), acompañado de náuseas y vómitos. En este caso, un aumento superior a 3 veces el límite superior de la normalidad concluiría el diagnóstico de PA, sin necesidad de una prueba de imagen.

La dosificación de las enzimas fuera del contexto del dolor aún puede representar algún problema pancreático. Cualquier proceso patológico en la glándula puede manifestarse con un aumento de las enzimas. Algunos ejemplos son:

• Neoplasias pancreáticas
• Neoplasias periampulares
• Dilataciones ductales, como las encontradas en los IPMNs (neoplasia intraductal mucinosa)
• Pancreatitis crónica
• Disfunción del esfínter de Oddi
• Anomalías anatómicas, como Santorinocele o Pancreas divisum
• Coledococele
• Manipulación de la papila, como en las CPREs

Sabiendo esto, es necesaria una buena imagen pancreática para excluir estas etiologías, especialmente las neoplasias.

Existen causas extra-pancreáticas de aumento de la liberación de enzimas, tales como: infecciones por virus pancreatotrópicos (Hepatitis B, Hepatitis C, VIH), quistes ováricos rotos, embarazo ectópico y trastornos alimentarios. Los cuadros vasculares pueden llevar a la isquemia de las células acinares y a la elevación de las enzimas en la sangre (incluso sin pancreatitis aguda). Incluso en estas situaciones, siempre es necesaria la visualización de la glándula pancreática.

Como ya se mencionó, la eliminación de las enzimas se realiza parcialmente por los riñones, el hígado y el bazo. Por lo tanto, cualquier perjuicio en la función de estos órganos puede resultar en hiperenzinemia, como en los casos de enfermedad renal crónica, insuficiencia hepática y pacientes esplenectomizados.

Los pacientes sometidos a cirugía pancreática, e incluso otras cirugías (como pulmonar y cardíaca) también pueden tener un aumento temporal de las enzimas.

Medicamentos

Así como algunos medicamentos pueden causar pancreatitis aguda, también existen medicamentos que llevan a la hiperenzinemia sin la presencia de los criterios de PA. Entre las principales asociaciones están: azatioprina, didanosina, ciclosporina, paracetamol, efedrina, pentamidina, entre otros. Más recientemente, los agonistas del receptor de GLP-1 (medicamentos utilizados para el tratamiento de la diabetes y la obesidad) se han relacionado con un aumento sérico de las enzimas pancreáticas.

A diferencia de lo que ocurre con los casos de pancreatitis aguda, los medicamentos que causan hiperenzinemia (sin PA) no requieren la suspensión del uso.

Macroamilasemia

Una condición reconocida desde hace algún tiempo es la macroamilasemia. En estos casos, la amilasa producida por el individuo se une a otras proteínas séricas o sufre un proceso de polimerización que hace que la molécula de amilasa sea más grande (que normalmente tiene alrededor de 50 kDa), por lo que se llama macroamilasa (que puede variar de tamaño entre 150 kDa hasta 2.000 kDa).

En estos casos, la macromolécula no se filtra correctamente por los túbulos renales, y permanece circulando en el torrente sanguíneo, causando un aumento sérico en los niveles de amilasa.

El diagnóstico de macroamilasemia se hace con el cálculo del aclaramiento de amilasa en la orina, o con la dosificación de la macroamilasa en el torrente sanguíneo. Esta condición no es patológica y no causa ningún perjuicio para el individuo, aunque se asocia con algunas patologías, como la Enfermedad Celíaca, por ejemplo.

En estos casos, la dosificación de lipasa es normal. Se describe la macrolipasemia, aunque es mucho más rara que la macroamilasemia.

¿Cómo investigar?

Aquí presentamos un algoritmo de cómo investigar los casos de hiperenzinemia pancreática.

Por último, si el paciente tiene una alteración de las enzimas pancreáticas, con una prueba de imagen normal, y sin exposición relevante al alcohol y medicamentos, y excluida la hipótesis de macroamilasemia, y si estas alteraciones se mantienen durante un período mayor a 2 años, se puede establecer el diagnóstico de Hiperenzinemia Pancreática Benigna o Síndrome de Gullo.

Mensajes para Casa:

• La Hiperenzinemia Pancreática puede estar relacionada con patologías pancreáticas (pancreatitis aguda, pancreatitis crónica o neoplasias pancreáticas) y también con problemas extra-pancreáticos (disfunción renal, insuficiencia hepática, entre otros).
• Frente a la alteración de las enzimas pancreáticas, siempre debemos tener una buena imagen de la glándula.
• Es necesario descartar la macroamilasemia en los casos de aumento aislado de amilasa.
• En la anamnesis, siempre evaluar el uso de medicamentos, que pueden causar el aumento de las enzimas – en ausencia de pancreatitis aguda, no es necesario suspender los medicamentos.
• Frente al diagnóstico de Hiperenzinemia Pancreática Benigna – o Síndrome de Gullo – tranquilizar al paciente, ya que esta condición no predispone a alteraciones pancreáticas futuras.

Referencias:

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Cómo citar este artículo

Marzinotto M, Gamarra ACQ. Aumento de enzimas pancreáticas en la sangre – ¿cómo investigar o conducir? Gastropedia 2024, vol 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/aumento-de-enzimas-pancreaticas-en-la-sangre-como-investigar-o-conducir/

Cuando pensamos en Insuficiencia Pancreática Exocrina – IPE (disminución en la actividad de las enzimas pancreáticas en la luz intestinal, por debajo de los valores para una digestión normal) automáticamente relacionamos con problemas primarios del páncreas, como pancreatitis crónica o neoplasia pancreática. Y eso es correcto, estas patologías son causa de IPE. Sin embargo, tenemos varias otras causas que deben ser recordadas por el gastroenterólogo.

Para entender correctamente, vamos recurrir a la fisiología pancreática. La producción de enzimas digestivas por el páncreas no depende solo de la morfología de la glándula. Inicialmente, el páncreas es estimulado por vías neurales derivadas del nervio vago, y posteriormente tiene su principal vía de estimulación a través del paso del quimo por el duodeno. En esta fase, la liberación de secretina y colecistoquinina (CCK) es responsable de aproximadamente el 70% de toda la producción de jugo pancreático de esa comida. Por lo tanto, es correcto afirmar que cualquier falla en este circuito puede ser la causa de IPE.

Hoy clasificamos las etiologías de la IPE como de causas pancreáticas y extra-pancreáticas:

Entre las causas pancreáticas, tenemos:

• Pancreatitis crónica
• Neoplasias pancreáticas
• Fibrosis quística
• Resecciones pancreáticas
• Hemocromatosis
• Pancreatitis aguda grave, cursando con necrosis extensa del parénquima glandular

Y entre las causas extra-pancreáticas, podemos listar:

• Enfermedad Celíaca
• Enfermedad de Crohn de afección de intestino delgado alto
• Diabetes tipo I y II
• Envejecimiento pancreático
• Cirugías gastroduodenales

Las causas pancreáticas son más conocidas, y son causadas por enfermedades que llevan a fibrosis progresiva del páncreas, como la pancreatitis crónica; a la atrofia pancreática sumada a la obstrucción del conducto pancreático principal (como las neoplasias, especialmente de la región cefálica) y a la pérdida de parénquima pancreático, secundaria a pancreatitis aguda o resecciones pancreáticas. Además de ellas, la fibrosis quística es la principal enfermedad de causa genética y causa la liposustitución del parénquima pancreático, además de alteración en el transporte del jugo pancreático a través de los conductos.

Las causas no pancreáticas más bien establecidas son: la enfermedad celíaca (debido a la atrofia duodenal y la pérdida de la estimulación por las hormonas duodenales – secretina y CCK), la diabetes mellitus y las cirugías derivativas.

En los estudios más recientes, la diabetes ha sido señalada como causa de IPE, tanto la DM-1 como la DM-2. Las razones para esto son diversas e involucran:

• Atrofia del parénquima exocrino debido a la falta de insulina: la hormona producida por las células endocrinas pancreáticas ejerce una acción trófica paracrina en las células acinares. La disminución de la insulina causa disminución en el trofismo del parénquima exocrino.
• La diabetes puede llevar a neuropatía autonómica, perjudicando las vías vagales y la estimulación de la acetilcolina sobre las células pancreáticas.
• La microangiopatía que lleva a un curso de isquemia crónica en la glándula, disminuyendo la producción enzimática.
• La infiltración de adipocitos en el páncreas, además de linfocitos, aumenta la acción de fibroblastos y causa una mayor deposición de colágeno en el órgano.

La frecuencia de IPE en los diabéticos aún es incierta, y al parecer es mayor en los pacientes con DM-1 (30-56%) y menor en los pacientes con DM-2 (30-40%). A pesar de la heterogeneidad de los estudios, la prevalencia de IPE en los pacientes diabéticos no debe ser menospreciada.

En relación a los procedimientos quirúrgicos de abdomen superior, observamos una frecuencia cada vez mayor de IPE en gastrectomías, duodenopancreatectomías y cirugías derivativas, como el bypass gastrojejunal.

• En las gastrectomías parciales o totales tenemos estudios mostrando 30-73% de IPE después de 3 meses de la cirugía.
• Ya después de las duodenopancreatectomías ese porcentaje puede llegar al 100%, sin embargo, el promedio post-procedimiento indicado por neoplasia pancreática o periampular fue del 74%.
• Ese porcentaje es mayor que el encontrado en duodenopancreatectomías por enfermedades benignas (53%).
• Hay un trabajo que evidencia 16% de IPE post esofagectomía, aunque tiene un N pequeño.

Por último, la frecuencia de IPE post bypass gastrojejunal se ha mostrado una preocupación en el seguimiento de estos pacientes. Especialmente después de algunos años de cirugía, un porcentaje de estos pacientes puede presentar IPE. En una cohorte retrospectiva, el 20,6% de los pacientes tenían esteatorrea, pero solo el 10,3% de ellos fueron diagnosticados con IPE post bypass con reconstrucción en Y de Roux. Sin embargo, a pesar de que la frecuencia no es alta, el tratamiento de los pacientes con IPE diagnosticada es crucial para una evolución nutricional satisfactoria.

Como pudimos observar, las causas de Insuficiencia Exocrina Pancreática van más allá de problemas estructurales en la glándula. Es imperativo que el gastroenterólogo recuerde la IPE en los contextos presentados arriba, y que no deje pasar la oportunidad del tratamiento correcto de estos pacientes.

Referencias

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Cómo citar este artículo

Marzinotto M, Gamarra ACQ. Insuficiencia Pancreática Exocrina: una mirada más allá de lo obvio. Gastropedia 2023, vol 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/insuficiencia-pancreatica-exocrina-una-mirada-mas-alla-de-lo-obvio/

La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad inflamatoria inmunomediada crónica del esófago, cuya prevalencia ha aumentado rápidamente, alcanzando actualmente 1 de cada 3.000 personas en los países occidentales. Si no se trata adecuadamente, la remodelación progresiva del tejido conduce a una progresión hacia la enfermedad fibroestenótica.

Los tratamientos actuales de primera línea (Figura 1) incluyen el uso off-label de inhibidores de la bomba de protones (IBP), corticoides tópicos reutilizados de formulaciones para el asma, dietas de eliminación y dilatación esofágica.

Aunque son modalidades eficaces para el tratamiento de la EEo, cada uno tiene una eficacia variable y limitaciones conocidas, tales como:

• IBP: Respuesta histológica estimada en 50.5% (intervalo de confianza del 95%: 42.2 a 58.7%). Los datos son limitados, pero muestran que los adultos persisten en remisión después de 1 año de seguimiento;
• Corticoides tópicos: Hasta ahora, requieren el uso off-label de preparaciones para el asma, tales como tragar propionato de fluticasona de un inhalador dosimetrado o crear una pasta viscosa con budesonida acuosa y un espesante, como sucralosa o miel.
  • La remisión clínico-histológica se observa en hasta el 68% de los pacientes. Se debe orientar a los pacientes para evitar las comidas durante 30 a 60 minutos después del uso del medicamento y sobre el riesgo de candidiasis esofágica en hasta el 10 a 20%.
  • Varias nuevas formulaciones de corticoides que mejoran la acción tópica en el esófago y minimizan la molestia de crear su propia pasta están actualmente bajo investigación. El comprimido bucodispersable de budesonida, por ejemplo, mostró resultados interesantes (remisión clínico-histológica del 57.6% en 6 semanas y 84.7% en 12 semanas) y fue aprobado para su uso en Europa.
    
• Dieta:
  • La dieta elemental consiste en la ingesta exclusiva de fórmulas con aminoácidos libres y tiene una respuesta histológica de hasta el 91%, pero es algo poco aplicable en la rutina.
  • Por su parte, la dieta de eliminación de 6 alimentos (6-food elimination diet) es la más clásica y consiste en retirar los desencadenantes más comunes (lácteos, trigo, huevos, soja, cacahuetes y nueces, pescados y mariscos) durante 6 semanas. A partir de entonces, se realiza una nueva endoscopia con reintroducción sistemática de cada uno de los grupos durante 6 semanas y una nueva endoscopia, en un intento de identificar el alimento asociado.
    • A pesar de ser compleja, los estudios demuestran remisión histológica en hasta el 70% de los pacientes, con remisión a largo plazo si se mantiene la restricción de forma adecuada.
  • En un intento de evitar tantas endoscopias y restricciones, existen variaciones de esta dieta: 4-food elimination diet (lácteos, trigo, huevos y soja) y 2-food elimination diet (lácteos y trigo), con una tasa de remisión clínico-histológica del 54 y 43%, respectivamente.

En el día a día, nos encontramos con algunos casos en los que hay mayor dificultad de tratamiento con estas terapias clásicas y, por lo tanto, los biológicos se han utilizado en el contexto de ensayos clínicos. En 2022, el dupilumab se convirtió en la primera (y actualmente única) terapia biológica aprobada para la EEo por la FDA (Food and Drug Administration) en los Estados Unidos. Varios otros agentes biológicos están siendo investigados activamente para este fin.

Haciendo clic aquí, puedes consultar la lista actualizada de ensayos clínicos en curso para la EEo.

Para entender los potenciales objetivos para el tratamiento de la terapia biológica, debemos recordar que la EEo se caracteriza por una respuesta inmunológica de tipo 2 (Th2), que involucra células T, eosinófilos, mastocitos y las citocinas interleucina-4, interleucina-5, interleucina-13 y linfopoyetina estromal tímica (TSLP).

Los principales biológicos actualmente en estudio para la EEo son:

• Dupilumab: anticuerpo monoclonal que tiene como objetivo la cadena de interleucina (IL)-4Rα, interfiriendo así en la unión de IL-4 e IL-13 con el receptor. Fue aprobado por la FDA como tratamiento para la EEo en mayo de 2022. Está aprobado por la ANVISA para el tratamiento de la dermatitis atópica moderada a grave, el asma eosinofílica grave y la rinosinusitis crónica con pólipos nasales (ACTUALIZACIÓN MAYO/2023: ANVISA aprobó en Abril/2023 el uso de dupilumab para el tratamiento de la esofagitis eosinofílica en pacientes a partir de 12 años de edad y con un peso corporal igual o superior a 40 kg – https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/dupixent-dupilumabe-nova-indicacao-4 ). Un estudio de fase 3 publicado recientemente en el New England Journal of Medicine incluyó pacientes refractarios a altas dosis de IBP e identificó que una dosis semanal subcutánea de dupilumab 300 mg resultó en una mejora clínica y una respuesta histológica del 60% en las semanas 24 y 52. Aunque muchos estudios han mostrado una mejora endoscópica e histológica, el dupilumab es el único cuyo estudio aleatorizado doble ciego ha mostrado una mejora significativa de los síntomas hasta el momento. Los efectos adversos más comunes fueron reacciones en el lugar de la inyección (hasta el 20%), nasofaringitis (hasta el 12%) y cefalea (hasta el 8%).
• Benralizumab: Bloqueo del receptor para IL-5. Estudio de fase 3 en curso.
• Reslizumab y Mepolizumab: Se unen a la IL-5, evitando la activación del receptor de IL-5. Los ensayos clínicos hasta ahora han demostrado una mejora de la eosinofilia esofágica, pero no ha habido beneficios clínicos significativos.
• Omalizumab: Anti-IgE, utilizado en asma alérgica y urticaria espontánea crónica. Los ensayos clínicos han demostrado poca respuesta clínica e histológica, lo que sugiere que la inflamación en la EEo no está mediada por IgE. No es prometedora.
• Cendakimab (RPC4046 o CC-93538): Bloqueo del receptor para IL-13. Estudio de fase 3 en curso.
• Lirentelimab (Antolimab o AK002): Anticuerpo contra la lectina 8 similar a la inmunoglobulina ligadora de ácido siálico (Siglec-8). Siglec-8 es un receptor de superficie encontrado en eosinófilos y mastocitos humanos. La unión de un anticuerpo a este receptor induce la apoptosis de los eosinófilos activados e inhibe la activación mastocitaria. Estudio de fase 2/3 en curso.
• Tezepelumab: Bloquea la TSLP. Fue aprobado en 2022 por la ANVISA para el tratamiento del asma grave. Estudio de fase 3 en curso

Los resultados decepcionantes en términos de respuesta clínica hasta el momento pueden ser consecuencia de la compleja fisiopatología de la EEo, que involucra múltiples vías de señalización. La perpetuación de la respuesta inflamatoria y la patogénesis de los síntomas está determinada por múltiples células inmunes y citocinas, de modo que incluso cuando una citocina y una vía son interrumpidas, pueden existir vías alternativas y mecanismos compensatorios para continuar propagando la inflamación.

Además, aunque varios estudios demuestran una reducción del número de eosinófilos en el tejido esofágico, la falta de efecto sobre los síntomas clínicos sugiere que los eosinófilos no son los únicos responsables de los síntomas de la EEo. Se cree que los cambios en la remodelación del tejido (como la estenosis y la dismotilidad) son los principales responsables de los síntomas graves. La duración del tratamiento en la mayoría de los ensayos de EoE es corta y puede no ser suficiente para revertir estos cambios crónicos.

Conclusión

Aún queda mucho por avanzar en la terapia biológica en la EEo. Siempre debemos cuestionar también si la EEo, una enfermedad localizada en el esófago, realmente se beneficiaría de medicamentos de acción sistémica. Además, es necesario que posicionemos adecuadamente estas nuevas terapias que están surgiendo y aparecerán algoritmos de tratamiento para definir no sólo lo que podemos usar, sino también cuándo es el mejor momento para usarlas.

Referencias

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Como citar este arquivo

Lages RB; Gamarra ACQ. Terapia biológica em esofagite eosinofílica: onde estamos? Gastropedia, 2023. Disponível en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/terapia-biologica-en-esofagitis-eosinofilica-donde-estamos/

Ya se sabe bastante que la serología es una importante herramienta en el diagnóstico de la Enfermedad Celíaca (EC), pero la mejor forma de utilizarla aún es una duda bastante recurrente en la rutina de consultório.

Es necesario evaluar bien a cada paciente antes de definir la mejor estrategia. En los pacientes con baja probabilidad de EC, por ejemplo, no se recomienda combinar varios autoanticuerpos. A pesar de que esta conducta aumenta la sensibilidad, disminuye la especificidad para el diagnóstico y, por esta razón, no es una buena opción en este grupo de pacientes.

Por otro lado, cuando estamos ante un paciente con alta probabilidad de la enfermedad, incluso si los autoanticuerpos son negativos, se debe continuar la investigación con la realización de biopsias duodenales.

Si aún no conoces la fisiopatología de la Enfermedad Celíaca, vale la pena revisar este post (haz clic aquí) antes de estudiar los autoanticuerpos relacionados.

Autoanticuerpos en la Enfermedad Celíaca

El anticuerpo antigliadina se ha utilizado durante décadas en el diagnóstico de la EC, pero su utilidad es bastante limitada actualmente debido a su bajo rendimiento en comparación con otras pruebas disponibles.

La antitransglutaminasa tisular IgA (anti-tTG IgA) es el autoanticuerpo de primera línea por ser el de mayor sensibilidad y estar ampliamente disponible. Cuanto mayor sea su título, mayor será la probabilidad de EC y mayor será la lesión duodenal. Títulos mayores que 5 veces el límite superior de la normalidad (LSN) tienen un alto valor predictivo positivo.

Debido a la posible asociación de la enfermedad celíaca con la deficiencia de IgA, la recolección de anti-tTG IgA debe realizarse preferentemente asociada a la dosificación de IgA total (especialmente en pacientes con alta probabilidad de la enfermedad). Otra opción es asociar la investigación de un autoanticuerpo de la clase IgG.

La antigliadina deaminada es un autoanticuerpo contra la gliadina que ha entrado en contacto con la enzima transglutaminasa tisular y ha sufrido el proceso de desaminación (liberación de su grupo amina). La asociación de la anti-tTG IgA a la antigliadina deaminada IgG ha mostrado el mejor rendimiento (sensibilidad y especificidad) para el diagnóstico de la EC, pero la investigación de este autoanticuerpo es más cara y poco disponible en nuestro medio actualmente. Por lo tanto, una buena opción es la asociación con la antitransglutaminasa IgG, por ejemplo.

El anticuerpo antiendomisio IgA es el anticuerpo con mejor especificidad (aproximadamente 100%) y por eso tiene un importante papel de confirmación diagnóstica (especialmente en pacientes con anti-tTG IgA con títulos menores que 2 veces el LSN).

Rendimiento de las pruebas serológicas

El rendimiento de las pruebas serológicas en la práctica clínica es peor que en muchos de los grandes ensayos clínicos, ya que generalmente estos estudios se realizan en población con alta prevalencia de EC. Además, también es importante recordar que el rendimiento depende de la mantenimiento de la dieta con gluten. Aproximadamente el 80% de los pacientes negativizan los autoanticuerpos en 6 a 12 meses y más del 90% en 5 años. Pacientes débilmente positivos pueden negativizar sus autoanticuerpos en pocas semanas de dieta. Es poco frecuente que estos autoanticuerpos no se normalicen a largo plazo con la dieta sin gluten. Si esto sucede, es necesario descartar que el consumo de gluten no esté ocurriendo de forma inconsciente.

En la última década, se están realizando muchos estudios con POCTs (point-of-care tests). Son pruebas rápidas que pueden ser utilizadas tanto en el sector de endoscopia como en el consultorio. Un metanálisis publicado en 2019, encontró sensibilidad y especificidad del 94 y 94,4% respectivamente, teniendo en cuenta la histología como gold standard. A pesar de estos resultados que muestran alta sensibilidad y especificidad, debido a la gran variedad de trabajos realizados y resultados divergentes, aún se sugiere más estudios antes de usarlos en la práctica clínica. Por ahora, el uso de los POCTs debe reservarse para lugares con acceso limitado a laboratorios.

También se están realizando estudios con investigación de autoanticuerpos en saliva para el rastreo en niños con sospecha de EC. A pesar de que los resultados son favorables, mostrando una opción no invasiva, barata y reproducible, las evidencias hasta el momento aún no son suficientes para recomendar su uso.

La detección de autoanticuerpos en las heces no parece ser útil en el rastreo de la enfermedad, con un estudio que muestra una sensibilidad de sólo el 10%.

Dado que los autoanticuerpos en la EC se producen en el propio intestino delgado, se están realizando trabajos con investigación de autoanticuerpos en el sobrenadante de la biopsia duodenal. Esta investigación parece ser particularmente importante en el diagnóstico de pacientes en fases iniciales de la enfermedad, cuando los autoanticuerpos séricos aún pueden estar negativos. Pero aún se necesitan más estudios para confirmar su papel en la práctica clínica.

Conclusión

Los autoanticuerpos son pruebas de extrema relevancia para el diagnóstico de la EC. Sin embargo, no hay un algoritmo único para la definición de qué autoanticuerpo solicitar. Además de conocer la sensibilidad y especificidad de cada uno de ellos, es necesario evaluar la probabilidad previa a la prueba de la enfermedad en cada paciente y la accesibilidad a las diferentes pruebas disponibles para definir la mejor estrategia.

Referencias

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Cómo citar este artículo

Vilela E, Gamarra ACQ. El papel de los autoanticuerpos en el diagnóstico de la enfermedad celíaca. Gastropedia 2024, Vol 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/el-papel-de-los-autoanticuerpos-en-el-diagnostico-de-la-enfermedad-celiaca/

La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune causada por una respuesta inmunológica anormal a los péptidos de gluten en el intestino delgado superior. Es importante entender su fisiopatología para saber interpretar las pruebas serológicas que ayudan en el diagnóstico de la enfermedad celíaca.

El gluten es una proteína que se encuentra en el trigo, la cebada y el centeno. En el intestino delgado, el gluten se digiere y se descompone en gliadina.

En la enfermedad celíaca, la gliadina logra atravesar la barrera epitelial en el intestino delgado y llegar a la lámina propia subyacente. La causa de la permeabilidad epitelial de la gliadina es incierta, pero puede deberse a un proceso patológico subyacente (por ejemplo, infección) o cambios en las uniones intercelulares (tight junctions).

Respuesta inmunológica en la mucosa

Cuando la gliadina entra en contacto con la lámina propia, es deaminada por la transglutaminasa tisular (tTG). La gliadina deaminada entonces reacciona con los receptores HLA-DQ2 o HLA-DQ8 en las células presentadoras de antígenos que estimulan la activación de células T y B, llevando a la liberación de citocinas, producción de anticuerpos e infiltración de linfocitos. Con el tiempo, la inflamación causa atrofia vilosa, hiperplasia de criptas en las células epiteliales y linfocitosis intraepitelial.

Factores Genéticos

La ocurrencia familiar de la enfermedad celíaca sugiere que existe una influencia genética en su patogénesis. La enfermedad celíaca no se desarrolla a menos que una persona tenga alelos que codifican para las proteínas HLA-DQ2 o HLA-DQ8, productos de dos de los genes HLA.

Sin embargo, muchas personas, la mayoría de las cuales no tienen enfermedad celíaca, llevan estos alelos; por lo tanto, su presencia es necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad.

Estudios en hermanos y gemelos idénticos sugieren que la contribución de los genes HLA al componente genético de la enfermedad celíaca es inferior al 50%. Varios genes no HLA que pueden influir en la susceptibilidad a la enfermedad han sido identificados, pero su influencia no ha sido confirmada.

Factores ambientales

Estudios epidemiológicos han sugerido que los factores ambientales tienen un papel importante en el desarrollo de la enfermedad celíaca. Estos incluyen un efecto protector de la lactancia materna y la introducción de gluten en relación con el destete. La administración inicial de gluten antes de los 4 meses de edad está asociada con un aumento del riesgo de desarrollo de la enfermedad, y la introducción de gluten después de los 7 meses está asociada con un riesgo menor. Sin embargo, la superponer la introducción de gluten con la lactancia materna puede ser un factor protector más importante en disminuir el riesgo de enfermedad celíaca.

La ocurrencia de ciertas infecciones gastrointestinales, como la infección por rotavirus, también aumenta el riesgo de enfermedad celíaca en la infancia.

Ahora entienda cómo la investigación de los autoanticuerpos puede ayudar en el diagnóstico de la enfermedad celíaca: El papel de los autoanticuerpos en el diagnóstico de la enfermedad celíaca

Referencias

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Cómo citar este artículo

Martins BC, Gamarra ACQ. Patogénesis de la Enfermedad Celíaca. Gastropedia, 2024, vol I. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/patogenesis-de-la-enfermedad-celiaca/

Aspectos Generales

La hepatitis medicamentosa (Drug-induced liver injury, DILI) es uno de los cuadros más desafiantes en Hepatología debido a la amplia disponibilidad de medicamentos, suplementos y hierbas con potencial de hepatotoxicidad heterogéneo, variando desde una leve elevación de enzimas hepáticas hasta hepatitis aguda pronunciada e insuficiencia hepática fulminante (IHF).

Tradicionalmente, DILI puede clasificarse como intrínseca (o directa) versus idiosincrásica. La primera es típicamente relacionada con la dosis y ocurre en la mayoría de los pacientes expuestos a un medicamento, ocurriendo dentro de un corto período de tiempo (horas a días). Ya DILI idiosincrásica usualmente no es dependiente de la dosis, ocurre en una menor proporción de individuos expuestos (impredecible) y presenta una latencia variable entre días a semanas.

Un prerrequisito común para DILI intrínseca e idiosincrásica es el metabolismo de drogas lipofílicas en el hígado, generando metabolitos reactivos que llevan a la unión covalente, estrés oxidativo mitocondrial y del retículo endoplasmático. Tales consecuencias pueden resultar (a) directamente en necrosis o apoptosis [intrínseca] o (b) en respuesta inmune adaptativa [idiosincrásica] en individuos genéticamente susceptibles. Las principales drogas relacionadas con DILI se encuentran en la Tabla 1.

Patrones de DILI

Existen 3 patrones de DILI evaluados por la elevación de enzimas hepáticas:

• Hepatocelular: si ALT aislada ≥ 5x límite superior de la normalidad (LSN) o Factor R ≥ 5
• Colestático: si FA aislada ≥  2x LSN o Factor R ≥  2
• Mixto: Factor R > 2 a < 5

Recomendación

DILI debe ser clasificada como hepatocelular, colestática o mixta de acuerdo con el patrón de elevación de enzimas hepáticas de la primera dosificación de laboratorio en relación al evento clínico. Grado B (EASL, 2019).

Tés, Hierbas y Fitoterápicos

La hepatotoxicidad por tés, hierbas, fitoterápicos y suplementos está relacionada a diferentes factores que coexisten: falta de adecuada identificación de la planta, selección de la parte errada de la planta medicinal, almacenamiento inadecuado modificando el producto nativo, adulteración durante el procesamiento y etiquetado incorrecto del producto.

Otro desafío es la falta de claridad en la real composición de preparaciones a base de plantas, en especial, de multicomponentes. Se resalta aún que un producto fitoterápico puede ser contaminado por compuestos tóxicos que llevan a la hepatotoxicidad, como contaminación por metales pesados, pesticidas, herbicidas o incluso microorganismos.

Se destacan algunos fitoterápicos que poseen nivel de evidencia de hepatotoxicidad:

• Plantas que contienen alcaloides pirrolizidínicos (especies Heliotropium, Senecia, Crotalaria, Symphytum y Gynura)
• Germander (“cola de caballo”)
• Kava-kava (Piper methysticum)
• Té verde (Camellia sinensis)
• Sena (Cassia angustifolia)
• Sacaca (Croton cajucara benth)
• Chaparral (Larrea tridentata)
• Poleo (Mentha pulegium)
• Cáscara sagrada (Rhamnus purshiana)
• Hierba de San Cristóbal (Cimicifuga racemosa)
• Noni (Morinda citrifolia), entre otras

Entre los suplementos alimentarios, se destacan:

• Contiene ácido úsnico (LipoKinetix, UCP-1, OxyElite)
• Hydroxycut
• Ácido linoleico
• Plethoryl (vitamina A y hormonas tiroideas)
• Esteroides anabolizantes androgénicos

Recomendación

Los suplementos alimentarios y fitoterápicos pueden ser considerados como potenciales agentes causantes de injúria hepática. Grado C (EASL, 2019).

Causalidad – Puntuaciones

Algunas puntuaciones pueden ser utilizadas en la evaluación de causalidad para DILI, de forma que los criterios de cronología (inicio y suspensión de la droga), curso de la reacción, factores de riesgo, exclusión de otras causas, manifestaciones extrahepáticas, reexposición, entre otros aspectos, son puntuados y clasificados en exclusión o diagnóstico posible, probable o definitivo para DILI:

• Council for International Organizations of Medical Sciences Scale/Roussel-Uclaf-Causality-Assessment-Method (CIOMS/RUCAM);
• Clinical Diagnostic Scale/Maria and Victorino Scale (CDS/M&V scale);
• Digestive Disease Week-Japan (DDW-J);
• DILIN Expert Opinion.

Se debe tener en mente, sin embargo, que las puntuaciones no sustituyen el juicio clínico, siendo, en realidad, una traducción, en puntuación cuantitativa, de la sospecha clínica de DILI.

Evaluación Laboratorial para Exclusión de Causas Alternativas

El diagnóstico de DILI se basa en la exclusión de causas alternativas de agresión hepática. El patrón de injúria hepática puede auxiliar en la investigación inicial para descartar las principales causas de hepatitis y colestasis (Figura 1).

Además, la edad y las comorbilidades, los hábitos individuales de los pacientes y las características regionales de enfermedades infecciosas que pueden afectar el hígado pueden guiar en la evaluación (Tabla 2) .

La exclusión de la enfermedad de Wilson con dosificación de ceruloplasmina debe ser realizada, en especial, en pacientes con menos de 40 años.

                                               Tabla 1. Diagrama de flujo de investigación de DILI

                                    Tabla 2. Enfermedades hepáticas y exámenes en la investigación diagnóstica 

Recomendación

La ecografía abdominal debe ser realizada en todos los pacientes con sospecha de DILI. Un examen de imagen adicional podrá ser indicado de acuerdo con el contexto clínico-laboratorial. Grado B (EASL, 2019).

Recomendación

La biopsia hepática puede ser considerada en pacientes seleccionados sospechosos para DILI, de forma que la histología hepática pueda proporcionar informaciones que fundamenten el diagnóstico de DILI o una alternativa (Grado D) o cuando los exámenes levanten la posibilidad de HAI (Grado C); EASL, 2019.

Conclusión

En resumen, el principal paso en el manejo de los casos de DILI es la suspensión de todas las drogas no esenciales, incluyendo formulaciones, suplementos, hierbas y tés. De esta forma, la mayoría de los pacientes cursará con recuperación espontánea clínica y/o laboratorial, sin la necesidad de medidas adicionales.

Pacientes con evidencia clínica o laboratorial de IHF, como encefalopatía hepática o coagulopatía, deben ser hospitalizados.

En general, la terapia medicamentosa queda reservada para situaciones específicas, como n-acetilcisteína en la intoxicación por paracetamol o DILI idiosincrásica con IHF o corticoides, si hay la posibilidad de hepatitis autoinmune o en la presencia de componentes de hipersensibilidad.

La reexposición a la droga (“rechallenge”) es el dato más definitivo para el diagnóstico de DILI (ALT>3xLSN), pero debe ser evaluada caso a caso, conforme la gravedad del episodio de DILI y necesidad de la terapia medicamentosa (ejemplo: agentes quimioterápicos o tuberculostáticos), bajo supervisión especializada y rigurosa.

Referencias

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5. Bessone F, García-Cortés M, Medina-Caliz I, Hernandez N, Parana R, Mendizabal M, Schinoni MI, Ridruejo E, Nunes V, Peralta M, Santos G, Anders M, Chiodi D, Tagle M, Montes P, Carrera E, Arrese M, Lizarzabal MI, Alvarez-Alvarez I, Caballano-Infantes E, Niu H, Pinazo J, Cabello MR, Lucena MI, Andrade RJ. Herbal and Dietary Supplements-Induced Liver Injury in Latin America: Experience From the LATINDILI Network. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Mar;20(3):e548-e563. doi: 10.1016/j.cgh.2021.01.011. Epub 2021 Jan 9. PMID: 33434654.

Cómo citar este artículo

Oti KST, Gamarra ACQ. Investigación de Drug-Induced Liver Injury (DILI): principales conceptos y línea de razonamiento. Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/investigacion-de-hepatitis-medicamentosa-drug-induced-liver-injury-dili-conceptos-principales-y-linea-de-razonamiento